改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷的效果

河南大學第一附屬醫(yī)院(河南 開封 475000)

楊廣杰 郭慶功 周炳康 肖 亮

改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷的效果

河南大學第一附屬醫(yī)院(河南 開封 475000)

楊廣杰 郭慶功 周炳康 肖 亮

目的研究改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷的效果，并分析CT影像技術在圍術期的應用。方法選取我院2009年至2015年收治的46例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者為研究對象，以上患者均采取改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療，于術前、術后進行多排CT三維重建及常規(guī)X線檢查。結果46例均獲得隨訪，平均12個月(6-24個月)。除1例患者術中胸膜損傷以外均未出現損傷腰膨大血管、損傷臟器、損傷脊髓及術后內固定物松動等并發(fā)癥。Frankel分級法顯示神經功能明顯改善，46例患者經術后CT重建掃描均顯示骨折復位效果良好，椎管內無壓迫。結論側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷減壓直接且徹底，CT重建技術應用于胸腰椎骨折合并脊髓損傷可實現胸腰椎骨折并脊髓損傷的準確診斷及治療評估，臨床價值較高。

胸腰椎骨折；CT；側前方減壓

胸腰椎骨折并脊髓損傷在臨床中較為常見，且截癱率較高，多主張盡早行脊髓減壓并內固定治療。但由于胸椎椎管狹窄并且脊髓血液供應纖細，所以胸椎脊髓易因椎體骨折或椎體滑脫而受到損傷，加之胸椎椎管比頸椎與腰椎椎管更加狹小，這導致外科手術入路和顯露更為困難[1]。臨床上對于胸椎椎管減壓的外科手術方式主要包括：全椎板切除術、肋骨椎骨橫突切除術以及經胸膜外入路減壓術[2-3]。有研究顯示經胸膜外入路并發(fā)胸廓切開術后疼痛綜合征在患者中的發(fā)生率為5%[4]。然而通過術中各方面專業(yè)規(guī)范的外科操作以及圍手術期處理，這種并發(fā)癥應該較輕微甚至在某種程度上消失。同時CT與計算機圖像重建技術的聯合應用，為此類手術的開展提供技術指導，不僅可協助醫(yī)師進行骨折分型等術前病理信息的判斷，還可對患者術后恢復情況作出評價，本文回顧了我院2009年至2015年運用改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者的病案和影像資料，并總結改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷術中以及圍手術期CT重建技術的應用經驗，現結合療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文回顧了我院自2009年9月～2015年1月收治運用改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者的病案和影像資料。在6年期間運用改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者46例(26例男性和20例女性；平均年齡36歲，范圍23歲到50歲)，其中車禍傷22例，墜落傷18例，砸傷6例，均為高能量損傷。平均隨訪時間12個月(6～24個月)。術前均常規(guī)行胸腰段X線及多排CT三維重建檢查明確診斷及Frankel分級(B 級20例，C級14例，D級12例)，除此之外，術前有選擇性的行椎管血管造影檢查以辨認腰膨大血管(其中相當數量胸9-11血管解剖學定位在左側，約80%)。

1.2 CT三維重建采用Simens-Somaton Emotion Duo CT掃描機進行掃描，取仰臥位，由損傷椎體上一椎體下緣至下一椎體的下緣。電壓130kV，電流70mA，矩陣512×512，層厚2mm，將掃描結果傳入計算機中進行分析，3D-DISPLAY重建技術進行分析，閥值選為150HU，圖像重建完成后根據人體坐標軸進行圖像的攝取，具體方法為受檢者身體左右縱軸(X軸)、上下縱軸(Z軸)旋轉進行圖像攝取，記錄椎管內側位、后位圖像。

