走出醫(yī)學(xué)倫理困境：要規(guī)則，也要德性

杜治政

(《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

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·專家論壇·

走出醫(yī)學(xué)倫理困境：要規(guī)則，也要德性

杜治政

(《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

我國20世紀(jì)80年代開啟的思想解放運(yùn)動(dòng)將個(gè)人權(quán)益從種種束縛中解放出來，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，但同時(shí)在另一方面或者說客觀上也誘發(fā)了無節(jié)制的自由的產(chǎn)生與私欲的極大膨脹，促成了去道德化傾向的形成。而規(guī)范倫理適應(yīng)了新興市場(chǎng)的需要，能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)人們之間相互關(guān)系的作用，但它的諸多弱點(diǎn)，需要德性倫理的補(bǔ)充。而推動(dòng)規(guī)范倫理與德性倫理的結(jié)合，有助于醫(yī)學(xué)走出倫理困境。

去道德化傾向；德性倫理；規(guī)范倫理；情感主義；道德多元；道德權(quán)威

近幾十年來，得益于廣大人文學(xué)者和社會(huì)各方人士的努力，醫(yī)學(xué)倫理已經(jīng)受到普遍重視，在尊重患者自主權(quán)、維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益，以及在臨床、公共衛(wèi)生和生物醫(yī)學(xué)研究等方面，立下了不少倫理規(guī)矩，在保障醫(yī)學(xué)技術(shù)、造福于人民健康方面，發(fā)揮了重要作用。但這一切卻無法掩飾我國醫(yī)學(xué)道德總體下滑的事實(shí)，我國醫(yī)學(xué)道德處于某種困局和危機(jī)中。

1 困局與危機(jī)

美國著名哲學(xué)家阿拉斯代爾·麥金泰爾在1981出版的《德性之后》一書中提出，當(dāng)代人類道德處于深刻的危機(jī)中，表現(xiàn)在以下三方面[1]2：①社會(huì)生活中道德判斷的運(yùn)用，是純主觀的和情感的；②個(gè)人的道德立場(chǎng)、道德原則和道德價(jià)值的選擇，是一種沒有客觀依據(jù)的主觀選擇；③從傳統(tǒng)意義上，德性已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的改變，并從以往社會(huì)生活中所占據(jù)的中心位置退居到生活的邊緣。麥金泰爾的這一判斷有助于認(rèn)識(shí)當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理面臨的現(xiàn)實(shí)。

當(dāng)代道德危機(jī)的出現(xiàn)有其時(shí)代背景。20世紀(jì)80年代開啟的思想解放運(yùn)動(dòng)將個(gè)人利益與權(quán)利從種種束縛中解放出來，對(duì)個(gè)人利益和權(quán)利的張揚(yáng)，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)得到迅速提升，但同時(shí)也誘發(fā)了無節(jié)制的自由與私欲的極大膨脹，出現(xiàn)了古今中外少有的醫(yī)院以賺錢多少論英雄、患者毆打醫(yī)生等奇怪現(xiàn)象導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)道德的嚴(yán)重滑坡、醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張。當(dāng)今中國的大量現(xiàn)實(shí)情況說明，麥金泰爾所說的這種危機(jī)，在我國醫(yī)學(xué)界也是存在的，主要表現(xiàn)在如下諸多方面。

1.1 去道德化傾向的出現(xiàn)

