帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折的療效與前景

鄒士東(綜述)，謝增如(審校)

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急救中心創(chuàng)傷科，烏魯木齊 830054)

髓內釘治療脛骨骨折已有半個多世紀的歷史，20世紀60年代，Kuntscher設計了第一個帶鎖髓內釘，擴大了髓內釘?shù)膽梅秶?，髓內釘為中軸內固定系統(tǒng)，改變了鋼板固定的偏心應力，達到了應力平衡。骨折兩端的鎖釘能夠防止旋轉、短縮和分離，患者術后無需外固定，能夠早期活動關節(jié)以減少關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，其意義是從設計及外科技術方面增加了髓內釘?shù)姆佬D及抗縮短能力[1]。應用髓內釘，尤其是閉合復位治療脛骨遠端骨折時，可減少軟組織暴露并可增加骨折的穩(wěn)定性[2]；骨折周圍的筋膜和肌肉可確保骨折骨周圍的血供，促進骨折周圍的血管再生及骨痂的形成，利于骨折愈合。

1 帶鎖髓內釘?shù)淖饔迷砑皯?/h2>

1.1帶鎖髓內釘?shù)淖饔迷?在治療骨折愈合過程中，內固定物的主要作用是將作用于骨折近端的力傳導至遠端[3]。帶鎖髓內釘為中軸彈性固定，與鋼板的偏心式固定不同，髓內釘?shù)膬裙潭閼φ趽跏焦潭?，可促進骨痂塑形[4]。髓內釘?shù)膬裙潭ㄊ菍ΨQ的中央型內夾板固定，可降低成角畸形及內固定失敗的發(fā)生率，理論上優(yōu)于外側固定。髓內釘對骨骼的生物力學干擾小，所以術后骨質疏松的發(fā)生率較低，但其抗扭轉強度低。Zoccali等[5]的研究表明，術后髓內釘?shù)目古まD強度只能達到正常股骨的一半，但髓內釘有一定的彈性，可輕度變形，骨內移動不明顯，能有效地防止旋轉、成角，使骨折獲得良好的對位、對線。髓內釘特別適用于粉碎性骨折且不要求解剖復位的患者，其對骨折愈合干擾小、穩(wěn)定性好、固定牢靠。內固定術后無需夾板、石膏及防旋轉肢具外固定，便于護理[6]。復位后骨折端有微動，能促進前列腺素的釋放，其能刺激DNA的合成、血管擴張、滲透性增加，具有較強的骨誘導作用，可刺激骨痂生長，使骨折周圍有較多骨痂形成。術后愈合過程中還可拆除一端鎖定螺釘，使髓內釘動力化以促進骨折愈合，減少了應力遮擋，預防骨質疏松，拆除內固定后不易再次骨折[7]。

1.2帶鎖髓內釘?shù)呐R床應用 帶鎖髓內釘適用于長管狀骨非關節(jié)面部位骨折的內固定，固定較確實。主要用于距上、下關節(jié)面5 cm以上的閉合性骨折，包括肱骨骨折、尺橈骨骨折、脛腓骨骨折、股骨骨折[8]。除考慮骨折部位、骨折類型外，髓內釘?shù)闹委熯€必須考慮患者的一般情況及損傷肢體的軟組織情況。對于正在生長的骨骼很少采用髓內釘。當股骨、尺橈骨骨折必須用髓內釘固定時，為了避免影響骨骼的生長，一般不宜采用擴髓腔的髓內釘，且應盡早取出[9]。

2 帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折的療效

脛骨遠端周圍軟組織少、血液供應差，骨折后固定比較困難。對于脛骨遠端關節(jié)外骨折，若移位不明顯則考慮保守治療，手法復位后石膏外固定[10]。若移位明顯則需手術干預，但大多采用微創(chuàng)的方法治療，主要有切開復位內固定術、微創(chuàng)鋼板固定術、有限內固定結合外固定術、帶鎖髓內釘固定術等[11]。成人脛骨遠端骨折由于血供較差，術后不易愈合，應用髓內釘技術可減少對骨折部位血供的損傷。骨折術后不需要外固定，當骨折處有骨痂形成時便可部分負重。近年來阻擋釘技術的應用使帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折達到了良好的復位效果。Briel等[12]的研究表明，術后3個月部分患者骨折處骨痂生長較慢，此時可拔除一端鎖定螺釘使其動力化，以提高骨折治愈率。