1.3 手術方法術前常規(guī)消毒、鋪巾，根據左側入路或右側入路的不同分別采取右側臥位或左側臥位并用體位墊和約束帶將患者固定牢靠，其中軀干前傾與手術臺呈100°-120°夾角，雙上肢平伸置于雙層上肢托架上，腋下墊軟枕以免肩部或腋下神經血管神經束受壓，腰下墊枕或搖起手術臺的腰橋使術側季肋與髂嵴分開，骨盆前后方置卡板，入路多選擇于影像學檢查及臨床表現癥狀較重的一側，然而當脊髓損傷位于中線時應該從右側入路或選擇術前有選擇性椎管造影已確認腰椎膨大血管的對側入路。切口起自豎脊肌外側緣，止于腋中線部(即止于第11肋軟骨前段部)，然后全層切開背闊肌、前鋸肌以及豎脊肌的外側部。用肋骨骨膜剝離時需注意剝離方向應為上緣由后向前、下緣由前向后。胸11需經胸膜入路、胸12-腰1需經胸腹膜外入路、腰2及其以下經腹膜外入路，應該注意肋骨結節(jié)與橫突相關節(jié)，而肋骨頭與椎體相關節(jié)于肋凹，它位于椎弓根與椎體的結合部，行肋骨切除術以后便可由此處直接從骨膜下用骨剝剝向椎體側方和前方，在此過程中應盡量于骨膜下剝離以遠離胸腹膜避免胸腹膜損傷，同時助手可間斷使用冰生理鹽水沖洗術野以排除彌漫滲血對術者的影響并協助術者辨認、游離和結扎節(jié)段血管。肋骨切除術后獲得椎體傾斜術野，骨質切除的范圍除了保證脊柱后柱的穩(wěn)定性以外取決于病案個體的需要。在保留椎體前側骨皮質完整的前提下應將椎管前側充分減壓，清理進入椎管的骨塊和椎間盤時需格外小心硬膜周圍血管出血(可使用蛋白海綿及止血紗布進行止血)避免此處術后殘留活動性出血，截取稍長于植骨床1-2mm的肋骨打壓植入靠近椎管的一側以防植入小骨塊脫落二次損傷脊髓。使用Kaneda前路脊柱固定系統時先在椎體側面距離后緣5-8mm處臨時擰入復位用螺絲釘，再用椎體撐開器撐開受壓椎體，然后選擇合適長度的鋼板并于上下椎體之間充分植骨后使用壓緊鉗，最后擰緊鋼板螺釘。沖洗并縫合切口以前需檢查有無活動性出血并常規(guī)留置負壓引流管，術后常規(guī)抗生素干預，早期急性主被動康復訓練。

1.4 統計學分析采用SPSS 13.0統計軟件對術前與術后的Frankel分級進行Paired-Samples T Test分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療結果本文46例患者均獲得隨訪，平均12個月(6-24個月)。其中1例患者隨訪1年后死于肺梗塞以外，所有患者均獲嚴格臨床觀察和影像學檢查，其中影像學檢查顯示所有患者椎間隙及胸腰椎生理曲度恢復良好，并在隨訪中指導患者在助行器輔助下或脫離助行器進行功能鍛煉，術后第6個月隨訪結果使用Frankel分級(2.33±1.211)較術前分級(4.03±0.286)的差異有統計學意義(P＜0.005)。本組病例除1例患者術中胸膜損傷以外均未出現損傷腰膨大血管、損傷臟器、損傷脊髓及術后內固定物松動等并發(fā)癥。

