C型臂輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折

李玉安，張敬東，易先宏，毛誠(chéng)晃

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科醫(yī)院 小兒骨科，浙江 溫州 325027）

?臨 床 經(jīng) 驗(yàn)?

C型臂輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折

李玉安，張敬東，易先宏，毛誠(chéng)晃

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科醫(yī)院 小兒骨科，浙江 溫州 325027）

目的：探討在C型臂輔助下對(duì)兒童肱骨小頭冠狀面骨折進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床療效。方法：2003年1月至2013年6月共收治28例有移位的肱骨小頭冠狀面骨折患兒，男15例，女13例，年齡8～14歲，平均10.3歲。所有患兒在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下使用經(jīng)肘外側(cè)入路小切口（＜2 cm）骨折復(fù)位空心螺釘后前位內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，術(shù)后采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)范圍以及功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：所有患兒術(shù)后隨訪7～36個(gè)月（平均24.2個(gè)月）。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最低分為80分，最高分為100分，平均得分92.5分，其中優(yōu)20例，良8例，優(yōu)良率100%。所有患兒均達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)肱骨小頭缺血性壞死及異位骨化等并發(fā)癥。結(jié)論：C型臂X線機(jī)輔助下經(jīng)肘外側(cè)入路小切口（＜2 cm）骨折復(fù)位空心螺釘后前位內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，操作簡(jiǎn)便及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是一種治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折的理想方法。

兒童；肱骨小頭；冠狀面骨折；骨折內(nèi)固定

兒童肱骨小頭冠狀面骨折即IV型肱骨小頭骨折[1-2]，是包括肱骨小頭和大部分滑車(chē)的肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)面的剪切骨折，骨折累及的關(guān)節(jié)面較大，影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，需盡量解剖復(fù)位[3-4]，因此迫切需要盡早的外科手術(shù)治療。然而兒童骨折的手術(shù)治療過(guò)程中，除了注重骨折的解剖復(fù)位及牢靠固定外，我們還需要注意避免損傷或避免加重?fù)p傷到生長(zhǎng)板，以免造成嚴(yán)重的肘內(nèi)外翻或肢體不等長(zhǎng)畸形，另外還需要考慮到手術(shù)時(shí)選擇的內(nèi)固定材料是否便于取出，避免取內(nèi)固定時(shí)二次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的影響。為此，我科從2003年1月-2013年6月收治了28例年齡為8～14歲的Bryan-morrey分型第IV型肱骨小頭骨折患者，采用C型臂輔助下小切口后向前松質(zhì)骨空心螺釘固定骨折塊的方法進(jìn)行手術(shù)治療，取得了滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共28例，男18例，女10例；年齡8～14歲，平均年齡10.3歲；左側(cè)12例，右側(cè)16例；27例為跌倒，1例為車(chē)禍。均為Bryanmorrey分型IV型骨折，其中14例骨折塊完整，12例骨折塊縱裂為2部分，還有2例骨折塊裂為一大塊加碎小的幾塊，見(jiàn)圖1。

圖1 12歲患兒肱骨小頭聯(lián)同滑車(chē)冠狀面骨折

1.2 手術(shù)方法 內(nèi)固定材料選用進(jìn)口AO空心螺釘、配套克氏針、螺絲刀等。在臂叢阻滯或全身麻醉下，患者取仰臥位。將患肢置于C臂機(jī)影像增強(qiáng)器平臺(tái)上。選擇肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，以患肢肱骨外上髁為中心做縱行小切口(＜2 cm)，逐層切開(kāi)，于尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間進(jìn)入，將尺側(cè)腕伸肌、伸肌總腱起點(diǎn)和關(guān)節(jié)囊整體剝離，形成一個(gè)全厚前側(cè)瓣并向前牽開(kāi)，暴露關(guān)節(jié)及骨折端，清除骨折端的血凝塊及無(wú)法固定的碎骨塊，直視下用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持骨折塊，使之達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，根據(jù)骨折塊大小程度給予2～3枚直徑1.5 mm克氏針經(jīng)皮由后向前盡量在骨骺端（避開(kāi)生長(zhǎng)板，嚴(yán)禁穿透生長(zhǎng)板）將骨折塊臨時(shí)固定后，選擇3.0 mm的AO自攻短螺紋空心松質(zhì)骨螺釘自后向前作加壓固定，螺絲釘?shù)募舛酥敝岭殴切☆^關(guān)節(jié)軟骨下，但不要穿出關(guān)節(jié)面。C臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位良好后，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢后即予石膏托屈肘90°前臂旋后位固定。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)后24 h內(nèi)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第3天鼓勵(lì)患兒開(kāi)始肌肉長(zhǎng)收縮等鍛煉。術(shù)后2～3周拆除石膏托，拆除石膏托后即開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、12月定期復(fù)查X線片。28例患者在術(shù)后5～7個(gè)月均再次來(lái)院行經(jīng)皮取內(nèi)固定術(shù)，過(guò)程順利。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組28例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～36個(gè)月，平均24.2個(gè)月。傷口均一期愈合，無(wú)神經(jīng)、血管損傷。X線檢查顯示術(shù)后骨折解剖復(fù)位，愈合良好，未見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)受限、肘內(nèi)外翻畸形、肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肱骨小頭缺血性壞死等并發(fā)癥，見(jiàn)圖2。采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4-5]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)（90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，小于60分為差），平均得分92.5分，最高得分100分，最低得分80分，其中優(yōu)20例，良8例，差0例，優(yōu)良率100%。

