公共衛(wèi)生：共同的責(zé)任
——公共衛(wèi)生倫理與科研誠信國際研討會綜述

張海洪

(1 北京大學(xué)受試者保護(hù)體系辦公室，北京 100191，zhanghh@bjmu.edu.cn，2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部科學(xué)研究處，北京 100191)

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·會議綜述·

公共衛(wèi)生：共同的責(zé)任
——公共衛(wèi)生倫理與科研誠信國際研討會綜述

張海洪1,2

(1 北京大學(xué)受試者保護(hù)體系辦公室，北京 100191，zhanghh@bjmu.edu.cn，2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部科學(xué)研究處，北京 100191)

Public Health: Shared Responsibility

-Summary of International Conference on Public Health and Research Integrity

ZHANGHaihong1,2

(1OfficeofPekingUniversityHumanResarchProtectionProgram,Beijing100191,China,E-mail:zhanghh@bjmu.edu.cn; 2ScientificResearchDepartment,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China)

2016年8月25-26日，由北京大學(xué)資助，北京大學(xué)受試者保護(hù)體系主辦的“公共衛(wèi)生倫理與科研誠信國際研討會暨世界生命倫理學(xué)會公共衛(wèi)生倫理學(xué)組(International Association of Bioethics Network of Public Health Ethics)學(xué)術(shù)會議”在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部召開。來自世界衛(wèi)生組織(WHO)全球衛(wèi)生倫理高級顧問安卓斯·賴斯(Andreas Reis)教授，澳大利亞悉尼大學(xué)價(jià)值、倫理與衛(wèi)生法學(xué)中心的安格斯·道森(Angus Dawson)教授，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王培玉教授，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院張大慶、叢亞麗教授，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部科學(xué)研究處沈如群處長，中國疾病預(yù)防控制中心梁曉峰教授，上海市疾病預(yù)防控制中心吳凡主任等國內(nèi)公共衛(wèi)生、科研倫理、生命倫理等相關(guān)專業(yè)100余位專家同行參加了此次會議。會議分別就公共衛(wèi)生倫理框架、公共衛(wèi)生倫理核心概念、全球公共衛(wèi)生倫理的解讀及其對中國的意義進(jìn)行了專題研討，并就中國公共衛(wèi)生倫理核心問題展開圓桌討論，此外，會議還從北京大學(xué)視角分享了北京大學(xué)受試者保護(hù)體系在機(jī)構(gòu)層面的公共衛(wèi)生研究倫理審查建設(shè)戰(zhàn)略。

