蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦痙攣的臨床研究及CT征象分析

廣東省英德市人民醫(yī)院影像中心(廣東 清遠(yuǎn) 513000)

李偉欽 鄭華英 朱玉莉 江晨輝

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦痙攣的臨床研究及CT征象分析

廣東省英德市人民醫(yī)院影像中心(廣東 清遠(yuǎn) 513000)

李偉欽 鄭華英 朱玉莉 江晨輝

目的分析蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后腦痙攣(CVS)的臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn)。方法收集2010年2月-2015年5月來(lái)我院就診的54例SAH患者的臨床資料，入院后所有患者均接受CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，且臨床資料完整，以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)CT對(duì)SAH后CVS診斷準(zhǔn)確性，總結(jié)其CT影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果CTA漏診1例ACA、MCA遠(yuǎn)側(cè)段CVS，其診斷CVS準(zhǔn)確率為88.24%，略低于DSA，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；SAH并CVS者CBV、CBF低于SAH無(wú)CVS者(P＜0.05)，其MTT、TTP明顯長(zhǎng)于SAH無(wú)CVS者，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論SAH后CVS患者腦灌注降低，MTT、TTP延長(zhǎng)，痙攣血管可見(jiàn)均勻性狹窄，采用CT、CTP診斷與DSA符合率高，可為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦痙攣；CT

腦血管痙攣(CVS)是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)常見(jiàn)并發(fā)癥，有較高的病死率與死亡率。統(tǒng)計(jì)研究顯示，約有50%的SAH患者可能并發(fā)不同程度的CVS[1]。早期診斷及治療是改善CVS缺血性損傷的關(guān)鍵。DSA是診斷SAH后CVS的金標(biāo)準(zhǔn)，在確定動(dòng)脈瘤數(shù)量、位置，顯示血管解剖特點(diǎn)、側(cè)支循環(huán)、血管痙攣方面有積極的價(jià)值[2]。但其為有創(chuàng)性檢查，診斷有其風(fēng)險(xiǎn)性，患者不易接受。而CT作為無(wú)創(chuàng)檢查方式，近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于SAH后CVS診斷中[3]。為探討SAH后CVS的臨床特點(diǎn)及CT征象，我院對(duì)收治的54例SAH患者展開了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年2月～2015年5月于我院就診并確診為SAH的54例患者的臨床資料。所有患者發(fā)病72h內(nèi)均完成DSA、CT檢查，并動(dòng)脈瘤者均接受動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)處理，患者均知情同意，已簽署研究同意書。排除合并腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈狹窄及閉塞者，患者臨床資料均完整。其中男32例，女22例；年齡38～76歲，平均(53.6±4.6)歲。

1.2 檢查方法①CT檢查。采用GE64排128層Lightspeed VCT掃描儀，先作常規(guī)平掃。仰臥位，以聽眥線或眶耳線為基線，自顱底掃描至顱頂，確定SAH出血部位及范圍；后作CT血管造影(CTA)，經(jīng)肘靜脈高壓注射碘帕醇80ml，速率4.0ml/s。掃描參數(shù)：電流125mAs，電壓80kV，準(zhǔn)直128×0.625，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，重建矩陣512×512，注射對(duì)比劑2s后掃描，共掃描60s，重建層厚5mm。圖像傳輸至工作站，進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VRT)，并作CT灌注成像(CTP)，記錄全腦灌注腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、通過(guò)時(shí)間均值(MTT)、對(duì)比劑峰值時(shí)間(TTP)。②DSA檢查。采用GE Innova 3100型DSA儀，仰臥，右側(cè)股動(dòng)脈置套管針，高壓注射100 ml非離子碘對(duì)比劑，速率5～8ml/ s，設(shè)定管電流550mAs，管電壓82kV，注射對(duì)比劑1.5s后掃描，窗寬2800HU，窗位50HU。

1.3 圖像分析由2名放射科高資歷醫(yī)師作回顧性閱片，觀察腦血管是否存在痙攣，若有爭(zhēng)議，以2名醫(yī)師一致結(jié)果為最終結(jié)論。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)CTA診斷CVS陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：大腦前中后動(dòng)脈主干或次級(jí)分支呈均勻性狹窄。痙攣部位：大腦前動(dòng)脈(ACA，A1為近側(cè)段，其他為遠(yuǎn)側(cè))、大腦中動(dòng)脈(MCA，M1為近側(cè)，其他為遠(yuǎn)側(cè))、大腦后動(dòng)脈(PCA，以交通動(dòng)脈為分界，分別為近、遠(yuǎn)側(cè)段)。血管痙攣程度分級(jí)。無(wú)痙攣：動(dòng)脈內(nèi)徑縮?。?0%；輕度：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小10%～25%；中度：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小25%～50%；重度：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小超過(guò)50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA結(jié)果54例SAH患者中，檢出動(dòng)脈瘤49例，位于后交通動(dòng)脈25例，ACA 15例，MCA 9例，其中2例動(dòng)脈瘤多發(fā)；54例SAH患者，并發(fā)CVS 17例，13例發(fā)生于MCA，4例發(fā)生于ACA，其中輕度痙攣6例，中度8例，重度3例。

