伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形長期療效分析

呂紅巖 沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科 （遼寧 沈陽 110034）

伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形長期療效分析

呂紅巖 沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科 （遼寧 沈陽 110034）

目的：對腦動(dòng)靜脈畸形采用伽瑪?shù)吨委煹拈L期臨床效果進(jìn)行分析。方法：本組臨床資料來自126例在本院接受伽瑪?shù)吨委煹哪X動(dòng)靜脈畸形患者，所有患者隨訪時(shí)間均為3年以上，對臨床治療效果及相關(guān)性因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：所有患者均成功隨訪，動(dòng)靜脈畸形完全閉塞有61例，病灶基本消失有3例，病灶縮小明顯有52例，無變化只有10例。癥狀加重跡象在所有患者中均未出現(xiàn)，無死亡病例。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，否有出血史、照射劑量和隨訪時(shí)間與伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形的臨床效果密切相關(guān)（P＜0.01），與其他因素?zé)o明顯相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論：伽瑪?shù)秾δX動(dòng)靜脈畸形有確切的長期治療效果，是否有出血史、照射劑量和隨訪時(shí)間對臨床治療效果有重要影響。

腦動(dòng)靜脈畸形 伽瑪?shù)?核磁共振成像 腦血管造影 療效

腦動(dòng)靜脈畸形（Cerebullar Arterjovenous Malformations，CAVM）反復(fù)顱內(nèi)出血，頭痛，驚厥，一過性腦缺血性神經(jīng)功能障礙，這些為患者主要臨床表現(xiàn)，因此產(chǎn)生了嚴(yán)重的安全和質(zhì)量問題[1]。在CAVM診斷中，核磁共振成像（MRI）和腦血管造影（DSA）的優(yōu)勢均較獨(dú)特。對患者損傷小的伽瑪?shù)斗浅Ｈ菀妆唤邮?，目前是治療CAVM的主要手段[1]。本院從1997年開始就已使用伽瑪?shù)吨委煾鞣N顱內(nèi)疾病，獲得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，2011年5月～2013年5月本院共接收126例采用伽瑪?shù)吨委煹腃AVM患者，本組以這些患者為此次研究范疇，所有患者具有完整的隨訪資料，因此對這些患者的臨床治療過程進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組臨床資料選取時(shí)間段為2011年5月～2013年5月，此段時(shí)間在本院接受伽瑪?shù)吨委煹腃AVM患者共126例，其中85例男性患者，41例女性患者；年齡3～78歲，平均年齡（35.42±4.29）歲；CAVM體積0.15～55.27cm3，平均體積（7.85±0.46）cm3；病灶直徑0.3～7.5cm；平均直徑（2.64±0.28）cm；臨床表現(xiàn)：52例（41.27%）為腦內(nèi)出血或腦室出血，22例（17.46%）為癲癇，17例（13.49%）為慢性頭痛，6例（4.76%）為神經(jīng)功能障礙，20例合并兩種或以上癥狀，9例（7.14%）無明顯癥狀；既往治療情況：接受過外科手術(shù)和介入治療的分別有10例和19例；病變部位：88例（69.84%）位于額頂顳枕葉，12例（9.52%）位于小腦，位于胼胝體及腦室系統(tǒng)、基底節(jié)的分貝為9例（7.14%）和7例（5.56%），5例（3.97%）位于丘腦，5例（3.97%）位于腦干。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAVM的MRI或DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有CAVM顱內(nèi)反復(fù)出血、頭痛、抽搐、短暫腦缺血及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等典型臨床癥狀；之前未經(jīng)過伽瑪?shù)吨委?；隨訪時(shí)間在3年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、存在各器官功能障礙、有嚴(yán)重放射性疾病。本組研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者及其家屬均對本次研究目的和治療方法知情同意，主動(dòng)簽署了知情同意書，所有患者的臨床資料均不公開，使患者隱私性得到了充分的尊重。