道森以及賴斯教授在“公共衛(wèi)生倫理框架”的主旨發(fā)言中，分別從理論和實(shí)踐視角對公共衛(wèi)生倫理進(jìn)行解讀。道森教授指出，生命倫理學(xué)正在全球范圍內(nèi)得到越來越多的關(guān)注，這些關(guān)注已經(jīng)由較為經(jīng)典的醫(yī)學(xué)倫理、臨床倫理迅速擴(kuò)展到科研倫理、公共衛(wèi)生倫理、環(huán)境倫理、全球倫理等領(lǐng)域。公共衛(wèi)生與公眾健康和預(yù)防醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，但在過去的十到十五年間，對于公共衛(wèi)生倫理的研究卻一直有所爭議。在發(fā)言中，道森教授就公共衛(wèi)生倫理的最小主義(minimal)觀點(diǎn)與實(shí)質(zhì)性(substantive)觀點(diǎn)進(jìn)行了比較論證。他指出，最小主義的觀點(diǎn)認(rèn)為公共衛(wèi)生倫理可以采取與醫(yī)學(xué)倫理相同的路徑，對既往一些被忽視的問題進(jìn)行研究。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理經(jīng)常訴諸有利、不傷害、公正、尊重四大倫理原則，主張個(gè)人的自主性和/或自由作為其核心價(jià)值，因此，往往強(qiáng)調(diào)尊重個(gè)體的選擇以及建立在個(gè)體同意基礎(chǔ)之上的底線義務(wù)。基于這種觀點(diǎn)，對不合作的結(jié)核患者實(shí)施隔離是可以得到辯護(hù)的，因?yàn)槠渥杂蓛H能建立在不傷害他人的前提之下；自殺行為，尤其是有行為能力的個(gè)體的自殺更多的與個(gè)人自主性和選擇相關(guān)；肥胖也主要是個(gè)人選擇和個(gè)體責(zé)任的問題。近年來，在公共衛(wèi)生倫理領(lǐng)域最具代表性的此類觀點(diǎn)主要是：①奧普舍(Upshur)等提出的核心原則，他們強(qiáng)調(diào)，傷害原則、最低限度的限制或強(qiáng)迫、互惠原則、透明原則等應(yīng)當(dāng)作為公共衛(wèi)生倫理的核心原則；②邱卓思(Childress)等提出的“目的與手段”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)對于目的而言，需要考察的主要是可能產(chǎn)生的獲益，可能避免、預(yù)防或減少的傷害以及盡可能的效用最大化；對采取干預(yù)手段可以辯護(hù)的五種情形包括有效性、合宜性、必要性、最小侵害以及公共理由；③英國納菲爾德委員會提出的管理服務(wù)(stewardship)理論，該理論訴諸“管家(steward)”的隱喻，對自由主義觀點(diǎn)進(jìn)行了修正，強(qiáng)調(diào)政府既應(yīng)避免家長主義，又需要承擔(dān)必要的角色和責(zé)任。與之相反，實(shí)質(zhì)性的觀點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生倫理需立足于公共衛(wèi)生，理解并致力于實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生的目的——通過集體干預(yù)促進(jìn)和保護(hù)群體健康。公共衛(wèi)生倫理應(yīng)當(dāng)與公共衛(wèi)生實(shí)踐密切聯(lián)系，兼容多元化的路徑以致力于疾病預(yù)防與健康促進(jìn)。由此，公共衛(wèi)生倫理的核心價(jià)值主要體現(xiàn)為公正(equity)、團(tuán)結(jié)(solidarity)、信任、互惠以及公共善(common good)?；谶@種觀點(diǎn)，對于結(jié)核問題的處理，需要考慮不公平的社會因素，弱勢群體保護(hù)，可能的預(yù)防措施以及社群珍視的(團(tuán)結(jié))價(jià)值等等；對于自殺問題，也會更多地考慮社會不公正和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以及預(yù)防控制這些因素的責(zé)任等等。道森教授強(qiáng)調(diào)，公共衛(wèi)生倫理的研究需要特別關(guān)注倫理慎思的重要性，通過具體案例的分析，識別相關(guān)價(jià)值并思考不同價(jià)值之間的關(guān)聯(lián)尤為重要。同時(shí)，安卓斯·賴斯(Andreas Reis)教授從實(shí)踐視角對公共衛(wèi)生倫理進(jìn)行了闡釋。他指出，公共衛(wèi)生倫理的核心問題包括(但不限于)：什么樣的風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的？多大程度的脅迫可以在一定意義上得到辯護(hù)？如何平衡個(gè)人利益和公眾健康之間的張力？政府應(yīng)該在何種程度上就健康問題對個(gè)人選擇進(jìn)行干預(yù)？如何確保決策過程中的公平參與？稀缺衛(wèi)生資源的公平分配與可及性考慮等。賴斯教授結(jié)合具體工作，介紹了近年來世界衛(wèi)生組織在艾滋病、結(jié)核、傳染病、合成生物學(xué)、公共衛(wèi)生監(jiān)測、疫苗和免疫、衛(wèi)生保健全覆蓋和衛(wèi)生資源分配等公共衛(wèi)生相關(guān)的工作和倫理考慮。

叢亞麗教授做了題為《公共衛(wèi)生倫理原則的必要性——困境和新路徑探討》的主旨發(fā)言，對探討公共衛(wèi)生倫理原則的現(xiàn)實(shí)需求和已有嘗試進(jìn)行了回顧。她指出，盡管已經(jīng)有學(xué)者提煉出了較為具體的公共衛(wèi)生倫理原則，但是公共衛(wèi)生倫理相關(guān)的研究仍然面臨諸多困境，不同原則之間可能的沖突，原則與現(xiàn)實(shí)實(shí)踐之間的張力等，都在公共衛(wèi)生領(lǐng)域提出了特殊的挑戰(zhàn)。她強(qiáng)調(diào)，要從公共衛(wèi)生面臨的諸多倫理問題來進(jìn)一步理解公共衛(wèi)生，而公共衛(wèi)生的本質(zhì)特點(diǎn)，決定了要在與社會結(jié)構(gòu)功能密切相關(guān)的核心價(jià)值和概念層面來對其進(jìn)行探討。道森教授以環(huán)境倫理為例，對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公正、團(tuán)結(jié)(solidarity)等價(jià)值原則做了介紹。道森教授指出，對于團(tuán)結(jié)原則的理解，可以從理性(rational)和本質(zhì)(constitutive)兩個(gè)層面來理解。理性團(tuán)結(jié)對于一個(gè)群體或社會正視存在的威脅非常重要，團(tuán)結(jié)原則將統(tǒng)一戰(zhàn)線(standing together)作為集體抵制或者降低傷害的最佳手段。本質(zhì)層面的理解，則是將團(tuán)結(jié)視為一種基于共有價(jià)值和身份的功能，是對我們作為個(gè)體在社群中應(yīng)該如何行為的規(guī)范性描述，是由我們作為社群成員的構(gòu)成性特征所決定的。可以說，團(tuán)結(jié)既是個(gè)體對公眾的承諾，也是個(gè)體作為社群成員所必須承擔(dān)的責(zé)任。

