肝硬化患者的營養(yǎng)和運動管理狀況

葉　婷，龍　華，林承雄

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科,百色 533000)

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肝硬化患者的營養(yǎng)和運動管理狀況

葉婷，龍華，林承雄

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科,百色 533000)

【關(guān)鍵詞】肝硬化；蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；肌肉減少癥；肥胖；運動

肝硬化(LC)是慢性肝病不良結(jié)局的一個關(guān)鍵階段。約80%的LC患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)。由于LC患者存在PEM和機體活動減少，這兩個原因往往導(dǎo)致肌肉減少癥,從而減少了骨骼肌體積和加重了肌無力。最近的研究表明,PEM和肌肉減少癥是LC患者低生存率的預(yù)測因素[1]。而隨著全球肥胖率的增加，肥胖LC患者的數(shù)量也逐步增多，肥胖/超重會引起胰島素抵抗，加速肝纖維化的進展。因此，現(xiàn)在臨床上LC患者面臨著營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良的問題。現(xiàn)將LC營養(yǎng)不良對LC預(yù)后的影響、營養(yǎng)和運動的管理綜述如下。

1PEM和肌肉減少癥對LC預(yù)后的影響

1.1PEM對LC預(yù)后的影響營養(yǎng)不良可作為一個預(yù)測肝病進展的相關(guān)因素，它能夠影響肝臟的營養(yǎng)儲備及肝臟合成，導(dǎo)致低蛋白血癥和加重水電解質(zhì)紊亂，是一個預(yù)測死亡率的獨立因素，正如Child-Pugh分級A級和B級的患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良分別為21%和40%，Child-Pugh分級C級的患者則上升到70%～90%[2]。肝移植患者的營養(yǎng)不良是增加發(fā)病率和死亡率的預(yù)測因素。肝硬化患者及肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與營養(yǎng)不良有關(guān)，而營養(yǎng)干預(yù)對肝硬化患者預(yù)后的影響可能因疾病的病因和嚴(yán)重程度而不同[3]。營養(yǎng)不良對于肝移植術(shù)后并發(fā)癥和移植失敗是一個獨立的危險因素。

1.2肌肉減少癥對LC預(yù)后的影響

1.2.1肌肉減少癥肌肉減少癥的特點是骨骼肌肉質(zhì)量損耗。在一般情況下，骨骼肌肉質(zhì)量保持蛋白質(zhì)的合成與分解的平衡。由于肝功能惡化的LC患者缺乏糖原儲備，分解代謝代償性增強導(dǎo)致作為能量來源的氨基酸的消耗增加，骨骼肌分解釋放氨基酸，最終導(dǎo)致肌肉減少癥。研究表明，高血氨可引起肌肉減少癥，誘導(dǎo)骨骼肌自我吞噬[4]。LC患者骨骼肌的肌肉生長抑制素基因表達增加，這是一種抑制肌肉增生和生長的抑制劑，高血氨可以誘導(dǎo)肌肉生長抑制素在小鼠肌管中表達，表明這是LC患者骨骼肌減少加重的一個機制[5]。

最近的幾個調(diào)查顯示肌肉減少癥與LC患者的結(jié)局有關(guān)系。一項研究中，LC患者中約有40%的患者存在肌肉減少癥，死亡率超過非肌肉減少癥患者的2倍，肌肉減少癥與Child-Pugh評分和終末期肝臟疾病(MELD)評分一樣，都是患者死亡的獨立影響因素[6]。此外，肌肉減少癥已經(jīng)被證明與肝移植術(shù)后的低生存率有關(guān)[7]。目前，臨床上大多數(shù)醫(yī)生對LC患者只關(guān)注PEM的診斷和治療及其對疾病預(yù)后的影響，而忽略了肌肉減少癥的存在及其與疾病預(yù)后的關(guān)系。