2.2 CT診斷分析54例SAH患者中，外側(cè)腦池出血18例，頂葉腦溝出血14例，右枕葉腦出血破入腦室7例(圖1)，右側(cè)顳葉出血10例(圖2)，右側(cè)丘腦出血5例 (圖3-4)；伴腦挫裂傷32例，CT可見(jiàn)腦組織存在散在大小不均點(diǎn)片狀低密度區(qū)，邊緣模糊，可見(jiàn)稍高或高密度影；伴顱內(nèi)血腫29例，CT可見(jiàn)圓形、類圓形或不規(guī)則高密度影，周圍可見(jiàn)低密度水腫帶環(huán)繞；伴腦中線偏移20例，偏移直徑0.1～1.6cm；伴硬膜下血腫18例，CT可見(jiàn)半月、新月形高密度影；硬膜外血腫10例，CT可見(jiàn)梭形或弓形低密度影；伴顱骨骨折12例，CT可見(jiàn)顱骨局限凹陷或內(nèi)板骨質(zhì)中斷。CTA檢出CVS 15例，其中輕度痙攣5例，中度7例，重度3例。3例ACA均勻性狹窄，12例ACA均勻狹窄。

2.3 CTA、DSA對(duì)CVS部位診斷CTA分別漏診1例ACA、MCA遠(yuǎn)側(cè)段CVS，其診斷CVS準(zhǔn)確率略低于DSA，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CTA、DSA對(duì)CVS部位診斷[例（%）]

2.4 SAH后合并CVS與無(wú)CVS患者CTP參數(shù)比較SAH并CVS患者CBV、CBF均降低(圖5-7，圖8-9)，與SAH無(wú)CVS者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SAH并CVS 并CVS患者M(jìn)TT、TTP明顯長(zhǎng)于SAH 無(wú)CVS患者，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 SAH后合并CVS與無(wú)CVS患者CTP參數(shù)比較（±s）

表2 SAH后合并CVS與無(wú)CVS患者CTP參數(shù)比較（±s）

檢查方法 CBV(ml/g) CBF(ml/min·ml) MTT(s) TTP(s) SAH并CVS 1.41±0.38 26.18±5.41 6.53±0.98 24.91±2.85 無(wú)CVS 2.98±0.66 37.78±8.71 5.66±1.60 21.41±2.89 t 9.321 5.160 2.111 4.214 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

CVS為SAH后階段性、彌漫性或局限性腦血管腦血管異常狹窄表現(xiàn)，常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤破裂出血14 d內(nèi)，約有55%的SAH患者血管造影可見(jiàn)腦血管痙攣，另40%左右可能出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙[4]。SAH后CVS發(fā)病呈雙相模式，包括急性與延遲性兩種，其一般與動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)發(fā)生[5]。目前對(duì)SAH 后CVS的診斷多采用DSA、CTA、CTP、彩色多普勒超聲血流顯像(TCD)等方式，其中DSA為腦血管痙攣診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可明確腦血管痙攣程度，同時(shí)可同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療[6]。但其為有創(chuàng)操作，耗時(shí)長(zhǎng)，不利于危重癥患者的診治。TCD操作簡(jiǎn)單，但空間分辨率較低，敏感性低。而CTA作為新型血管成像技術(shù)，快速、安全、價(jià)格低廉且無(wú)創(chuàng)，對(duì)顱內(nèi)血管系統(tǒng)顯示佳，可實(shí)現(xiàn)任意角度分隔及旋轉(zhuǎn)，對(duì)腦動(dòng)脈走行、分布、空間關(guān)系顯示優(yōu)勢(shì)大。李響[7]等表示，CT血管顯像可明確顱內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)，便于了解CVS病因，同時(shí)可避免DSA檢查所引起的并發(fā)癥，在診斷CVS方面有其較高的敏感度及準(zhǔn)確性。但其對(duì)動(dòng)脈遠(yuǎn)端CVS顯示率差于近端，對(duì)重度CVS顯示率優(yōu)于輕度痙攣，尤其對(duì)遠(yuǎn)端血管輕度痙攣顯示較差。

CTA成像原理主要通過(guò)在周圍靜脈高速團(tuán)注造影劑，待靶血管內(nèi)造影劑充盈至高峰后，配合螺旋CT高速采集，輔以后處理，進(jìn)行圖像重建[8]。CTA保留了血管、腦實(shí)質(zhì)、顱骨，可清晰顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，立體感強(qiáng)。而MIP后處理與DSA顯像一致度較高，可明確顯示病變內(nèi)鈣化特點(diǎn)，可作為CVS篩選的重要后處理手段。VRT容積再現(xiàn)則可實(shí)現(xiàn)三維成像，立體感強(qiáng)，便于顯示血管三維結(jié)構(gòu)，對(duì)病變顯示更為直觀。CT灌注成像則可對(duì)選定層面作快速動(dòng)態(tài)CT掃描，通過(guò)觀察對(duì)比劑通過(guò)受檢組織的密度變化，獲取定量數(shù)據(jù)，其檢查時(shí)間短，普及率高，可實(shí)現(xiàn)定量評(píng)估，反映腦組織器官灌注量的變化。有研究者[9]表示，CT灌注量的變化與腦血管痙攣程度有一定的聯(lián)系，一般CVS越嚴(yán)重，對(duì)應(yīng)血管支配的腦組織灌注量則明顯減少。朱合偉[10]等表示，CTP不僅可檢出大、中血管痙攣所致腦缺血，同時(shí)可敏銳探測(cè)發(fā)生在微循環(huán)的血管痙攣，為其治療及預(yù)防提供參照。