2.2 CT三維重建、X線圖像觀察見圖1-4。

3 討 論

具有典型癥狀的胸腰骨折并不常見并且沒有特征性臨床表現，因此胸腰椎骨折并脊髓損傷的診斷并不容易[5]。而胸腰椎疾病的預后恰恰與早期診斷和有效治療具有明顯的相關性[5-6]。然而經椎弓根入路作為胸腰椎疾病治療方法中傳統和常用手術方式，雖然它對于胸腰椎間盤突出癥也是一種有效和安全的手術方法，但是這種術式無法直視受壓部位并且不能充分解壓嚴重或中央型突出的椎間盤。當然也有報道使用專門設計的新型設備清理已鈣化突出的病灶或骨贅的案例，并獲得了良好的實際療效[6]。但是由于胸腰椎骨折損傷部位主要在脊柱的前柱和中柱并且有骨塊或椎間盤壓迫脊髓，而經椎弓根入路非但沒能充分的顯露和解壓脊髓損傷還損傷了原本相對穩(wěn)定的脊柱后柱，所以術后不可避免的殘留遠期角度丟失等并發(fā)癥[7]。而側前方減壓不僅僅達到了在直視下充分清理壓迫脊髓的骨塊和椎間盤的目的，還通過植骨和內固定重建了脊柱中柱結構達到了徹底糾正脊柱畸形的目的[8]，而本研究還通過改良術式根據術中需要選擇性行偏側椎板切除術和橫突切除術，這不但使椎管前面顯露更加充分也為植骨乃至脊柱中柱結構的重建創(chuàng)造了更加有利的條件。除此之外，手術操作完全在直視下進行，清晰的手術視野極大提高了手術療效和安全性，因此本組病例除1例患者術中胸膜損傷以外均未出現損傷腰膨大血管、損傷臟器、損傷脊髓及術后內固定物松動等并發(fā)癥，并且Frankel分級法顯示神經功能明顯改善。而且從側前方入路避免了損傷原本穩(wěn)定的脊柱后柱，前中柱輔助以整塊自體肋骨植骨和內固定就為早期功能鍛煉甚至是負重創(chuàng)造了先決條件，極大降低了患者因長期臥床出現的如褥瘡、墜積性肺炎或深靜脈血栓等并發(fā)癥，本組僅1例患者隨訪1年后死于肺梗塞，獲得了較高的生存率。

三維CT利用計算機對橫軸CT圖像進行分析，主要包括容積性重建及表面輪廓重建，可利用軸旋轉、切割提供較高質量圖像結果，使病變處解剖結構得到直觀的表現，從而提高診斷準確性。有研究顯示三維CT可提供分辨率較高的椎管內立體圖像，從而實現骨折的準確分型，內側位圖像可顯示脊柱脫位形成繼發(fā)性椎管與椎間孔狹窄[9]，冠狀面圖像可顯示椎體和關節(jié)突的移位，而內側位可顯示脊柱骨折脫位形成的繼發(fā)性椎管及椎管狹窄。國外學者研究顯示，利用CT掃描對椎管內橫斷面進行劃分，以0、1、2、3指數對椎管狹窄、受侵占情況進行分析，并可評估脊髓受壓情況[10]。另有研究認為螺旋CT重建可對手術減壓效果、椎管壓迫緩解情況及椎管高度等指標進行觀察[11]，本次研究46例患者經術后CT重建掃描均顯示骨折復位效果良好，椎管內無壓迫，表示CT重建用于胸腰椎骨折療效評價可行。綜上，三維CT重建是新型影像學技術，不僅具有X線全面觀察脊柱整體的功能，另具有較高的分辨率，可實現骨性椎管的立體顯示。

圖1為術后多排CT三維重建(側位片)，如果必要，行改良偏側椎板切除術和橫突切除術以便獲得更加充分的顯露，而骨質切除的范圍則根據患者的實際情況； 圖3為術后X線片側位片及正位片，側位片可見1處為肋骨結構性支撐植骨，2處表示內固定及自體植骨保證脊柱中后柱的穩(wěn)定性，3處為L形切口。圖2為術后多排CT三維重建(正位片)，1處可見肋骨切除術后能夠獲得一個通往椎體清晰的傾斜術野，2處為橫突切除術；圖4正位片1處為L形切口，2處表示內固定及自體植骨保證脊柱中后柱的穩(wěn)定性。

本研究回顧了我院自2009年～2015年收治行改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者的病案和影像資料，并通過臨床觀察和影像學檢查等狀況，使用Frankel分級進行評估，研究認為規(guī)范應用改良胸膜外路及植骨結合側前方減壓固定是治療胸腰椎骨折并脊髓損傷的一種有效方法，且CT三維重建可實現圍術期的相關分析，對手術有較高的指導作用。但由于本組樣本量有限，且缺少與傳統側前方減壓內固定術的對比性研究，因此證實本文中改良術式較傳統側前方減壓更具優(yōu)越性仍是課題組進一步的研究方向。

[1]Dohn DF.Thoracic spinal cord decompression: Alternative surgical approaches and basis of choice[J]. Clin Neurosurg, 1979, 27: 611-623.