1.2.2肌少性肥胖目前，肥胖癥的全球流行導(dǎo)致一種新現(xiàn)象的出現(xiàn)：肌少癥與肥胖癥同時存在，稱為肌少性肥胖。由于LC患者中約有40%的患者存在肌肉減少癥，30%存在肥胖。由此可以推斷這些LC患者中大部分人可能存在肌少性肥胖。肌少性肥胖可能成為未來LC患者的主要特征。肥胖一般是由于身體活動減少所致，這將會加重肌肉減少癥的惡性循環(huán)。肥胖會引起系統(tǒng)炎癥和胰島素抵抗，可促進分解代謝和減少肌肉的合成代謝，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的分解增加與肌肉合成減少[8]。最近研究亦顯示，肌少性肥胖和單純肥胖或者肌肉減少癥相比，與胰島素抵抗的關(guān)系更密切[9]。但是鑒于肥胖會導(dǎo)致胰島素抵抗，加速肝纖維化，有人認(rèn)為肥胖是LC患者肝功能失代償?shù)莫毩㈩A(yù)測因子。盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥是LC患者低生存率的預(yù)測因素，但是肌少性肥胖對LC患者預(yù)后的影響仍是未知的。這是一個近年來出現(xiàn)的新問題，仍需進一步研究。在臨床上對肌少性肥胖的LC患者仍然應(yīng)該實施營養(yǎng)和運動的管理，但這部分病人往往被忽略。

2肝硬化患者的營養(yǎng)管理

營養(yǎng)和運動管理可以改善LC患者PEM及肌肉減少癥。 營養(yǎng)管理包括充足的膳食攝入量和改善營養(yǎng)新陳代謝。運動管理可以增加骨骼肌肉體積、力量及改善胰島素抵抗。LC患者營養(yǎng)治療的目的在于支持肝臟的再生,預(yù)防或糾正特定的營養(yǎng)不足,預(yù)防和/或治療相關(guān)的LC并發(fā)癥。建議營養(yǎng)干預(yù)的最佳目標(biāo)是供應(yīng)與需求相適應(yīng)的原料，如蛋白質(zhì)、能量、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)。早期識別和治療營養(yǎng)不良的LC患者，有可能出現(xiàn)更好的臨床結(jié)局和防止出現(xiàn)LC相關(guān)并發(fā)癥。

2.1LC患者的飲食管理運動結(jié)合足量的蛋白質(zhì)和能量攝入是防治肌肉減少癥的關(guān)鍵措施[10]。D’Souza RF等人的研究證實蛋白質(zhì)補充劑能夠促進肌肉蛋白質(zhì)合成，而且具有劑量效應(yīng)關(guān)系[11]。因此，增加能量和蛋白質(zhì)攝入是肌肉減少癥的主要營養(yǎng)治療措施。歐洲臨床營養(yǎng)學(xué)代謝學(xué)會(ESPEN)指南推薦的能量攝入量應(yīng)為35～40 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/(kg·d)。由于LC病人在相對較短的禁食期后容易進入饑餓狀態(tài),因此認(rèn)為少量多餐的飲食模式比少餐多量更能保持最佳的能量代謝[12]，夜間補充能量比白天補充可能更有利于蛋白質(zhì)的吸收[13]。因此，LC患者的飲食方面不僅要注意給予足夠的熱量，還應(yīng)該根據(jù)疾病的特點對病人的餐次及每餐的攝入量，補充蛋白質(zhì)的量及時間進行調(diào)節(jié)。

