寶石能譜CT在腎臟損傷診療中的應(yīng)用＊

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(河南 開封 475000)

焦志靈 王連渠 閆擁軍 周 青 王大勇

寶石能譜CT在腎臟損傷診療中的應(yīng)用＊

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(河南 開封 475000)

焦志靈 王連渠 閆擁軍 周 青 王大勇

目的探討寶石能譜CT對(duì)腎臟損傷診療的臨床意義。方法以我院2012年2月-2014年5月收治的38例腎臟損傷患者為研究對(duì)象，均行寶石能譜CT檢查，分析腎臟損傷CT分類，并根據(jù)分類結(jié)果對(duì)癥治療，寶石CT復(fù)查。結(jié)果寶石能譜CT診斷腎損傷分類：I類腎損傷14例，II類腎損傷10例，III類腎損傷6例，體外沖擊波碎石術(shù)后造成腎周血腫4例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后穿刺通道出血4例。不同分類腎損傷患者行對(duì)癥治療，均痊愈出院。結(jié)論寶石能譜CT對(duì)腎臟出血或滲尿能準(zhǔn)確顯示，可明確判斷不同類型腎損傷，為其臨床治療提供重要影像學(xué)資料，以提高痊愈率，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

寶石能譜CT；腎臟損傷；能譜成像；應(yīng)用價(jià)值

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎臟損傷在腹部外傷中占8%左右，在泌尿系統(tǒng)損傷中占約3%[1]，且其發(fā)生率在我國(guó)交通事故或工傷頻發(fā)形勢(shì)下不斷上升。腎臟損傷通常病情危重，若不及時(shí)治療可能導(dǎo)致患者死亡[2]。為此早期正確診斷腎臟損傷、了解損傷分類對(duì)其治療方案制定、預(yù)后改善具有十分重要的意義。臨床腎臟損傷以閉合性為主，CT對(duì)腎臟損傷范圍、程度等情況可準(zhǔn)確反映，在腎臟損傷診斷中應(yīng)用較多，但常規(guī)CT難以精確判斷是否繼續(xù)出血或滲尿。隨著寶石能譜CT技術(shù)的不斷發(fā)展，通過能譜成像對(duì)出血或腎尿情況可準(zhǔn)確判斷。本研究就此回顧性分析我院2013年2月～2015年2月收治的38例腎臟損傷患者寶石能譜CT資料，探討其對(duì)腎臟損傷診療的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2012年2月～2014年5月收治的腎臟損傷患者共38例，經(jīng)病理檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)。其中男27例，女11例；年齡最小7歲，最大70歲，平均(34.8±3.4)歲。臨床表現(xiàn)：腰背疼痛25例，休克4例，肉眼血尿24例，腹腔或胸腔積血14例，合并脾或肝挫傷5例，骨盆或下肢骨折4例。腎臟損傷共42個(gè)，右腎30個(gè)，左腎12個(gè)(左、右腎均損傷4例)。

1.2 方法所有患者均行寶石能譜CT檢查，受傷入院后40min～10d內(nèi)進(jìn)行，選擇GE Discovery HD750型多層螺旋CT掃描機(jī)，檢查前叮囑患者做好空腹及其他相關(guān)準(zhǔn)備工作，選擇仰臥位，先常規(guī)掃描，管電壓、管電流分別為120kVp、600mAs，球管轉(zhuǎn)速0.8s/r。寶石能譜CT掃描選擇單源雙能能譜掃描模式，管電壓0.5ms內(nèi)80～140kVp瞬時(shí)切換，管電流600mAs，轉(zhuǎn)速0.8s/r，層厚2.5mm，層間距2.5mm。對(duì)比劑選擇碘海醇注射液，350mgI/ml對(duì)比劑稀釋濃度至175mgI/ml，劑量60～90mL，對(duì)比劑碘含量8.7～16.5gI，于外周靜脈經(jīng)由機(jī)械注射器完成，注射流率4mL/s。

寶石能譜CT模式掃描后獲取單能圖像，有40～140keV 101組，利用GSI viewer軟件獲取最佳對(duì)比噪聲比單能圖像，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富專業(yè)醫(yī)師閱片，觀察分析腎臟損傷范圍、程度、腎臟血尿外滲等情況。

1.3 腎臟損傷分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Sargent分類[3]，I類：為腎挫傷，CT上表現(xiàn)出腎臟體積擴(kuò)大，腎包膜下輕度血腫，包膜完整；II類：腎包膜破裂，CT表現(xiàn)出腎包膜下或外血腫，腎實(shí)質(zhì)裂傷或其內(nèi)血腫；III類：深度腎裂傷，伴或不伴尿外滲，CT表現(xiàn)出腎實(shí)質(zhì)形態(tài)失常，腎內(nèi)顯示出血影，伴或不伴對(duì)比劑外溢；IV類：累及腎蒂損傷，CT表現(xiàn)為腎、腹主動(dòng)脈間腹膜后血腫。