在針對中國公共衛(wèi)生倫理核心問題的圓桌討論環(huán)節(jié)，上海市疾病預(yù)防控制中心科研處肖萍處長發(fā)言探討了“疾病預(yù)防控制中的倫理問題”。她指出，基于公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容及方式等特點(diǎn)，疾病防控主要涉及隱私保護(hù)與知情權(quán)、個(gè)人權(quán)利與公眾健康、疾病歧視與道德恐慌、社會責(zé)任與行為引導(dǎo)等倫理問題。她從人群健康相關(guān)因素監(jiān)測、衛(wèi)生信息化、公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、疾病預(yù)防控制科學(xué)研究等實(shí)際工作出發(fā)，建議重視疾病防控中的倫理問題，完善疾病防控領(lǐng)域相關(guān)制度規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)疾病防控機(jī)構(gòu)倫理委員會的能力建設(shè)。中國疾病預(yù)防控制中心姜垣主任就控?zé)煷嬖诘膫惱韱栴}進(jìn)行分享。她指出，現(xiàn)有研究表明吸煙的危險(xiǎn)度增加，20世紀(jì)70年代以后出生的中國人吸煙模式體現(xiàn)出開始早、吸煙量大等特點(diǎn)，由此，控?zé)熂仁且粋€(gè)迫切的公共衛(wèi)生問題，更是一個(gè)倫理問題。新興的電子煙更是在沒有證據(jù)證實(shí)低危害的情況下轉(zhuǎn)變吸煙的社會形象，讓吸煙者保持吸煙狀態(tài)，讓戒煙者重新開始吸煙。電子煙的流行固然和煙草業(yè)的商業(yè)推廣有關(guān)，另一方面也對目前的控?zé)煵呗蕴岢鎏魬?zhàn)。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院謝錚教授做了《全民健康覆蓋、健康公平與健康權(quán)》的報(bào)告，他認(rèn)為，通過全民健康覆蓋可以明確地消除由直接衛(wèi)生支出造成的不公平，但對解決由其他原因造成的不公平作用卻不大明了。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋并不意味達(dá)到健康權(quán)的最低水平或核心內(nèi)容，因此其中的成本-效益原則可能會使全民健康覆蓋的最終結(jié)果低于健康權(quán)的最低水平，而實(shí)施全民健康覆蓋的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制在相關(guān)基礎(chǔ)規(guī)范中尚未明確指出。此外，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院黃薇教授和賈光教授分別就當(dāng)前熱點(diǎn)的“環(huán)境倫理”和“職業(yè)衛(wèi)生倫理”展開探討。天津醫(yī)科大學(xué)唐健講師以“基于非侵入性產(chǎn)前DNA檢測技術(shù)”為例，對基因檢測和利益沖突進(jìn)行了討論。