2.2LC患者的血漿支鏈氨基酸的補充LC患者血漿支鏈氨基酸(BCAA)與血清白蛋白水平呈正相關(guān),這種相關(guān)性僅存在于慢性肝病如LC患者[14]。白蛋白與BCAA相關(guān)性決定了LC患者不能單獨依靠飲食維持血漿BCAA水平，這可作為LC使用BCAA治療的理論基礎(chǔ)。BACC治療不僅改善了低蛋白血癥，也抑制LC的相關(guān)并發(fā)癥如食管靜脈曲張和腹水等，降低胰島素抵抗和氧化應(yīng)激，改善脂肪酸代謝，刺激免疫系統(tǒng)，并抑制血管生成[14]?！?010乙型肝炎病毒綜合治療指南》推薦LC患者使用BCAA保護肝功能，抑制肝癌變[15]。此外,Hanai等人[16]報道,在他們的亞組分析中，補充BCAA可以提高LC患者的生存率 (P<0.01)。因此，補充BCAA對LC患者是有益的。

2.3肥胖LC患者的營養(yǎng)管理隨著全球肥胖率的增加，肥胖LC患者的患病率增加。鑒于認(rèn)為肥胖伴隨LC會加速肝臟失代償，提高肝癌發(fā)病率和降低LC患者的生存率。肥胖與胰島素抵抗有著密切的聯(lián)系，這一代謝問題將會增加LC患者疾病進展、肝癌與死亡的風(fēng)險?？紤]到肥胖可加重肌肉減少癥相關(guān)的胰島素抵抗，特別是肌少性肥胖的LC患者，制定針對胰島素抵抗的營養(yǎng)策略顯得尤為重要。Layman DK等人報道，補充支鏈氨基酸對改善胰島素抵抗是有效的[17]。由于肥胖屬于營養(yǎng)過剩，LC患者的合成代謝減少，分解代謝增加，限制過量的熱量攝入而不加重營養(yǎng)代謝障礙是肥胖LC患者營養(yǎng)管理成功的必備條件，也是營養(yǎng)治療的難點所在，需要在實踐中不斷摸索。因此，我們需要進一步研究，為肥胖的LC患者建立營養(yǎng)均衡的膳食方案。

2.4LC患者的其他營養(yǎng)管理LC患者的維生素缺乏,如維生素A,B,D和E等，與肝功能障礙、儲備減少和逐漸增加的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。研究表明，丙肝肝硬化的血清維生素D水平顯著下降，且病情越重，維生素D水平越低，提示維生素D的水平能反映肝臟損傷嚴(yán)重程度，可能成為評估肝臟疾病發(fā)展的一個新的標(biāo)志物[18]。低維生素D水平可導(dǎo)致2型肌纖維明顯的萎縮，現(xiàn)在已有較充分的證據(jù)證明低維生素D水平與肌肉減少癥發(fā)生密切相關(guān)。因此, 維生素補充劑是晚期LC病人必不可少的。鋅是細(xì)胞正常生長、發(fā)育和分化所需要的一種重要的微量元素。鋅缺乏在LC患者中很常見。補充鋅可扭轉(zhuǎn)缺鋅LC患者的臨床癥狀。此外，鋅補充產(chǎn)生的代謝作用有改善肝臟儲備功能、肝性腦病和一般營養(yǎng)狀況的趨勢[19]。由此可見，對LC患者適當(dāng)補充維生素和礦物質(zhì)是必要的。

3肝硬化患者的運動管理

由于LC的腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，患者出現(xiàn)乏力等癥狀，導(dǎo)致患者身體活動減少，而身體活動減少是導(dǎo)致肌肉減少癥的主要原因之一。而運動是身體活動的一種，是一種主動的以增強體質(zhì)為目的的身體運動，包括有氧運動和抗阻運動，其中抗阻運動對肌肉減少癥最為有效。

3.1抗阻運動抗阻運動對時間及設(shè)備的要求并不高，每周兩次，每次大約30分鐘，徒手(如俯臥撐)或借助健身器材(如彈力帶)等，就能完成訓(xùn)練?？棺柽\動可以有效提高機體的肌肉力量、爆發(fā)力、橫截面積以及膝關(guān)節(jié)力矩,對于肌肉能力的恢復(fù)具有良好的效果[20]?？棺栌?xùn)練增加了老年人Ⅰ型和Ⅱ型骨骼肌肌纖維的橫斷面積和瘦體重，從而使骨骼肌力量增加[21]。Candow 等報道[22]，健康老年人(60～71 歲)進行為期約22周的抗阻訓(xùn)練(每周3次)能有效阻止瘦體重的下降，增加局部肌肉體積，提高上肢和下肢力量。對年輕男性進行抗阻訓(xùn)練的研究也得出了同樣的結(jié)論。