[2] Hanakita J, Suwa H, Nagayasu S, et al. Transthoracic approaches to the lesions of thoracic cord and thoracic vertebrae[J]. No Shinkei Geka, 1988, 16: 837-843.

[3]Patterson RH Jr, Arbit E. A surgical approach through the pedicle to protruded thoracic discs[J]. J Neurosurg, 1978, 48: 768-772.

[4]Benjamin V.Diagnosis and management of thoracic disc disease[J].Clin Neurosurg, 1983, 30: 577-605.

[5]Cybulski GR.Thoracic disc herniation:Surgical technique[J].Contemp Neurosurg, 1992,14: 1-6.

[6]Le Roux PD,Haglund MM, Harris AB. Thoracic disc disease: Ecperience with the transpedicular approach in twenty consecutive patients[J]. Neurosurgery, 1993, 33: 58-66.

[7] Lin HS, Zha ZG, Ekkernkamp A. Thoracolumbar fractures treated with Moss Miami system and anterior distraction device[J]. J First Mil Med Univ, 2002, 22(11): 1030-1032.

[8]Cheng LM,Chen ZQ, Zhang MC, et al. Three dimensional finite elemet stress analysis of thoracic intervertebral disc in kyphosis[J].Chin J Clin Anat, 2003, 21(3): 273-276.

[9]Oskouian RJ, Johnson JP. Vascular complications in anterior thoracolumbar spinal reconstruction[J]. J Neurosurg, 2002, 96(Suppl):1-4.

[10]Fontijne WPJ,Braakman R,Stijnen T.CT scan prediction of neurlolgical deficit in thoracolumbar burst fractures[J].J Bone Jiont Surg，1992,74B：683-685.

[11]戴中強,鄧斌,王明森,等.DR及CT掃描在胸、腰椎骨折椎弓根釘內固定術中的應用[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(2):98-100.

(本文編輯: 劉龍平)

Modified Extrapleural Approach and Bone Grafting Combined with Anterolateral Decompression Fixation in the Treatment of Thoracolumbar Fractures and Spinal Cord Injuries

YANG Guang-jie, GUO Qing-gong, ZOU Bing-kang, et al., The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng 475000, Henan, China

ObjectiveTo study the effects of modified extrapleural approach and bone grafting combined with anterolateral decompression fixation in the treatment of thoracolumbar fractures and spinal cord injuries and to analyze the application of CT imaging technique in perioperative period.Methods46 patients with thoracolumbar fractures and spinal cord injuries treated in our hospital from 2009 to 2015 were selected as the research objects. These patients were treated with modified extrapleural approach and bone grafting combined with anterolateral decompression fixation. Multislice CT three dimensional reconstruction and routine X-ray examination were performed before and after operation.ResultsAll the 46 cases were followed up for 12 months in average (6-24 months). Except for 1 patient with intraoperative pleural injury, there were no angiomegaly of injured waist, injured organs, injured spinal cord, postoperative internal fixation loosening and other complications. Frankel grading method showed obvious improvement of nerve function. After postoperative CT reconstruction scanning, 46 patients showed good effects of fracture reduction and there was no oppression in the spinal canal.ConclusionAnterolateral decompression fixation in the treatment of thoracolumbar fractures and spinal cord injuries is direct and complete. The application of CT reconstruction technique in thoracolumbar fractures and spinal cord injuries can achieve accurate diagnosis and treatment evaluation of the disease.

Thoracolumbar Fractures; Anterolateral Decompression

R687.3；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.036

肖 亮

2016-05-26