“所謂去道德化傾向就是在特定社會(huì)實(shí)踐領(lǐng)域驅(qū)除道德，使該領(lǐng)域中的實(shí)踐擺脫道德的束縛，超越用‘善’與‘惡’這樣的范疇進(jìn)行的評(píng)價(jià)，或宣稱該領(lǐng)域的實(shí)踐中立于道德，即無所謂道德上的對(duì)與錯(cuò)、善與惡?！盵2]去道德化就是在人們的各種生活實(shí)踐中不要道德。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，去道德化傾向表現(xiàn)在如下方面：①醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)論。近些年來，一些人營造醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)的輿論，為醫(yī)院的市場(chǎng)化經(jīng)營辯護(hù)。的確，醫(yī)院不是慈善事業(yè)，但醫(yī)院是一種買賣、一種商業(yè)嗎？同時(shí)，誰又能否認(rèn)醫(yī)院不是從慈善事業(yè)起步的？誰能否認(rèn)醫(yī)學(xué)至今仍是一種具有人道主義性質(zhì)的事業(yè)？醫(yī)院為了持續(xù)運(yùn)營和醫(yī)務(wù)人員獲得體面的收入，不能無償服務(wù)，需要收取合理的費(fèi)用，但難道可因此而否認(rèn)醫(yī)院的人道主義救死扶傷的根本宗旨嗎？醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的公共屬性與公立醫(yī)院的公益性以及我國衛(wèi)生事業(yè)帶有一定福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)屬性決定了醫(yī)院的運(yùn)營必須堅(jiān)持道德導(dǎo)向。②醫(yī)生也是人，也是經(jīng)濟(jì)人。的確，醫(yī)生和所有的社會(huì)人一樣，有衣食住行和改善物質(zhì)福利的需求，醫(yī)生關(guān)注自身的物質(zhì)生活是天經(jīng)地義的，社會(huì)也應(yīng)支持醫(yī)生們有體面的生活，但醫(yī)生同時(shí)也是在長期歷史發(fā)展中形成的特殊的社會(huì)角色，承擔(dān)著救死扶傷的光榮使命，不能簡單的以醫(yī)生也是人、也是經(jīng)濟(jì)人等理由淡化醫(yī)生的職業(yè)使命和道德責(zé)任。醫(yī)生有自己的經(jīng)濟(jì)生活，但不能因此認(rèn)為醫(yī)生是普通經(jīng)濟(jì)人，這與政府公務(wù)員、教師不能成為普通經(jīng)濟(jì)人一樣；③技術(shù)無善惡論。為抵制技術(shù)的倫理約束，某些學(xué)者提出技術(shù)無善惡論，這是典型的去道德化傾向。技術(shù)與科學(xué)不同，科學(xué)的任務(wù)是認(rèn)識(shí)世界，科學(xué)沒有善惡之分，但技術(shù)的目的是改造客觀世界，當(dāng)然就有應(yīng)否改造和改造后果良惡的不同，技術(shù)是有善惡之分的。核武器就是一種惡技術(shù)，所以要禁止，不允許擴(kuò)散，已經(jīng)有的要銷毀?？寺∪思夹g(shù)也不是好技術(shù)，所以聯(lián)合國通過決議禁止；④改名換姓。一些科學(xué)家為了逃避倫理約束，將某些存在倫理風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)項(xiàng)目“改名換姓”，以逃避技術(shù)的倫理審查。如將“人造生命”改稱為“合成生物學(xué)”，將“轉(zhuǎn)基因作物”改稱為“生物技術(shù)作物”，將“轉(zhuǎn)基因食品”改稱為“生物技術(shù)食品”[3]，但這種“改名換姓”的辦法并不能擺脫可能遇到的倫理風(fēng)險(xiǎn)，相反可能帶來更嚴(yán)重的后果；⑤先干起來再說。當(dāng)某些技術(shù)開發(fā)出現(xiàn)倫理爭(zhēng)論時(shí)，有的學(xué)者主張放下爭(zhēng)論，先干起來再說，以繞過倫理追問和倫理審查。當(dāng)今許多醫(yī)學(xué)尖端技術(shù)，需要很大的投入，常涉及人類的重大利益和前途，我們?cè)跄懿粏柶湮磥淼娘L(fēng)險(xiǎn)而貿(mào)然行事？怎能接受將來在既成事實(shí)面前的被迫認(rèn)可？任何行為是否正當(dāng)，首先要有行為正當(dāng)性的理由，這是人類行為的常規(guī)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的開發(fā)不能背離這一常規(guī)。⑥自動(dòng)解決論。有的學(xué)者認(rèn)為，科學(xué)技術(shù)面臨的倫理問題，無需研究討論，它會(huì)在其發(fā)展進(jìn)程中自動(dòng)解決。對(duì)此，著名科學(xué)史專家薩頓曾作過精辟的反駁，他說：“技術(shù)專家可以如此深深地沉浸在他的問題之中，以至于世界上其他的事情在他的眼里已不復(fù)存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。于是在他的心中可能滋長出一種新的激進(jìn)主義：平靜、冷漠，然而是可怕的。”他還說：“如果不經(jīng)過人性的改正和平衡，激進(jìn)主義將埋葬文明，并使文明反過來反對(duì)自己。”[4]何況在今天，技術(shù)已經(jīng)獲得獨(dú)立自主發(fā)展的可能，它已成為一種權(quán)力，一種巨大的物質(zhì)財(cái)富，有極大的吸力，怎能在沒有倫理干預(yù)的情況下自動(dòng)放棄？

去道德化傾向是一股社會(huì)逆流?，F(xiàn)代社會(huì)由于密切的人際交往，人人都處于多種社會(huì)關(guān)系中，為使人們的各種社會(huì)關(guān)系和諧發(fā)展和人們的訴求得到滿足，對(duì)人們行為的德性與規(guī)范提出了更多、更高的需求，但去道德化傾向與此反向而行，竭力淡化道德、貶低道德，因而，形成了某些時(shí)候?qū)Φ赖碌膹?qiáng)烈訴求和抵制道德兩種傾向?qū)χ诺睦Ь?，出現(xiàn)了一些人人埋怨他人不講道德而自身卻屢屢以無德行為對(duì)待他人的奇特現(xiàn)象，這也正是當(dāng)今醫(yī)療面臨的困難所在。一方面，醫(yī)方要求患者信任醫(yī)生和醫(yī)院，患者希望醫(yī)方忠實(shí)于他們的健康利益；而另一方面，醫(yī)方卻將醫(yī)療當(dāng)作買賣，盡可能更多地獲利，而患者也時(shí)時(shí)緊防醫(yī)方，唯恐自己受騙上當(dāng)。這就是當(dāng)前醫(yī)療去道德化所造成的現(xiàn)實(shí)。

1.2 道德觀念多元與無序并存，道德權(quán)威淪喪

道德觀念多元無疑有助于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的繁榮，但無序的多元卻是一種災(zāi)難。多元存在有序與無序之分。無序的多元，就是沒有主導(dǎo)的多元，不產(chǎn)生統(tǒng)一、沒有終點(diǎn)的多元，是為多元而多元；無序的多元必然形成無休止的爭(zhēng)論，形成各行其是、互不相容、無法找到共識(shí)的困局；一種無從對(duì)話、無法對(duì)話的道德爭(zhēng)論，說明當(dāng)代道德處于嚴(yán)重?zé)o序中；無條件地提倡多元，往往成為不負(fù)責(zé)任和中庸哲學(xué)的護(hù)身符。什么是有序的多元？就是在多元碰撞中相互取長補(bǔ)短，在相互取長補(bǔ)短中形成某種共識(shí)并逐步演化成核心理念，在尊重共識(shí)的價(jià)值理念前提下，同時(shí)保持適應(yīng)特殊情境下的多元；就是多元與主體理念并存；就是眾星拱月。

多元不是目的，而是手段。人們欣賞多元，是因?yàn)樵诙嘣沫h(huán)境中，人們可以自由地發(fā)揮聰明才智，可以心情舒暢地生活。就道德多元而言多元環(huán)境有利于各種道德思想相互交流、取長補(bǔ)短，促進(jìn)倫理道德的良性循環(huán)。人們期望經(jīng)過多元，經(jīng)過相互比較，尋求更好的道德理想，有助于人們?cè)谙嗷ソ煌纳钪行纬筛昝赖墓沧R(shí)，建設(shè)有意義的精神生活，營造和諧團(tuán)結(jié)的氛圍。只有一元而無多元，就會(huì)是死水一潭；只有多元，而無協(xié)調(diào)與一致，就會(huì)是各自為政，雜亂無章。