圖2 患兒術(shù)后X線檢查

3 討論

3.1 兒童肱骨小頭冠狀面骨折機(jī)制及診斷 肱骨小頭與肱骨干長(zhǎng)軸成30°，其前方及下部為關(guān)節(jié)軟骨面，與橈骨頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，橈骨頭在肱骨小頭的前關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)，在肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，橈骨頭則在肱骨小頭的下關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)。肱骨小頭骨折常由于橈骨頭傳導(dǎo)的剪切應(yīng)力所致。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋前、手掌著地跌倒時(shí)，沿橈骨頭向上傳導(dǎo)的剪切暴力可經(jīng)橈骨頭將肱骨小頭撞斷，或在屈肘位側(cè)方受到直接暴力作用，造成IV型骨折。該骨折類(lèi)型可通過(guò)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片來(lái)診斷，其中前后位X線檢查有助于判斷合并的滑車(chē)骨折塊大小，在側(cè)位X線片上常表現(xiàn)為典型的雙弓征[6]。但不是所有的病例都有如此典型的表現(xiàn)[4，7]，若側(cè)位X線檢查時(shí)有輕度傾斜，肱骨遠(yuǎn)端就會(huì)遮蓋骨折塊，導(dǎo)致顯影不清。本組8例患者僅有3例在側(cè)位X線片上表現(xiàn)出雙弓征。因此如發(fā)現(xiàn)有肱骨小頭骨折存在，則有必要再行肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查，可以清楚地觀察骨折塊的大小及骨折移位程度。

3.2 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路包括肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路[8]、肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路[7，9]、肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路[8]等。每一種入路均有優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)骨折類(lèi)型、部位情況選擇應(yīng)用。其中肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路在暴露肱骨后髁方面有一定優(yōu)勢(shì)，但兒童肱骨小頭冠狀面骨折往往不累及肱骨后髁，因此這2種入路在治療肱骨小頭骨折中較少被采用。而肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路暴露骨折端時(shí)需經(jīng)過(guò)肌肉發(fā)達(dá)的肱二頭肌及肱橈肌肌間隙，小切口很難暴露清楚骨折端。目前在臨床上廣泛采用的是肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路[10]。筆者也認(rèn)為小切口治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路較好，骨折端外緣往往就在該切口皮下位置，表淺易暴露，在C型臂的輔助下只需做＜2 cm的小切口即可暴露骨折部位，可以清晰顯露骨折的額狀面和肱骨小頭、滑車(chē)骨塊，進(jìn)行解剖復(fù)位，損傷小，無(wú)損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。另外操作空間大，置釘容易，切口內(nèi)或經(jīng)皮可完成自后向前的方式固定。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 內(nèi)固定物的種類(lèi)較多，有Acutrak無(wú)頭螺釘、迷你螺釘、可吸收克氏針和螺釘、松質(zhì)骨空心螺釘及重建鋼板[11-12]等。筆者選用的AO自攻短螺紋空心螺釘有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①兒童肱骨小頭冠狀面骨折骨折塊較大，有足夠大的面積置入空心螺釘；②具有加壓的特點(diǎn)，有助于骨折的解剖復(fù)位，避免骨折再移位，促進(jìn)骨折愈合；③強(qiáng)度高于可吸收螺釘，對(duì)骨折塊固定可靠，有助于術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低了術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率；④利用空心螺釘由后向前內(nèi)固定，日后拔除內(nèi)固定時(shí)可利用克氏針定位，微創(chuàng)拔釘，避免了再次手術(shù)，可在門(mén)診手術(shù)室中完成，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且不易對(duì)肘關(guān)節(jié)造成再次損傷。

3.4 手術(shù)中注意事項(xiàng) ①兒童肱骨小頭冠狀面骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此需要解剖復(fù)位；②骨折端的血凝塊及無(wú)法固定的非關(guān)節(jié)面碎小骨塊盡量清除，避免日后形成異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能；③進(jìn)釘點(diǎn)的選擇需注意避開(kāi)生長(zhǎng)板，以靠遠(yuǎn)端為宜，由后向前，盡量與骨折線垂直；④進(jìn)釘方向選擇由后向前，有研究表明其較前向后內(nèi)固定骨折固定更穩(wěn)定[1]；⑤合理選擇空心螺釘長(zhǎng)度，以到軟骨面下為宜。