2 結(jié) 果

2.1 寶石能譜CT診斷腎臟損傷分類結(jié)果寶石能譜CT對(duì)38例腎臟損傷患者行三維重建及能譜圖像分析，診斷腎臟損傷分類：I 類14例，II類10例，III類6例，體外沖擊波碎石術(shù)后造成腎周血腫、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后穿刺通道出血各4例。

2.2 治療分析I類腎損傷、部分II類腎損傷(4例)、腎周血腫患者給予抗生素、止血、對(duì)癥處理等保守治療；2例II類腎損傷患者、4例III類腎損傷患者伴腹部臟器損傷，選擇急診手術(shù)干預(yù)，包括修補(bǔ)術(shù)、腎臟切除術(shù)等，根據(jù)患者具體情況合理選擇，術(shù)后均接受抗生素、止血等保守治療。4例II類腎損傷、2例III類腎損傷患者保守干預(yù)過程中經(jīng)寶石能譜CT復(fù)查顯示持續(xù)出血或滲尿，因此對(duì)其行開放修補(bǔ)術(shù)。另外4例穿刺通道出血患者采取選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。所有患者治療后定期行CT復(fù)查，均痊愈出院。治療后隨訪3～15個(gè)月，所有患者均未發(fā)生血尿、腎萎縮等并發(fā)癥。

2.3 案例分析見圖1-6。

圖1-3 病例一 患者，女，45歲，左腎結(jié)石體外沖擊波碎石治療后1天，左腰部脹痛不適。寶石CT提示：左腎中部被膜下可見明顯低密度影，增強(qiáng)CT無明顯強(qiáng)化?？紤]體外沖擊波碎石術(shù)后，左腎損傷，腎臟被膜下血腫形成。行止血等保守治療，痊愈出院。圖1：動(dòng)脈期，圖2靜脈期，圖3排泄期。圖4-6 病例二 患者，男，37歲，右腰部外傷伴疼痛2小時(shí)。寶石CT提示：右腎被膜下月牙形低密度影，增強(qiáng)CT未見明顯強(qiáng)化，考慮外傷導(dǎo)致腎臟損傷，被膜下血腫形成。圖4：動(dòng)脈期，圖5：靜脈期，圖6：排泄期。

3 討 論

腎臟損傷有開放性損傷與閉合性損傷之分，其中閉合性損傷臨床常見，通常情況下閉合性損傷皮膚相對(duì)完整，臨床相比開放性損傷易忽略腎臟損傷可能性，耽誤治療時(shí)機(jī)，直接可能導(dǎo)致患者死亡[4]。目前臨床治療腎臟損傷與腎臟損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，輕度腎臟挫傷一般選擇保守治療，部分嚴(yán)重腎臟損傷患者行手術(shù)干預(yù)。為此早期準(zhǔn)確診斷腎臟損傷，判斷腎臟損傷程度成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)，以為臨床治療方案制定提供重要依據(jù)。

目前臨床診斷腎臟損傷方法較多，包括超聲、常規(guī)CT、血管造影、CT血管造影、MRI等，其中超聲二維灰階及彩色多普勒雖然對(duì)腎周血腫、較嚴(yán)重腎損傷診斷有一定的敏感度，但有時(shí)難以診斷腎挫傷或腎裂傷[5]；常規(guī)CT平掃對(duì)腎臟損傷部位、范圍等情況可準(zhǔn)確反映，但難以發(fā)現(xiàn)腎臟血管損傷、滲尿等；血管造影被稱為腎臟損傷診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它屬于有創(chuàng)檢查，且成本高，加上血管造影對(duì)腎臟病灶情況難以同時(shí)顯示，因而大部分患者難以接受，臨床應(yīng)用受限。CT血管造影具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、后處理技術(shù)強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，但也存在明顯缺陷：造影劑可能引發(fā)對(duì)比劑相關(guān)腎病，且造影劑濃度越高，對(duì)比劑腎病發(fā)生幾率越大[6-7]。MRI檢查敏感度、準(zhǔn)確度均較高，但其成本相對(duì)高，檢查花費(fèi)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，不適用急診搶救危重患者。近年來隨著能量學(xué)、CT影像學(xué)研究的不斷發(fā)展，寶石能譜CT為腎臟損傷等多種疾病診斷提供新的方式，它以傳統(tǒng)CT成像為依據(jù)，但可將傳統(tǒng)CT成像細(xì)節(jié)放大，使以CT值為主單參數(shù)成像向多參數(shù)成像轉(zhuǎn)變，以混合能量成像向單能量譜成像轉(zhuǎn)變[8]，能有效避免對(duì)比劑偽影及容積效應(yīng)引發(fā)漏診或誤診，即能明顯提高小病灶、多發(fā)病灶檢出率。成巧梅[9]等人研究表明能譜CT成像能明顯減少腎動(dòng)脈CT血管成像對(duì)比劑劑量及濃度，且成像圖像質(zhì)量較高。另外，寶石能譜CT技術(shù)可根據(jù)物質(zhì)X線衰減系數(shù)轉(zhuǎn)變成對(duì)應(yīng)圖像，以提高腎臟組織診斷特異性，同時(shí)它能增強(qiáng)對(duì)比劑敏感性，即使對(duì)比劑濃度較低液能探測(cè)到0.5%以上碘濃度[10]。