無序的道德多元是一種社會(huì)災(zāi)難。在無序的道德多元環(huán)境中，人們處于各種道德觀念的“大雜燴”中，各行其是，誰都有理，社會(huì)公共秩序無法維持，社會(huì)被撕裂；無序的道德多元，必然導(dǎo)致道德權(quán)威的喪失，而一個(gè)沒有道德權(quán)威的社會(huì)，人們就是一盤散沙，社會(huì)就會(huì)失去凝聚力；無序的道德多元，必然是社會(huì)正氣難以發(fā)揚(yáng)，歪風(fēng)邪氣泛濫成災(zāi)。在當(dāng)今醫(yī)療保健工作運(yùn)行中，我們深受無序多元之苦。醫(yī)生認(rèn)為患者在診療中錄音、錄像，是對(duì)醫(yī)生的不尊重、不信任；而患者說我們不錄像、不錄音，你們不承認(rèn)怎么辦？打官司時(shí)證據(jù)從何而來？患者認(rèn)為醫(yī)生不應(yīng)收紅包、收回扣，醫(yī)生則說我們的工資太低，如何改善自己的生活，我們也是人呀；社會(huì)一般認(rèn)為，醫(yī)院不應(yīng)該商業(yè)化，不應(yīng)該用市場(chǎng)的辦法經(jīng)營醫(yī)院，醫(yī)院則說，國家投入太少，不用市場(chǎng)的辦法醫(yī)院怎能辦下去？如此等等，各方都有自己的理由，找不到彼此接受的道德共同點(diǎn)，各方力量就是在此種困局中博弈和掙扎，這就是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)困局的現(xiàn)實(shí)。無怪乎麥金泰爾[1]11認(rèn)為：“這種多元無序并不值得人們欣慰，因?yàn)橹荒馨阉闯墒巧鐣?huì)的災(zāi)難?！?/p>

必須指出，當(dāng)今的道德危機(jī)，并非是沒有道德的危機(jī)，而是沒有道德權(quán)威的危機(jī)。各種各樣的如功利主義，情感主義，道義論、正義論，審丑主義等呈現(xiàn)在世人面前的倫理思想很多，但在如此多的形形色色的倫理思想中，沒有在實(shí)際上形成社會(huì)和醫(yī)界普遍應(yīng)遵守的權(quán)威倫理，如醫(yī)療中的誠信、關(guān)愛，醫(yī)患彼此以己度人。明明是醫(yī)生盡了力，有些人卻要無理取鬧，以鬧謀財(cái)；有得患者明明只應(yīng)置一個(gè)支架就可滿足治療的需要，卻要被安置多個(gè)。人們的行為不受道德權(quán)威的約束，各行其是，社會(huì)撕裂為沒有共同語言的不同人群，這是當(dāng)今道德絕對(duì)多元無序的悲劇。

1.3 情感主義傾向

當(dāng)今社會(huì)道德危機(jī)的突出表現(xiàn)之一，就是道德是非判斷完全失去理性，以情感指揮行動(dòng)，情感主義開始流行。

情感主義是沒有理性的倫理決策。“感情主義是這樣一種學(xué)說：所有的評(píng)價(jià)性判斷，尤其是所有的道德判斷，就其在本性上，它們是道德的或是評(píng)價(jià)性的而言，都不過是愛好、態(tài)度或情感的表述?！盵1]16無理性的情感主義，將道德判斷和選擇變成個(gè)人愛好、態(tài)度或情感的表達(dá)，個(gè)人的喜惡、愛好，成為行為取舍的標(biāo)準(zhǔn)；在情感主義視域中，道德的理性被挖空，而沒有理性駕馭的道德常常意味著對(duì)道德的反判。“核心的德性是智慧”，“智慧是一種理智德性；沒有這種智慧德性，品格中的任何德性就難以踐行?！盵1]16“情感主義自我的第二個(gè)關(guān)鍵特性：缺乏任何終極標(biāo)準(zhǔn)。不論情感主義自我聲言忠于什么標(biāo)準(zhǔn)、原則或價(jià)值，這些東西都解釋為態(tài)度、偏好和選擇的表達(dá)?！盵1]43

靜觀當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這種以情感、愛好為出發(fā)點(diǎn)決定自己行為的事例比比皆是。例如，為何要開展克隆人的研究？因?yàn)檠芯空哂羞@種興趣，想有一鳴驚人的突破，至于為何要克隆人？實(shí)現(xiàn)什么目的？有何后果？是從不考慮的；再如，為什么要開展“換頭術(shù)”？因?yàn)檠芯空哂羞@種興趣，想要在這方面造就突破，至于將來有誰要求換頭？有誰貢獻(xiàn)頭顱？換頭成功后的人是誰？至于說到這種換頭研究是為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈、神經(jīng)與頸椎進(jìn)而為醫(yī)治類似疾病做準(zhǔn)備，但我們可以開展活體人體試驗(yàn)的研究嗎？這些都是研究者不予考慮的；無怪乎賓夕法尼亞大學(xué)移植研究所所長的外科學(xué)教授亞伯拉罕·沙凱德稱這種換頭計(jì)劃“與其說是瘋狂，不如說是愚蠢”[5]。

1.4 德性被貶損和邊緣化

這是當(dāng)前道德危機(jī)的突出表現(xiàn)，也是前者的必然結(jié)果。堅(jiān)持德性、堅(jiān)持良心的行為被嘲諷、受孤立；維護(hù)醫(yī)生和醫(yī)院德性的呼聲，常被認(rèn)為是不合潮流的行為，被視為醫(yī)療市場(chǎng)化的絆腳石；呼吁不要收紅包、不要收回扣的人，被視為是醫(yī)院的異類，常被調(diào)離或辭退，也不為其他醫(yī)生所歡迎。如此種種道德被貶損和邊緣化的現(xiàn)象，表明醫(yī)學(xué)道德已經(jīng)走向潰敗的邊緣。