綜上所述，兒童肱骨小頭冠狀面骨折發(fā)生率較低，診斷存在著一定困難，容易漏診，因此臨床工作中應(yīng)該熟悉其骨折特點(diǎn)。治療上應(yīng)盡量采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[13]，可使用肘外側(cè)小切口入路，即使是小切口的情況下也可以充分地顯露骨折端，操作空間也較大，同時(shí)能夠顯露骨折端的后方，有利于由后向前固定骨折塊。而以空心螺釘作為內(nèi)固定物，使用簡(jiǎn)單，固定牢靠，強(qiáng)度足夠，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，而且又能微創(chuàng)取釘，避免二次手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成影響，因此C型臂輔助下使用肘外側(cè)小切口入路空心螺釘由后向前固定骨折塊是治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折的一種有效方法。

[1]GUITTON T G, DOOMBERG J N, RAAYMAKERS E L, et al.Fractures of the capitellum and trochlea[J].Bone Joint Surg(Am), 2009, 9l(2): 390-397.

[2]MEHDIAN H, MCKEE M D.Fractures of capitellum and trochlea[J].Orthop Clin North Am, 2000, 31(1): 115-127.

[3]IMATANI J, MORITO Y, HASHIZUME H, et a1.Internal fixation for coronal shear fracture of the distal end of the humerus by the anterolateral approach[J].Shoulder Elbow Surg, 2001, 10(6): 554-556.

[4]SINGH A P, DHAMMI I K, GARG V, et al.Outcome of surgical treatment of type IV capitellum fractures in adults[J].Chin J Traumatol, 2012, 15(4): 201-205.

[5]MORREY B F, AN K N, CHAO E Y S.Functional evaluation of the elbow.In Morrey BF(ed): The elbow and its disorders [M].2nd ed.Philadelphia: WB Saunders, 1993: 86-91.

[6]MCKEE M D, JUPITER J B, BAMBERGER H B.Coronal shear fractures of the distal end of the humerus[J].Bone Joint Surg(Am), 1996, 78(1): 49-54.

[7]RUEHELSMAN D E, TEJWANI N C, KWON Y W, et a1.Open reduction and internal fi xation of capitellar fractures with headless screws.Surgical technique[J].Bone Joint Surg (Am), 2009, 91Supp2: 38-49.

[8]DUBBERTEY J H, FABER K J, MAEDERMID J C, et a1.Outcome after open reduction and internal fi xation of capitellar and trochlear fractures[J].Bone Joint Surg(Am), 2006, 88(1): 46-54.

[9]MIGHELL M A, HARKINS D, KLEIN D, et a1.Technique for internal fi xation of capitellum and lateral trochlea fractures[J].Orthop Trauma, 2006, 20(10): 699-704.

[10]AJAY P S, ARUN P S.Coronal shear fractures of distal humerus: Diagnostic and treatment protocols[J].World J Orthop, 2015, 6(11): 867-876.

[11]TARALLO L, MUGNAI R, ADANI R, et a1.Shear fractures of the distal humerus: Is the use of intra-articular screws a safe treatment?[J].Musculoskelet Surg, 2015, 99 (3): 217-223.

[12]周智勇, 陳旭, 張樹(shù)棟.肱骨小頭骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(3): 283-286.

[13]YARI S S, BOWERS N L, CRAIG M A, et a1.Management of distal humeral coronal shear fractures[J].World J Clin Cases, 2015, 3(5): 405-417.

（本文編輯：趙翠翠）

Minimal invasive treatment of coronal plane fracture of the capitellum humeri of teenagers with the help of C-arm X-ray machine

LI Yu’an, ZHANG Jingdong, YI Xianhong, MAO Chenghuang.
Department of Pediatric Orthopaedics, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To evaluate the clinical outcome of teenagers’ coronal plane fracture of the capitellum humeri treated with minimal invasive treatment with the help of C-arm X-ray machine.Methods: Twenty-eight teenagers with coronal plane fracture of the capitellum humeri were collected from January 2003 to June 2013, among them 15 were male and 13 were female, age ranged from 8 to 14, average age was 10.3.All patients underwent open reduction and internal fi xation using compressive hollow screws inserted in a posterior-to-anterior direction with the help of C-arm X-ray machine.Elbow pain, range of motion, stability and function were evaluated using the Mayo Elbow Performance Index after surgery.Results: The mean follow-up period was 24.2 months (ranged 7-36 months).The mean Mayo Elbow Performance Index score was 92.5 (range 80-100) and the scores were excellent in 20 cases and general in 8 cases.All patients achieved anatomic bone union and no patient developed avascular necrosis or heterotrophic ossifi cation.Conclusion: Teenagers’ coronal plane fracture of the capitellum humeri treated with minimal invasive treatment with the help of C-arm X-ray machine have the advantages of minimal invasion, fi rm fi xation, easy to operate and fewer complications, which can achieve excellent clinical outcome.

teenager; capitellum humeri; coronal plane fracture; fractures fi xation

R684.7

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.014

2016-03-02

李玉安（1983-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。

張敬東，副主任醫(yī)師，Email：zjd690920@163.com。