在“全球公共衛(wèi)生倫理的解讀及其對中國的意義”專題，西安交通大學(xué)王明旭教授針對“全球健康倫理”做了主題報(bào)告。他就全球健康倫理的產(chǎn)生緣由、概念剖析、時(shí)代背景、發(fā)展歷程及其在中國的實(shí)踐探索等進(jìn)行闡釋。他指出，尊重人類生命、尊重人權(quán)，促進(jìn)健康公平，團(tuán)結(jié)互助與協(xié)同合作，人道救助等是全球健康倫理的核心價(jià)值，盡管這些價(jià)值之間不可避免地會出現(xiàn)矛盾沖突，但是，我們應(yīng)當(dāng)始終保持一種更加寬容的態(tài)度，結(jié)合實(shí)際情形做出審慎合理的判斷。中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心王若濤教授就“社群參與在公共衛(wèi)生中的倫理意義”做了發(fā)言。他強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生的全社會共同參與，公眾參與不僅是體現(xiàn)政策合法性與利益相關(guān)方公平獲益的程序正義，更是提高公共政策有效性和可持續(xù)性的重要保障。他以艾滋病對社群的影響為例，強(qiáng)調(diào)對直接當(dāng)事人與間接受害人做出區(qū)分，明確相關(guān)人員以及社群責(zé)任的重要性。賴斯教授以WHO針對結(jié)核的防控策略和倫理指南為例，強(qiáng)調(diào)倫理考慮與多元價(jià)值之間的協(xié)作。他指出，對于結(jié)核的防控，WHO特別強(qiáng)調(diào)社會公正、團(tuán)結(jié)、公共善、效力及輔助原則，參與、透明和政府責(zé)任。WHO發(fā)布的結(jié)核防控指南明確了醫(yī)生提供信息的義務(wù)，保障患者的知情權(quán)，同時(shí)，也要求患者確保良好的依從性。常規(guī)情況下，應(yīng)基于自愿原則對結(jié)核患者進(jìn)行治療，在極少數(shù)的情形下，為了保護(hù)公眾健康可能對患者采取非自愿的隔離。為了更好地對結(jié)核進(jìn)行防控，WHO不但制定了一系列政策文件，還在全球、區(qū)域和國家層面開展研討會、培訓(xùn)等以呼吁更多的結(jié)核防控行動。道森教授介紹了WHO的公共衛(wèi)生監(jiān)測倫理指南，他指出該指南的制定旨在針對公共衛(wèi)生監(jiān)測中存在的倫理問題進(jìn)行探討，進(jìn)而為利益相關(guān)方提供一個(gè)有指導(dǎo)性的倫理框架。指南從公共善、公正、尊重以及責(zé)任善治四個(gè)方面對公共衛(wèi)生監(jiān)測進(jìn)行考察?；诠残l(wèi)生倫理的一個(gè)基本關(guān)切是對群體福祉的側(cè)重，公共衛(wèi)生監(jiān)測是實(shí)現(xiàn)公共善的特定措施，這種善的本質(zhì)是共享的，無法還原為個(gè)體私人的獲益。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，尊重公眾福利和尊重個(gè)體權(quán)利同樣重要，因此，偶爾的情況下，保護(hù)公共善的需求可能在一定程度上對個(gè)體的自主和隱私構(gòu)成限制?；诖?，在公共衛(wèi)生監(jiān)測中強(qiáng)調(diào)責(zé)任和善治非常重要，這不僅要求對相關(guān)倫理問題進(jìn)行系統(tǒng)公正的考察，還要求公眾對其進(jìn)行監(jiān)管。信息公開透明，多方責(zé)任的協(xié)作機(jī)制都是確保公眾有效監(jiān)管的必要前提。

在“科研倫理與科研誠信——北京大學(xué)視角”專題，北京大學(xué)受試者保護(hù)體系分享了在機(jī)構(gòu)層面的公共衛(wèi)生研究倫理審查建設(shè)戰(zhàn)略。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部科學(xué)研究處沈如群處長做了題為《北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生研究領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)戰(zhàn)略》的報(bào)告，分享了北京大學(xué)“一個(gè)平臺、一套體系、一批項(xiàng)目”的臨床研究戰(zhàn)略，對北京大學(xué)臨床研究所、北京大學(xué)受試者保護(hù)體系提及北京大學(xué)臨床研究項(xiàng)目的背景和最新進(jìn)展進(jìn)行介紹。北京大學(xué)受試者保護(hù)體系辦公室張海洪博士分享了北京大學(xué)受試者保護(hù)體系的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)思考。北京大學(xué)臨床研究所王燕芳教授從研究者的角度，對移動健康相關(guān)研究及其倫理考慮進(jìn)行了案例討論。此外，道森教授專門就公共衛(wèi)生研究倫理對會議做總結(jié)發(fā)言，他以知情同意為例探討公共衛(wèi)生研究倫理的特殊性。《赫爾辛基宣言》《貝爾蒙報(bào)告》等指南界定了科研倫理的基本原則與經(jīng)典范式，然而，隨著研究的不斷拓展和發(fā)展，傳統(tǒng)的倫理策略和范式都在不斷面臨新的挑戰(zhàn)，知情同意、風(fēng)險(xiǎn)獲益分析、倫理委員會的角色等等，仍然需要更加深入的研究與探討。

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 金 平〕

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.52

R-052

A

1001-8565(2016)06-1099-03

2016-09-10〕