當(dāng)前道德危機(jī)有其外在的原因，但也與諸多因素導(dǎo)致當(dāng)代人自我規(guī)定性喪失的內(nèi)在因素密切相關(guān)。突破傳統(tǒng)對(duì)個(gè)人的束縛是一種歷史進(jìn)步，但其另一后果則是出現(xiàn)了沒有任何規(guī)定性的自我，即不具備必然的社會(huì)內(nèi)容和社會(huì)身份必然性的穩(wěn)定的自我。今日的許多醫(yī)生，既是醫(yī)生、老師、科學(xué)研究者，同時(shí)也是醫(yī)院創(chuàng)收、銷售醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)角色，有的醫(yī)生本身就擔(dān)任公司經(jīng)理，擔(dān)任醫(yī)藥開發(fā)企業(yè)的顧問，有的甚或還持有公司的股份。這種失去穩(wěn)定的，有時(shí)甚或是彼此相互矛盾的自我，必然導(dǎo)致客觀的、非個(gè)人道德標(biāo)準(zhǔn)喪失，道德判斷的標(biāo)準(zhǔn)只能出于多個(gè)自我，對(duì)任何事情都可從不同的自我出發(fā)，每個(gè)自我都從自身利益出發(fā)選擇個(gè)人所喜愛的東西，這種社會(huì)現(xiàn)實(shí)必然導(dǎo)致道德解體和道德相對(duì)主義。這正是當(dāng)代道德危機(jī)最深刻的內(nèi)在根源。

2 對(duì)規(guī)范倫理的反思

17世紀(jì)后，適應(yīng)近代民主國家的需要，“基于古典自然法理論和社會(huì)契約論所逐步生成的現(xiàn)代性的規(guī)范倫理學(xué)開始興起，并逐步取代了古代美德倫理學(xué)的主導(dǎo)地位”[6]，創(chuàng)立了一種具有普遍意義的規(guī)范倫理學(xué)。規(guī)范倫理學(xué)適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)多元化、個(gè)人角色碎片化和人際交往密切化等特點(diǎn)，以對(duì)社會(huì)的利害和公正為取舍標(biāo)準(zhǔn)確立人們行為的準(zhǔn)則，無疑為當(dāng)代社會(huì)生活正常秩序提供了支撐；沒有規(guī)范倫理，現(xiàn)代社會(huì)的正常生活難以運(yùn)行。

規(guī)范倫理對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)具有重要意義。當(dāng)代的醫(yī)學(xué)實(shí)踐遠(yuǎn)比古代、中世紀(jì)更為復(fù)雜，對(duì)死亡、生命技術(shù)干預(yù)的取舍，對(duì)高新技術(shù)應(yīng)用利弊的權(quán)衡，對(duì)公共衛(wèi)生問題的行政與技術(shù)干預(yù)的界限，傳統(tǒng)的美德倫理滿足不了這方面的要求，以自主、功利、公正、正義為基點(diǎn)的規(guī)范倫理學(xué)適應(yīng)時(shí)代的需要，為醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用開辟了道路，為醫(yī)生、患者提供了共同語言。規(guī)范倫理對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)功不可沒。

但規(guī)范倫理存在一定的局限性。普遍規(guī)范倫理的踐行，必須以人們具有共同遵守普遍規(guī)范的德行作為前提，而現(xiàn)代社會(huì)對(duì)個(gè)人自主、自由和利益的張揚(yáng)，恰恰有形或無形地驅(qū)除了應(yīng)當(dāng)遵守規(guī)范的德行，因而使得規(guī)范倫理難以兌現(xiàn)，當(dāng)今社會(huì)許多基本道德規(guī)范和醫(yī)學(xué)中的諸多倫理規(guī)范，不少常常成為一紙空文，就是人們基本德性缺失的結(jié)果。這是因?yàn)?，行為和行為者的德性是密不可分的。行為是否正確，不僅和行為的道德判斷規(guī)則有關(guān)，也與行為者的稟性是高尚還是卑劣有關(guān)。規(guī)范倫理忽視了行為規(guī)范與行為者的德性的互動(dòng)關(guān)系，忽視了行為不能脫離行為者的動(dòng)機(jī)，而行為者的動(dòng)機(jī)正是行為者意愿訴求的體現(xiàn)。德性不良的人很難切實(shí)依照規(guī)則本意履行規(guī)則。一旦沒有德性的支持，規(guī)則這種加于人的外在力量就可能變質(zhì)走樣。例如，尊重患者自主、履行知情同意手續(xù)，如果失去了對(duì)患者生命的敬畏與尊重的品德，就會(huì)淪為一紙護(hù)身符。在干細(xì)胞研究中，韓國出現(xiàn)了黃禹錫，日本發(fā)生了“小保方晴子事件”。不是因?yàn)樗麄儾恢栏杉?xì)胞研究的倫理規(guī)則，而是因?yàn)樗麄兊牡滦匀笔е率蛊溘`踏了倫理規(guī)則，導(dǎo)致了他們有望成功的研究蕩然無存。但規(guī)則不直接創(chuàng)造美德，美德需要人性的內(nèi)在提升，規(guī)則需要有德性支持。

德性缺失常使規(guī)范在某種意義上成為實(shí)現(xiàn)目的的手段，成為實(shí)現(xiàn)某種目的的附庸。規(guī)范倫理以遵守規(guī)范為條件為人們的行為開綠燈，只要某種行為的條件滿足了，行為就可以放行無阻了，至于行為的目的是什么，規(guī)范倫理是不追問的，倫理規(guī)范因此而成為實(shí)現(xiàn)某種目的的條件或工具，倫理這個(gè)本應(yīng)體現(xiàn)技術(shù)等各種行為的宗旨反而成為技術(shù)等各種行為的附庸。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)中的一些高新技術(shù)，如輔助生殖技術(shù)、變性手術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)等獲得認(rèn)可后，某些情況下，在無德性的人們心目中，規(guī)范可能或在事實(shí)上已經(jīng)成為謀利甚或作惡的手段，2012年北京海淀區(qū)人民檢察院一處，起訴了由鄭某組織的包括醫(yī)生、護(hù)士在內(nèi)的16人組成的大型出賣人體器官的案件，他們先后盜賣了51枚腎臟器官[7]，就是技術(shù)濫用的證明。