2.1帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折的適應證與禁忌證 帶鎖髓內釘主要用于治療成人脛骨遠端非關節(jié)內的骨折，在治療成人脛骨遠端骨折時未剝離外骨膜，不要求解剖復位，但一般能獲得良好復位[13]。當脛腓骨骨折短縮明顯時，可先行切開復位同側腓骨，待下肢長度恢復后選用較粗的髓內釘以增加其穩(wěn)定性[14]。帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折時也有其適應證，主要包括脛骨遠端粉碎性骨折；脛骨遠端多段骨折；脛骨中外1/3的橫形、斜形、蝶形、螺旋形骨折；脛骨遠端有假性關節(jié)形成；脛骨矯形、截骨術；脛骨遠端病理性骨折。帶鎖髓內釘在治療成人脛骨遠端骨折時禁用于嚴重開放性骨折、骨干感染性假關節(jié)形成、骨質疏松、金屬過敏、糖尿病等患者[15]。

2.2帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折的并發(fā)癥 近年來隨著帶鎖髓內釘在成人脛骨遠端骨折中使用的普遍，術中、術后的并發(fā)癥逐漸增多?，F(xiàn)就帶鎖髓內釘治療成人脛骨遠端骨折的并發(fā)癥總結如下，①延遲愈合或不愈合：成人脛骨位于皮下，軟組織覆蓋較少，骨折后軟組織和骨膜的血供較差，術中擴髓時也會損傷骨內膜影響血供，最終導致延遲愈合或不愈合[16]。②畸形愈合：帶鎖髓內釘閉合復位內固定可因過度活動或過早負重等原因，導致釘棒彎曲，造成脛骨干畸形愈合。③髓內釘和螺釘斷裂：據(jù)Attal等[17]統(tǒng)計，不擴髓及直徑較小的脛骨髓內釘術后易發(fā)生疲勞性斷裂。釘棒斷裂主要與不穩(wěn)定性骨折、過早負重、同側腓骨骨折以及髓內釘?shù)膭恿嘘P。④術后感染：帶鎖髓內釘?shù)男g后感染發(fā)生率較高，部分學者認為擴髓型髓內釘破壞了骨內膜及骨髓容易導致感染，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)擴髓與非擴髓術后感染的發(fā)生率相差不大，影響感染的主要因素是創(chuàng)口和切口的大小[18]。⑤其他并發(fā)癥：主要包括骨髓炎、骨折塊壞死、骨皮質壞死、脂肪栓塞等，這類并發(fā)癥往往比較少見，但后果卻較為嚴重[19]。

3 帶鎖髓內釘在成人脛骨遠端骨折中的應用前景

3.1擴髓與否的選擇 帶鎖髓內釘分為非擴髓型與擴髓型兩種，擴髓與非擴髓指的是插釘技術而不是釘子本身[20]。非擴髓髓內釘直徑較小，一般在8～9 mm，可在不擴髓的情況下直接插入髓內釘。不擴髓可避免髓腔壓力增高導致的肺栓塞，簡化手術步驟，縮短手術時間，并可減輕對骨內膜血供的損傷，減少出血量。但由于釘棒的直徑較小，與骨皮質接觸面積少，穩(wěn)定性較差，術后釘棒易發(fā)生彎曲[21]。擴髓型髓內釘?shù)闹睆綖?0～12 mm，插釘前需先用擴髓器擴髓。由于脛骨干峽部較短，擴髓可增加髓內釘?shù)闹睆胶团c髓腔的接觸面積，通過增大磨擦力以提高固定的穩(wěn)定性[22]。由于擴髓后可置入更大強度的髓內釘，增加了抗彎強度，患者術后可早期進行功能鍛煉。擴髓時在骨折處留下的骨碎屑具有良好的成骨作用，可以促進骨折愈合。擴大髓腔必然會造成骨內膜血供的損傷，血液供應的受損和髓內釘本身的存在增加了感染的概率，并不可避免地影響骨痂的形成，另外骨皮質厚度變薄也降低了脛骨的抗彎和抗扭轉強度。