圖1 右枕葉腦出血破入腦室并蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT平掃右側(cè)枕葉及頂葉見(jiàn)大片狀不規(guī)則形高密度病灶并破入右側(cè)腦室，明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。圖2 蛛網(wǎng)膜下腔出血并右側(cè)顳葉出血，頭顱CT平掃示右側(cè)顳葉可見(jiàn)大片狀不規(guī)則高密度影，邊緣清楚，右側(cè)腦室輕度受壓，周圍見(jiàn)低密度影，部分腦池及腦溝被高密度影充填，中線結(jié)構(gòu)居中。圖3-4 右側(cè)丘腦出血，頭顱CT平掃示右丘腦可見(jiàn)大片狀高密度影，邊緣清楚，周圍可見(jiàn)低密度影，右側(cè)側(cè)腦室明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。 圖5-7 大腦前動(dòng)脈血管痙攣。圖5：CTA檢出前交通動(dòng)脈瘤；圖6：CTP顯示右額葉低灌注，CBF降低；圖7：DSA證實(shí)大腦前動(dòng)脈嚴(yán)重血管痙攣。圖8-9 大腦中動(dòng)脈血管痙攣。圖8：CTP，右顳葉、基底節(jié)區(qū)低灌注，CBF下降；圖9：DSA證實(shí)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重血管痙攣。

CTP為功能性成像方法，CTA則可反映血管解剖細(xì)節(jié)，兩者可互相補(bǔ)充。近期也有研究者[11]表示，CTA、CTP聯(lián)合診斷與DSA一致性較高，且優(yōu)于單用CTA診斷，兩者聯(lián)合診斷可從腦血管形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)兩方面判斷CVS及患者腦缺血程度。本研究中，所有患者均接受CT平掃、CTA及CTP檢查，通過(guò)CT平掃可確定SAH出血部位，配合CTA、CTP檢查確定是否存在腦血管痙攣，結(jié)果證實(shí)，CTA診斷SAH后CVS準(zhǔn)確率為88.24%，略低于DSA，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與Lagares A[12]等報(bào)道相符。CTP檢查證實(shí)，SAH后CVS患者CBV、CBF均低于SAH后無(wú)CVS者，其MTT、TTP則明顯長(zhǎng)于SAH無(wú)CVS者，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明腦灌注量降低，MTT、TTP延長(zhǎng)是SAH后CVS患者典型CT征象，可作為鑒別SAH后有無(wú)CVS的有效參數(shù)。

綜上所述，CTA與CTP均為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的有效方案，兩者聯(lián)合診斷不僅可觀察痙攣腦血管解剖形態(tài)，同時(shí)可觀察痙攣血管血流動(dòng)力學(xué)改變，可為SAH后CVS的臨床診斷及治療提供影像學(xué)基礎(chǔ)。

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(本文編輯: 劉龍平)

Clinical Study of Cerebral Vascular Spasm after Subarachnoid Hemorrhage and Analysis of CT Findings

LI Wei-qin, ZHENG Hua -ying, ZHU Yu-li, et al., Central of Imaging, People's Hospital of Yingde, Yingde 513000, Guangdong Province China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and CT findings of cerebral vascular spasm (CVS) after subarachnoid hemorrhage (SAH).MethodsThe clinical data of 54 patients with SAH who were treated in our hospital between February 2010 and May 2015 were collected. All patients were examined by CT and digital subtraction angiography (DSA) after admission, and the clinical data were complete. With DSA as the golden standard, the accuracy of CT in the diagnosis of CVS after SAH was statistically analyzed. The CT imaging findings were summarized.ResultsThere was 1 cases with ACA, MCA distal segment CVS missed diagnosed by CTA, and the accuracy rate in the diagnosis of CVS was 88.24%, slightly lower than that of DSA (P＞0.05); CBV and CBF in patients with SAH and CVS were lower than those in patients with SAH and without CVS (P＜0.05). The MTT and TTP were significantly longer than those of patients with SAH and without CVS (P＜0.05).ConclusionThe cerebral perfusion of patients with CVS after SAH decreases. MTT and TTP are prolonged. Vascular spasm shows homogeneous stenosis. The coincidence rate of CT and CTP diagnosis with DSA is high, which can provide imaging basis for clinical diagnosis and treatment.

Subarachnoid Hemorrhage; Cerebral Vascular Spasm; Characteristics; CT

R743.35；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.005

李偉欽

2016-05-29