道德實(shí)踐需要理智，也需要情感。道德的基本問題，是不損害人和幫助人[8]17，這兩點(diǎn)都離不開情感，不傷害人和幫助人，都是個(gè)人情感的延伸，但規(guī)范倫理沒有為情感留下充分空間。當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐發(fā)生的問題，很多不是沒有倫理規(guī)范，而是情感的缺失，許多患者對(duì)醫(yī)生沒有情感，不少醫(yī)生對(duì)患者也沒有情感。雙方彼此無情感，規(guī)范只會(huì)成為形式和空文。規(guī)范倫理與德性倫理的結(jié)合，也許是拯救當(dāng)前倫理危機(jī)并使之?dāng)[脫困境的較好選擇。

德性倫理是建立在高度理性基礎(chǔ)上的。蘇格拉底提出“美德就是知識(shí)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為美德是一種善，知識(shí)就是一切的善，所以美德是知識(shí)[9]107。因而，有的學(xué)者認(rèn)為，正是這種扎根于理性基礎(chǔ)的德性規(guī)勸，應(yīng)當(dāng)成為規(guī)范倫理學(xué)的核心。美國A·R·Jonsen 與A·E·Hellegers兩位學(xué)者說：“正是這些規(guī)勸組成了準(zhǔn)則倫理學(xué)的核心。正是這些規(guī)勸，這些準(zhǔn)則才有理由被稱作‘倫理學(xué)’。這些規(guī)勸給予了實(shí)用須知以實(shí)質(zhì)性的道德內(nèi)容，要不是這些內(nèi)容，這些準(zhǔn)則也真不過是一些擺設(shè)了。這些規(guī)勸在準(zhǔn)則中消失，不僅僅意味著引人入勝的、古雅的真、善、美的信念有點(diǎn)感到悲傷的衰亡，它還反映了一個(gè)要當(dāng)醫(yī)生的人需要什么樣的品德根本沒有明確的看法?！盵10]

3 德性倫理的短與長

德性倫理自古希臘以來，長時(shí)間作為調(diào)節(jié)人們相互關(guān)系的道德體系，一直處于道德的主體地位，但由于族群社會(huì)、城邦社會(huì)的消失和近代市民社會(huì)的興起，以亞里士多德為代表的德性倫理傳統(tǒng)發(fā)生了中斷，規(guī)范倫理成為倫理學(xué)的主軸。鑒于規(guī)范倫理面臨上述的諸多困難與矛盾，以麥金泰爾為代表的一批學(xué)者倡導(dǎo)的德性倫理，自20世紀(jì)80年代以來，引起了人們的廣泛關(guān)注。

但德性倫理并非萬能的，德性倫理學(xué)也存在自身的缺陷。德性倫理只是一種價(jià)值理念，一種心理狀態(tài)，在某些特殊情況下，它本身無法也不能告訴我們應(yīng)該做什么，無法提供行動(dòng)準(zhǔn)則，當(dāng)今醫(yī)學(xué)高新技術(shù)所遇到的種種倫理難題，如基因編輯的倫理問題，德性倫理是難以“給力的”；更重要的是在現(xiàn)代資本社會(huì)下，穩(wěn)定共同體的消失，人們的角色多元多變，“功利”如日中天，要重視和踐行德性倫理，面臨社會(huì)實(shí)踐方面的難題。“現(xiàn)在只有傻子才追求道德高尚”——某些功利主義者對(duì)美德的譏諷，就反映了當(dāng)前德性倫理的艱難。

美德存在人群上的局限性。美德倫理常被認(rèn)為是社會(huì)精英或其他人群中少數(shù)人的品質(zhì)，它主張人更重要的是“內(nèi)在好”，主張人應(yīng)當(dāng)追求高尚的精神世界，但時(shí)下倫理學(xué)面臨的首要任務(wù)，是蕓蕓眾生如何處理基本生活領(lǐng)域的倫理問題，而非自我精神的實(shí)現(xiàn)；在當(dāng)前世俗化的社會(huì)環(huán)境下，要求蕓蕓眾生以美德處理生活中的問題，需要經(jīng)歷一個(gè)長時(shí)間的轉(zhuǎn)換過程，這也正是當(dāng)前一些學(xué)者呼吁發(fā)揚(yáng)我國傳統(tǒng)醫(yī)德未能引起醫(yī)界熱切反應(yīng)的原因。但德性是一個(gè)伸縮性較大的概念，美德有高、中、低之分，毫不利己、專門利人，是高尚的美德；利己不損人，不害人，取之有道，也是一種美德；資本社會(huì)容不得過多的圣人，但資本社會(huì)不能沒有最基本的德性支持，如誠實(shí)、不偷盜、公平等，應(yīng)當(dāng)是社會(huì)公民的必備的德性。

德性倫理的應(yīng)用存在局限性與模糊性。德性倫理在應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)高新技術(shù)面臨倫理兩難問題時(shí)，存在明顯的局限性。如呼吸機(jī)的撤除、代孕的可行性、安樂死的取舍、基因編輯的倫理決策，僅靠德性倫理是難以定論的。同時(shí)，德性、美德，是對(duì)人們某種行為的概括和提升，德性倫理存在道德評(píng)判的模糊性和難以操作性；如何判斷德性的高低，如何評(píng)判美德、中德和基本德性，都是難以具體化的。德性倫理常是描述性的，但描述是很難以用于評(píng)判的。