1.2 方法

所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局麻下安裝立體定向儀，行MRI、DSA定位或兩者聯(lián)合定位。圖像傳入或輸入γ-Plan，靶點(diǎn)設(shè)計(jì)和劑量規(guī)劃用計(jì)算機(jī)操作。本組中，CAVM治療的邊緣劑量為10～40 Gy，平均（20.15±3.77）Gy。靶點(diǎn)數(shù)1～11個(gè)，平均（3.5±1.6）個(gè)。術(shù)后常規(guī)留院觀察，靜滴125～250 mL的20%甘露醇，5～10 mg地塞米松，如患者術(shù)前有癲病史，術(shù)后要常規(guī)服用抗癲癇藥物。所有患者均有完整的隨訪影像學(xué)資料，隨訪時(shí)間均超過3年。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，多因素分析采用Logistic回歸模型，當(dāng)P＜0.05時(shí)代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者均成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間均在3年以上，行DSA或MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，61例（53.7%）動(dòng)靜脈畸形完全閉塞，病灶基本消失、病灶明顯縮小以及無變化的分別為3例、52例和10例。癲癇患者22例中，明顯好轉(zhuǎn)或消失的有21例，無變化的有1例；17例慢性頭痛患者中，明顯好轉(zhuǎn)或癥狀消失的有15例，無變化的有2例；6例神經(jīng)功能障礙患者中，5例明顯好轉(zhuǎn)，1例無變化，所有患者均未出現(xiàn)癥狀加重跡象，無死亡病例。經(jīng)Logistic多因素回歸分析，伽瑪?shù)吨委烠AVM的臨床效果與有無出血史、照射劑量多少和隨訪時(shí)間長短有非常密切的關(guān)系（P＜0.01）；與性別、年齡、病變部位、栓塞史、定位方法等無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3.討論

目前臨床上針對CAVM的治療方法，不僅包括手術(shù)切除，還包括介入治療和立體定向放射治療[1]。患者神經(jīng)功能在手術(shù)中容易造成損傷；介入治療對于細(xì)小血管來說導(dǎo)管到位較為困難，不能對畸形進(jìn)行全部徹底栓塞[2]。而伽瑪?shù)吨委烠AVM具有較為寬泛的適應(yīng)證，并且具有確切的臨床效果，更易被患者接受。

MRI檢查完全無創(chuàng)傷和無射線，對CAVM的定位敏感性和特異性均較高，MRI能顯示CAVM病灶具體部位和結(jié)構(gòu)、大小，還可以顯示由于盜血而使病灶周圍呈現(xiàn)出缺血、梗塞和軟化現(xiàn)象[3]。DSA能清晰顯示畸形血管團(tuán)，近年來發(fā)展的3D-DSA技術(shù)可以在任何角度清晰顯示CAVM病灶。CAVM經(jīng)伽瑪?shù)吨委煟l(fā)生進(jìn)行性血管重塑，在此期間，血管平滑肌細(xì)胞的遷移、增值和分泌起到關(guān)鍵作用。多種趨化因子在血管受損后被合成和釋放，血管平滑肌細(xì)胞加速向內(nèi)膜遷移，大量細(xì)胞外基質(zhì)被合成，通過級聯(lián)放大效應(yīng)，最終促進(jìn)血管內(nèi)膜壁變厚、狹窄及閉塞[4,5]。本組研究結(jié)果顯示，53.7%的動(dòng)靜脈畸形能完全閉塞，3例病灶基本消失，52例病灶顯示縮小，只有10例無變化，這就提示伽瑪?shù)吨委烠AVM的臨床效果確切。此外，大部分患者的臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)甚至消失，癥狀均未加重，無死亡病例。經(jīng)多因素分析得出，伽瑪?shù)吨委熜Чc出血史、照射劑量和隨訪時(shí)間密切相關(guān)，這就提示伽瑪?shù)吨委熡行?，但對特殊血液病灶盡量不要照射以免發(fā)生靜脈引流。并且要更深入研究照射劑量的具體量值，使臨床效果更好。本組隨訪時(shí)間均在3年以上，也就更加驗(yàn)證了隨訪時(shí)間對臨床治療效果的重要性。

總之，伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形的長期療效確切，臨床治療效果與是否有出血史、照射劑量和隨訪時(shí)間有明顯相關(guān)性。

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1006-6586(2016)11-0065-02

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