3.2有氧運動依據(jù)一項針對代償期LC患者的調(diào)查結(jié)果，研究者們給出以下運動建議：在保證卡路里攝入總量接近30 kcal/(kg·d)理想體重的情況下，每日至少步行5000步,該方案具有保持和增加骨骼肌體積的潛力。最近，一項由大部分Child-Pugh分級A的LC患者參加的隨機試驗研究，檢驗一個運動計劃與亮氨酸補充(10克/天)相結(jié)合是否可以改善病人的結(jié)果，干預(yù)組能改善運動能力，如6 min步行試驗(從平均365米提高到平均445米)，2分鐘的臺階試驗(從中位100步提高到150步)，增加了大腿下圍，對照組無顯著性變化[23]。在研究過程中,實施運動計劃未發(fā)現(xiàn)副作用。這些研究表明適度的運動結(jié)合LC患者特有的營養(yǎng)支持可以在增加骨骼肌體積,改善患者的結(jié)局。其他研究表明,有氧運動可以改善慢性肝病患者的胰島素抵抗，運動對改善胰島素敏感性的良好效果對肥胖的LC患者特別重要[24]。

如上所述，雖然LC患者存在乏力等不適，仍然需要鼓勵患者進行抗阻及有氧運動，對改善LC患者的肌肉減少，及其臨床結(jié)局有幫助。需要注意的是，在運動之前必須進行營養(yǎng)狀態(tài)和并發(fā)癥評估。未來我們?nèi)孕柽M一步深入研究針對LC患者安全、有效的運動療法。

4小結(jié)

綜上所述，LC患者的PEM和肌肉減少癥是LC患者低生存率的預(yù)測因素,肌少性肥胖可能加速肌肉減少癥的進展。營養(yǎng)和運動管理可以改善LC患者的PEM和肌肉減少癥。因此，對LC患者進行營養(yǎng)和運動管理是必要的，而目前臨床上大多數(shù)醫(yī)師只注意到了LC患者存在PEM并加以營養(yǎng)管理，而忽略肌肉減少癥的存在，更談不上對其進行管理。因此，營養(yǎng)科醫(yī)師應(yīng)該加強與臨床醫(yī)師的溝通，共同參與到LC患者的營養(yǎng)和運動的管理中，進一步研究適合LC患者的營養(yǎng)和運動管理的方案，以減少LC患者的疾病并發(fā)癥, 改善患者預(yù)后, 提高生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]Toshikuni N,Arisawa T,Tsutsumi M.Nutrition and exercise in the management of liver cirrhosis[J].World J Gastroenterol,2014,20(23):7286-7297.

[2]Cheung K,Lee SS,Raman M.Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease,and nutrition management strategies[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(2):117-125.

[3]Bémeur C,Butterworth RF.Nutrition in the management of cirrhosis and its neurological complications[J].J Clin Exp Hepatol,2014,4(2):141-50.

[4]Qiu J,Tsien C,Thapalaya S,et al.Hyperammonemia-mediated autophagy in skeletal muscle contributes to sarcopenia of cirrhosis[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2012,303(8):E983-93.

[5]Qiu J,Thapaliya S,Runkana A,et al.Hyperammonemia in cirrhosis induces transcriptional regulation of myostatin by an NF-κB-mediated mechanism[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2013,110(45):18162-7.

[6]Montano-Loza AJ,Meza-Junco J,Prado CM,et al.Muscle wasting is associated with mortality in patients with cirrhosis[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(2):166-173,173.e1.