德性倫理是以行為者為中心、而非以行為為中心的倫理學(xué)，它所關(guān)心的是人在being而非行為doing的狀態(tài)；它強(qiáng)調(diào)“我應(yīng)該是什么樣的人”而非“我應(yīng)該做什么事”；它采用特定的具有德性的概念，如好、善、惡，彌補(bǔ)了規(guī)范倫理道義、正義、責(zé)任、公平作為基本概念的不足；它基于行為者的德性，從個(gè)體的內(nèi)在特質(zhì)動(dòng)機(jī)和個(gè)人特有品格出發(fā)，做出對(duì)人類行為的評(píng)價(jià)，而動(dòng)機(jī)與品質(zhì)是這種評(píng)價(jià)不可缺少的。德性倫理在人類社會(huì)長期發(fā)展中起了重要作用。

但德性倫理也有其諸多優(yōu)勢(shì)。首先是它體現(xiàn)了倫理的自律，而任何道德行為都是自律與他律的結(jié)合；沒有自律，僅有他律，難以構(gòu)成理想的倫理秩序；規(guī)范倫理盡管規(guī)范做得很好，如果沒有行為者的自律，規(guī)范是很難得到執(zhí)行的。當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中許多科學(xué)規(guī)范和倫理規(guī)范，未能得以切實(shí)的執(zhí)行，未能收到預(yù)期的效果，很多是由于執(zhí)行者缺乏自律精神所致。

美德的特質(zhì)是自我超越，因而具有無窮的魅力，能做出在常態(tài)情況下難以做到的事。在醫(yī)療實(shí)踐中，具有美德的醫(yī)生能將個(gè)人利害置之度外，將死亡邊緣的患者救過來，能想方設(shè)法以最少的消耗收到最好的醫(yī)療效果，這些都是只按規(guī)范辦事難以做到的；德性倫理強(qiáng)調(diào)行為者的品質(zhì)，而行為者的品質(zhì)是一種具有無窮潛力和廣泛道德意義的道德品質(zhì)，它能在所有一切平凡的無人監(jiān)督的情境下使行為至善。就醫(yī)學(xué)而言，大量日常的、平凡無特的醫(yī)療事務(wù)，更需要的是美德。上海第六人民醫(yī)院普外科副主任黃新余醫(yī)生，眼見一位因車禍多處骨折、肝臟破裂、腹腔大出血的年輕患者，在醫(yī)治無望、其哥哥正在辦理出院手續(xù)、準(zhǔn)備回家安排后事時(shí)，毅然趕到住院處，和患者的哥哥商量說：他太年輕了，我們?cè)俨┮话?！也許有希望。在黃醫(yī)生的努力下，終于將這個(gè)處在死亡邊緣的患者搶救過來[11]。這是什么力量？這就是醫(yī)師美德的力量。

德性倫理另一優(yōu)勢(shì)在于它的情感力量。道德的踐行離不開情感，沒有情感的道德是僵化的、短命的、膚淺的；德性倫理的優(yōu)勢(shì)正在于它是理智、力量與情感的統(tǒng)一，德性倫理中的情感，能驅(qū)使人們盡一切努力使事情止于至善。我們反對(duì)道德判斷的情感主義，但不反對(duì)道德中的情感，相反十分重視道德情感的作用?！懊赖碌母鞠蚨仁抢碇牵潜仨氂星楦械膮⑴c?！薄懊赖轮幸欢ê星楦幸蛩兀@種情感性品質(zhì)有著與他人相通的向度，能夠相互感染，并且相互信任?！薄皼]有情感的響應(yīng)，只有理智的計(jì)算，我們則無法相信任何人，我們的合作也將難以維持?！盵8]18規(guī)范倫理的短處之一，就是規(guī)范倫理缺乏情感的支持。

麥金泰爾[1]343在其《德性之后》一書中還提出了他的內(nèi)在利益觀，他說：“我對(duì)德性的論述有這樣三個(gè)階段：第一，把德性看作是獲得實(shí)踐的內(nèi)在利益的必需的品質(zhì)；第二，把德性看作是有益于整體性生活的善的品質(zhì)；第三，把德性與對(duì)人而言的善的追求相聯(lián)系?！彼J(rèn)為人們?cè)趯?shí)踐中獲得的利益，有內(nèi)在利益和外在利益之分，外在利益就是指通過實(shí)踐所得的權(quán)勢(shì)、地位和財(cái)富，它的特征是此人得到多，意味著彼人得到少；所謂內(nèi)在利益，如果是可以借用“利益”兩字來表示的話，是指在通過行為者的卓越追求和努力，在事業(yè)中得到的業(yè)績成功和精神寬慰，這種內(nèi)在利益不具排他性。有的醫(yī)護(hù)人員十天甚或幾十天日夜守護(hù)在患者身旁，雖精疲力竭，經(jīng)濟(jì)收益所獲無多，但挽回了患者的生命，他們因此得到極大的精神充實(shí)和享受。一位醫(yī)生在回味自己的工作時(shí)說：“歷盡艱辛，在成功中享受快樂”；“一個(gè)正確診斷的確立，一個(gè)合理的臨床決策的實(shí)施，一個(gè)手術(shù)的順利完成，患者一天天好轉(zhuǎn)的笑臉都讓我們有成就感”；“每天下班離開醫(yī)院時(shí)回味一天的工作，成就多多是一種無法比擬的快樂?！盵12]這位醫(yī)生所感悟到的成就感和快樂，也許正是麥金泰爾所說的內(nèi)在利益。德性倫理的內(nèi)在利益觀，亦即人們的成就感和快樂感，過去、現(xiàn)在，乃至將來，都是催人奮進(jìn)的無窮力量，這種成就感和快樂，是整體性生活善的品質(zhì)表現(xiàn)，是一種對(duì)善的追求和滿足，與那種金錢與財(cái)富的滿足根本不同，也是任何金錢和財(cái)富代替不了的。它是醫(yī)學(xué)事業(yè)的寶貴財(cái)富，對(duì)醫(yī)療實(shí)踐具有重要意義。