是否進行擴髓至今尚未達成共識，兩者在骨折愈合時間、愈合質量、手術感染等方面無顯著差異，但從手術時間、操作復雜程度、出血量等角度來看，不擴髓更具優(yōu)勢。臨床專家認為，擴髓適用于脛骨遠端閉合性骨折，非擴髓適用于感染率較高的脛骨遠端開放性骨折[23]。

3.2閉合復位穿釘與開放復位穿釘?shù)倪x擇 微創(chuàng)的接骨技術、滿意的骨折復位、牢固的生物學固定是治療長管狀骨的發(fā)展趨勢。應用帶鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折時應充分利用其優(yōu)點，閉合或開放要視骨折具體情況而定，不能一概而論。以有限的創(chuàng)傷獲得滿意的復位，才是微創(chuàng)的標準。閉合復位穿釘是一種較常見的手術方法，既保留了對骨折愈合有用的骨折血腫，又不破壞已受損的骨外膜血運及周圍軟組織，從而促進骨痂形成、提高骨折愈合率并加快骨折愈合速度。擴髓時骨內膜會受到一定程度的損傷，機體通過代償可很快恢復。綜上所述閉合復位穿釘具有切口小、失血少、損傷小、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點。通過臨床實踐，專家學者認為閉合復位穿釘是治療脛骨遠端骨折的首選方法[24]。但當遇到以下情況時，可以考慮切開復位開放穿釘子：①骨折斷端有大量軟組織嵌入；②骨折導致重要血管、神經(jīng)損傷，需手術探查；③陳舊性骨折，畸形愈合；④病理性骨折或同時需要進行腫瘤切除及病理學檢查；⑤鋼板內固定失敗，需取出鋼板[25]。

3.3靜力型固定與動力型固定的選擇 帶鎖髓內釘近側和遠側的鎖釘具有加強帶鎖髓內釘?shù)淖饔茫劰菎{部近側骨折只需要做近端交鎖，峽部遠側骨折需要在遠端用螺釘交鎖。所以，有短縮或有旋轉移位傾向的不穩(wěn)定骨折在遠端和近端都要做交鎖，以保持長度和防止短縮及旋轉[26]。

靜力型固定是指術中將骨折近端和遠端均用螺釘鎖住，防止肢體短縮或延長，并限制骨折段的旋轉及重疊移位。靜力型固定也非絕對靜止，鎖釘與髓內釘、髓內釘與骨內膜之間均有微動，骨折端可產(chǎn)生一定的微動。靜力型固定主要用于脛骨遠端不穩(wěn)定型骨折，如粉碎性骨折、蝶形骨折、骨折伴骨缺損、骨延長術及骨縮短術。動力型固定是指用螺釘鎖住脛骨骨折的一端，以控制旋轉移位，術后可扶拐行走。動力型固定可用于脛骨遠端骨折及此處骨折的不愈合及延遲愈合，術中可根據(jù)脛骨骨折的位置決定自鎖螺釘?shù)奈恢肹27]。

4 展 望

近年來，隨著生物力學在骨科領域的廣泛應用和深入研究，脛骨遠端骨折的治療更趨向于間接復位和微創(chuàng)內固定，帶鎖髓內釘技術逐漸成為治療脛骨遠端骨折的主流技術[28]。帶鎖髓內釘為中心性內固定系統(tǒng)，不同于鋼板的偏心性固定，具有獨特的牢固性和穩(wěn)定性，但也有失敗的風險[29]。由于金屬的抗張應力遠大于抗壓應力，且金屬都有一定的疲勞系數(shù)，患者和大夫都要認識到并不是所有的患者術后都可以早期負重[30]。帶鎖髓內釘操作簡單，損傷小，術后并發(fā)癥少，骨折愈合率高，并能有效控制骨折旋轉、成角和短縮畸形，是治療脛骨遠端骨折較理想的內固定方法。脛骨遠端骨折是一種復雜骨折，只有根據(jù)每個患者的特點和醫(yī)院條件正確選擇手術方法和內固定材料，同時術中仔細操作，才能獲得良好的治療。

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