本研究38例腎臟損傷患者均行寶石能譜成像，利用球管管電壓于80～140kVp瞬時(shí)切換以獲取雙能成像，并經(jīng)由物質(zhì)密度圖像計(jì)算成系列單能量圖像，同時(shí)通過能譜CT GSI Viewer軟件計(jì)算獲取最佳CNR單能量圖像，圖像噪聲及對(duì)比噪聲比均較優(yōu)。通過對(duì)腎臟損傷患者行常規(guī)CT掃描、后處理技術(shù)及能譜成像后，診斷出I類腎損傷、II類腎損傷、III類腎損傷分別14例、10例、6例，體外沖擊波碎石術(shù)后造成腎周血腫、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后穿刺通道出血各4例。其中2例腎損傷經(jīng)寶石能譜CT檢查顯示持續(xù)出血或滲尿。通常情況下?lián)p傷程度低、III類以下腎損傷優(yōu)先選擇保守治療，嚴(yán)重腎損傷患者則行選擇性腎動(dòng)脈栓塞、開放手術(shù)或腎臟切除術(shù)等，需根據(jù)患者損傷程度、是否繼續(xù)出血或滲尿等情況具體選擇[11]。寶石能譜CT對(duì)腎臟損傷分類能準(zhǔn)確判斷，特別是可了解腎周是否存在造影劑、是否出血或滲尿，為腎臟損傷臨床治療方案制定提供依據(jù)，與王連渠[12]等人研究結(jié)果基本一致。

寶石能譜CT檢查出14例I類腎損傷、4例II類腎損傷、腎周血腫患者選擇保守治療，這個(gè)過程中通過能譜成像技術(shù)全面觀察患者病情，對(duì)于伴腹部臟器損傷的2例II類腎損傷患者、4例III類腎損傷患者行急診手術(shù)，根據(jù)患者情況選擇修補(bǔ)術(shù)或腎臟切除術(shù)。對(duì)寶石能譜CT檢查顯示持續(xù)出血或滲尿患者來說行開放修補(bǔ)術(shù)；能譜CT顯示穿刺通道出血患者行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。通常情況下腎包膜破裂、腎周出血或滲尿患者需行手術(shù)治療，而寶石能譜CT 對(duì)0.5%以上碘濃度均可準(zhǔn)確探測(cè)到，所以對(duì)腎周繼續(xù)出血、滲尿發(fā)現(xiàn)敏感度高，且能對(duì)出血速度正確計(jì)算，便于及時(shí)早期對(duì)癥處理，以提高治療效果，降低病死率。本研究38例患者經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院，隨訪3～15個(gè)月沒有血尿、腎萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，寶石能譜CT不僅可準(zhǔn)確顯示腎臟損傷部位、范圍、程度等情況，而且對(duì)腎臟出血或滲尿發(fā)現(xiàn)敏感度高，可明確判斷不同類型腎損傷，為腎臟損傷臨床治療方案制定提供依據(jù)，以提高痊愈率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

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(本文編輯: 劉龍平)

Application of Gemstone Spectral CT in Diagnosis and Treatment of Renal Injury*

JIAO Zhi-ling, WANG Lian-qu, YAN Yong-jun,et al., Department of Uropoiesis Surgical, Henan University First Affiliated Hospital, Kaifeng 475000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical significance of gemstone spectral CT in the diagnosis and treatment of renal injury.Methods38 patients with renal injury treated in our hospital from February 2012 to May 2014 were taken as the research objects. All of them underwent gemstone spectral CT examination. CT classification of renal injury was analyzed and according to the classification results, the symptomatic treatment was given and gemstone spectral CT reexamination was performed.ResultsClassification of gemstone spectral CT in diagnosis of renal injury: type I renal injury was diagnosed by CT in 14 cases, type II in 10 cases and type III in 6 cases. 4 cases of perirenal hematoma were caused by extracorporeal shock wave lithotripsy and 4 cases of tunnel hemorrhage caused after percutaneous nephrolithotripsy. Symptomatic treatment was given to different classification of patients with renal injury. All were cured and discharged.ConclusionGemstone spectral CT can accurately display renal bleeding or urine leakage and clearly judge different types of renal injury, which provides important imaging data for clinical treatment to improve the recovery rate and reduce the related complications.

Gemstone Spectral CT; Renal Injury; Energy Spectral Imaging; Application Value

R692.9；R445.3

A

河南大學(xué)科研基金項(xiàng)目(2012YBZR025)

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.025

焦志靈

2016-05-26