4 促進(jìn)規(guī)范倫理與德性倫理的結(jié)合

在今天，要恢復(fù)由亞里士多德、柏拉圖和孔子、孟子建立的、并深深扎根于古代城邦制和家族社會(huì)的德性倫理是很難的，但德性倫理并未喪失它在今日社會(huì)的生存條件。當(dāng)今人們?nèi)匀皇巧钤诓煌鐣?huì)歷史條件下的社會(huì)共同體中，特別是由于當(dāng)今種種新公共領(lǐng)域興起所形成的種種共同體，只不過現(xiàn)今共同體的穩(wěn)定性、密切性不同于以往。為使這些空間交往關(guān)系正常，不僅需要規(guī)則，也需要德性，需要“善”與“仁”這類美德調(diào)節(jié)諸多利益沖突，化解利益糾葛。

德性倫理與規(guī)范倫理是構(gòu)成醫(yī)學(xué)道德整體的兩個(gè)方面。道德有兩個(gè)源頭：一是通過個(gè)人長期所受教育和實(shí)踐養(yǎng)成的品性，道德首先是從這種德性倫理起步的；二是對(duì)行為的道德性質(zhì)判斷。醫(yī)學(xué)道德的形成和發(fā)展也是如此，而且在很長時(shí)間的醫(yī)德主要表現(xiàn)為醫(yī)生個(gè)人的品德，醫(yī)療干預(yù)行為的道德研究，是伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展而產(chǎn)生的；只是由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及其帶來的復(fù)雜性，醫(yī)療干預(yù)的倫理規(guī)范才更加引起重視，這卻導(dǎo)致了在一定程度上忽視了醫(yī)生的德性，但醫(yī)生的德性至今依舊是醫(yī)學(xué)道德的重要支撐。對(duì)罹患疾病的患者深感同情，發(fā)自內(nèi)心地為患者解除病痛，它的基礎(chǔ)正是醫(yī)師的美德。正是這兩種不同方面的道德行為，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)道德的整體，至今維護(hù)著醫(yī)學(xué)的神圣和尊嚴(yán)。我們今天在建設(shè)醫(yī)學(xué)道德時(shí)，不應(yīng)忽視其中的任何一方。

德性倫理與熟人社會(huì)是緊密相連的，但時(shí)下的陌生人社會(huì)同樣需要德性倫理?，F(xiàn)代社會(huì)對(duì)個(gè)人生活最重要的切割是公共領(lǐng)域與私人領(lǐng)域的分化，陌生人成為城市生活中必然相遇的基本人群。由于患者的流動(dòng)性和醫(yī)生精細(xì)的專業(yè)分工，當(dāng)今醫(yī)患間基本上是陌生人的關(guān)系，并因此產(chǎn)生了許多新的倫理問題；構(gòu)建醫(yī)患間陌生人倫理，首先要有一般性的規(guī)范，但同時(shí)也需要德性倫理，以消除陌生醫(yī)患間的隔膜、猜疑與疏遠(yuǎn)，需要仁、誠、善這些德性倫理化解矛盾、調(diào)節(jié)糾紛、彌補(bǔ)裂縫、融洽關(guān)系，進(jìn)而使生變熟，治理醫(yī)患無序漂流所造成的紊亂。當(dāng)今，我們深感陌生醫(yī)患關(guān)系所帶來的困苦，而化解這種困苦，除了建立必要的規(guī)范以約束越軌的行為外，也需要德性倫理的調(diào)節(jié)與融和。這也是從許多醫(yī)患糾紛實(shí)踐中深深感受到的。

現(xiàn)代社會(huì)的重要特點(diǎn)是人的碎片化，人分裂為不同的自我，同一自我可以是“此”又可是“彼”，但這并不意味自我人格的碎片化。通過長期生活、習(xí)慣和教育養(yǎng)成的個(gè)人精神心理人格特質(zhì)是相對(duì)穩(wěn)定的，自我碎片化并不意味基本德性的碎片化；那些沉浸在歷史長河中的人類德性，只是由于某些原因，如有的人覺得舉世該濯，自己的德性暫時(shí)不宜張揚(yáng)而被休眠；有的由于個(gè)人利益的一葉障目而被遮蔽；有的因?yàn)閾?dān)心自己言行被認(rèn)為“不切時(shí)宜”而將之壓抑在自己的心房；有的由于利欲熏心，良心被污染了。挖掘、發(fā)揚(yáng)人性中那些因種種原因一時(shí)處于被休眠、被遮蔽、被壓抑、被污染的德性，無論在醫(yī)者或患者中，都是大有潛力的。如前些年，一家三甲醫(yī)院的一位骨科醫(yī)師周末回家，將年終分到的一袋子錢丟在妻子身旁，對(duì)妻子說，我不知這錢是不是良心錢，隨后倒在床上睡了起來。盡管當(dāng)前拜金主義肆虐橫行，但同樣有許多事實(shí)表明，人性并未泯滅，德性并未消亡，正義之聲仍不絕于耳，提倡以美德處人處事，仍是可能的，并非不著邊際的幻想。