[7]Englesbe MJ,Patel SP,He K,et al.Sarcopenia and mortality after liver transplantation[J].J Am Coll Surg,2010,211(2):271-278.

[8]Levine ME,Crimmins EM.The impact of insulin resistance and inflammation on the association between sarcopenic obesity and physical functioning[J].Obesity(Silver Spring),2012,20(10):2101-2106.

[9]Lim S,Kim JH,Yoon JW,et al.Sarcopenic obesity:prevalence and association with metabolic syndrome in the Korean Longitudinal Study on Health and Aging (KLoSHA)[J].Diabetes Care,2010,33(7):1652-1654.

[10]Morley JE,Argiles JM,Evans WJ,et al.Nutritional recommendations for the management of sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc,2010,11(6):391-396.

[11]D'Souza RF,Marworth JF,Figueiredo VC,et al.Dose-dependent increases in p70S6K phosphorylation and intramuscular branched-chain amino acids in older men following resistance exercise and protein intake[J].Physiol Rep,2014,2(8).pii:e12112.

[12]Verboeket-van de Venne WP,Westerterp KR,van Hoek B,et al.Energy expenditure and substrate metabolism in patients with cirrhosis of the liver:effects of the pattern of food intake[J].Gut,1995,36(1):110-116.

[13]Plank LD,Gane EJ,Peng S,et al.Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis:arandomized 12-month trial[J].Hepatology,2008,48(2):557-566.

[14]Nishikawa H,Osaki Y.Clinical significance of therapy using branched-chain amino acid granules in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma[J].Hepatol Res,2014,44(2):149-158.

[15]Kumada H,Okanoue T,Onji M,et al.Guidelines for the treatment of chronic hepatitis and cirrhosis due to hepatitis C virus infection for the fiscal year 2008 in Japan[J].Hepatol Res,2010,40(1):8-13.

[16]Hanai T,Shiraki M,Nishimura K,et al.Sarcopenia impairs prognosis of patients with liver cirrhosis[J].Nutrition,2015,31(1):193-199.

[17]Layman DK,Walker DA.Potential importance of leucine in treatment of obesity and the metabolic syndrome[J].J Nutr,2006,136(1 Suppl):319S-323S.

[18]Schaalan MF,Mohamed WA,Amin HH.Vitamin D deficiency:correlation to interleukin-17,interleukin-23 and PIIINP in hepatitis C virus genotype 4[J].World J Gastroenterol,2012,18(28):3738-3744.

[19]Katayama K,Saito M,Kawaguchi T,et al.Effect of zinc on liver cirrhosis with hyperammonemia:a preliminary randomized,placebo-controlled double-blindtrial[J].Nutrition,2014,30(11-12):1409-1414.

[20]樊怡辰.衰老和抗阻運動對肌肉功能的影響[J].當(dāng)代體育科技,2015,5(13):24,26.

[21]Mero AA,Hulmi JJ,Salmijarvi H,et al.Resistance training induced increase in muscle fiber size in young and older men[J].Eur J Appl Physiol,2013,113(3):641-650.

[22]Candow DG,Chilibeck PD,Abeysekara S,et al.Short-term heavy resistance training eliminates age-related deficits in muscle mass and strength in healthy older males[J].J Strength Cond Res,2011,25(2):326-333.

[23]Román E,Torrades MT,Nadal MJ,et al.Randomized pilot study:effects of an exercise programme and leucine supplementation in patients with cirrhosis[J].Dig Dis Sci,2014,59(8):1966-1975.

[24]Hickman IJ,Jonsson JR,Prins JB,et al.Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in sustaine dimprovements in alanine aminotransferase,fasting insulin,and quality of life[J].Gut,2004,53(3):413-419.

(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2015-12-20修回日期：2016-04-25)

中圖分類號：R576

文獻標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.030

作者簡介：葉婷，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：營養(yǎng)與慢性病。E-mail:401682453@qq.com