醫(yī)師是以其對(duì)世人負(fù)責(zé)的專業(yè)精神贏得廣大公眾信任，而醫(yī)師的專業(yè)精神，實(shí)際上正是醫(yī)師德性的集中表現(xiàn)，正是這種職業(yè)德性轉(zhuǎn)化為醫(yī)師的內(nèi)心自愿，才有醫(yī)師對(duì)患者健康忠誠不移的高貴品質(zhì)，美德是醫(yī)師專業(yè)精神的本質(zhì)和核心。包括醫(yī)師在內(nèi)的各種專業(yè)領(lǐng)域，責(zé)任與義務(wù)處于中心地位，但這種責(zé)任、義務(wù)的外在強(qiáng)制，如果沒有德性將它轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的自覺要求，就很難真正執(zhí)行這些規(guī)則，甚或是背道而馳；德性與規(guī)則的區(qū)別在于，德性是個(gè)人品格，規(guī)則是外在強(qiáng)加于醫(yī)師的要求，是實(shí)現(xiàn)某種目的的條件，當(dāng)某些情況下規(guī)則妨礙其實(shí)現(xiàn)目的時(shí)，人們就不遵守規(guī)則了，或者將規(guī)則改頭換面?，F(xiàn)代的職業(yè)生活，其中也包括醫(yī)療職業(yè)，一刻也不能離開德行。當(dāng)今醫(yī)學(xué)中經(jīng)常遇到的種種尷尬，正是德性喪失的后果。

盡管市場(chǎng)與醫(yī)療保健服務(wù)格格不入，但時(shí)下市場(chǎng)在我國的醫(yī)院經(jīng)營中卻大行其道，頗為走紅，因而醫(yī)療市場(chǎng)化的弊端屢為社會(huì)公眾所不齒亞當(dāng)·斯密在他的《國富論》一書中曾強(qiáng)調(diào)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展離不開利己，但他在《道德情操論》一書中同時(shí)強(qiáng)調(diào)，只有“利他才是問心無愧的利己”[13]。如果我們市場(chǎng)經(jīng)營中多一點(diǎn)德性，按“利他才是問心無愧的利己”的原則辦事，難道不能減少醫(yī)院市場(chǎng)經(jīng)營的一些弊端么？要知道，市場(chǎng)社會(huì)也是需要德性支持的。私有財(cái)產(chǎn)制度的完備和商品交易的成功，是以個(gè)人誠信的美德為前提的；當(dāng)今市場(chǎng)社會(huì)的種種欺詐及由此產(chǎn)生的市場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，并非只是規(guī)范的缺失，同時(shí)也是基本德性喪失的結(jié)果。醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的醫(yī)患關(guān)系的惡性事件和醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)的失序，也與醫(yī)學(xué)美德消失密切相關(guān)。美德對(duì)于今日之中國社會(huì)，對(duì)中國的醫(yī)療，不僅需要，而且可能。沒有德性，人類社會(huì)的生活就會(huì)變質(zhì)；失去德性，只意味著一個(gè)黑暗世界的來臨，也意味著醫(yī)療的變質(zhì)。

美德崇尚英雄主義，始終追求人類完善與完滿的目標(biāo)，因而具有震撼的威懾的特點(diǎn)。當(dāng)今世人雖然常?；乇艿滦裕趸蜻h(yuǎn)離德性，但誰都不愿背上缺德的名聲，若有誰說某人缺德，他是要火冒三丈的，因?yàn)榧词故窃俨恢匾暤滦缘娜?，?duì)缺德的帽子都是不會(huì)置若罔聞的，更不愿意自身沾上為世人唾罵的缺德污名。在當(dāng)今社會(huì)如此迫切呼喚德性的時(shí)刻，我們應(yīng)將做有德的醫(yī)生、有德的醫(yī)院，有德的患者的口號(hào)喊得響亮一些，使那些缺德的行為受到震撼。我們應(yīng)當(dāng)高揚(yáng)德性與規(guī)范相結(jié)合的旗幟，發(fā)揚(yáng)德性傳統(tǒng)，推進(jìn)規(guī)范與德性的結(jié)合，呼喚醫(yī)師和醫(yī)院的美德，呼喚患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的信任，是拯救當(dāng)前醫(yī)學(xué)走出困境的一劑良藥。不僅要遵守規(guī)則，而且也要用美德充實(shí)規(guī)則，充實(shí)醫(yī)學(xué)的全部。要?jiǎng)?chuàng)造輿論和其他各種條件，讓更多具有美德的醫(yī)生成為醫(yī)生的楷模；讓更多堅(jiān)持患者利益第一的醫(yī)院院長成為醫(yī)院院長的標(biāo)兵；讓尊重醫(yī)生、信任醫(yī)院成為患者的良知；醫(yī)學(xué)的社會(huì)信任、醫(yī)師尊嚴(yán)、醫(yī)療成功的基礎(chǔ)，醫(yī)生和醫(yī)院要以對(duì)患者健康利益的忠誠論英雄，而不只是以收入多少億論英雄。

我們要大力弘揚(yáng)醫(yī)療實(shí)踐中廣泛存在的種種醫(yī)師美德行為和形象，大力宣傳那些不計(jì)個(gè)人得失、夜以繼日搶救患者的事跡，讓醫(yī)師的美德成為醫(yī)療行業(yè)的正氣歌和主旋律；在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)中，增加德性倫理的教育，向?qū)W生講授德性倫理的悠久歷史、內(nèi)容、特點(diǎn)，在醫(yī)療實(shí)踐中的作用；要廣泛開展德性倫理的理論研究，組織專題學(xué)術(shù)研討會(huì)，撰寫論文和專題著作。

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〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Get Out the Medical Ethics Dilemmas: Dual Pursuit of Norms and Virtue

DUZhizheng

(PressofJournalofMedicineandPhilosophy,Dalian116044,China,E-mail:dzz1932@163.com)

The enlightenment movements began from 1980’s in the 20th century, and it liberated personal rights and interests from all sorts of fetters. This movement boosted enthusiasm of the medical workers. Meanwhile, it brought out unlimited freedom, expansive individualism and inclination of discarding morals. The norm ethics adapted to the need of the markets and democratic societies, and it played a role in regulating the relationship among people. However, it still bears many weak points and need the supplement from virtue ethics. Pushing the combination of the normal ethics with virtue ethic may promote the process of getting out the predicament of ethics.

To Moralize the Tendency；Virtue Ethics；Normative Ethics；Emotionalism; Moral Pluralism；Moral Authority

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.01

R192

A

1001-8565(2016)06-0917-07

2016-08-27〕