特異性免疫治療對變應(yīng)性鼻炎患兒血清吲哚胺2，3-雙加氧酶水平的影響

鄭博，王淼，倪麗艷，曾毅，劉凡理

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

?臨 床 經(jīng) 驗?

特異性免疫治療對變應(yīng)性鼻炎患兒血清吲哚胺2，3-雙加氧酶水平的影響

鄭博，王淼，倪麗艷，曾毅，劉凡理

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

目的：探討皮下特異性免疫治療（SIT）對兒童變應(yīng)性鼻炎（AR）血清吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO）水平的影響。方法：選取51例持續(xù)性中重度AR兒童，按家屬意愿，31例患兒接受SIT（SIT組），20例患兒接受單純藥物治療（藥物組）。檢測SIT組和藥物組治療前、治療后1年血清IDO濃度，并記錄鼻炎癥狀評分（TNSS）和藥物評分。結(jié)果：SIT組治療前和治療后1年血清IDO濃度分別為（70.43±8.80）ng/mL和（78.78±6.28）ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.72，P＜0.01），藥物組治療前和治療后1年血清IDO濃度分別為（70.17±8.32）ng/mL和（69.27±6.69）ng/mL，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.05，P＞0.05）。SIT組治療1年后TNSS評分由治療前的7.52±2.16下降至4.10±1.96（t=7.53，P＜0.01），藥物評分由治療前的4.84±1.21下降至1.06±1.00 （t=14.23，P＜0.01）。藥物組治療1年后TNSS評分由治療前的7.35±2.08下降至4.35±1.23（t=9.25，P＜0.01），藥物評分由治療前的4.60±1.76下降至2.60±0.99（t=5.03，P＜0.01）。2組治療前、治療后1年血清IDO濃度與相應(yīng)的TNSS評分無相關(guān)性（均P＞0.05）。結(jié)論：SIT可明顯控制AR癥狀，減少藥物使用。AR患兒血清IDO水平隨SIT進展而升高。IDO可能在SIT引導(dǎo)免疫耐受的過程中發(fā)揮重要作用。

鼻炎，變應(yīng)性；吲哚胺2，3-雙加氧酶；脫敏法，免疫；兒童

色氨酸是一種T細胞活化和增殖所必需的氨基酸，吲哚胺-2，3雙加氧酶（indoleamine 2，3 dioxygenase，IDO）是肝臟外唯一分解代謝色氨酸的限速酶[1]。IDO可誘導(dǎo)抗原特異性T細胞耐受，是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，在母胎免疫耐受、器官移植耐受及自身免疫疾病中起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用。研究[2]表明，IDO與變應(yīng)性疾病關(guān)系密切。IDO與變應(yīng)性哮喘的關(guān)系較為明確[3]，但關(guān)于IDO在變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）中的作用存在一定的爭議[4-5]。本研究通過檢測AR兒童皮下特異性免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SIT）前后血清IDO濃度，探討IDO在AR患者SIT中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院門診確診中重度持續(xù)性AR患兒51例，診斷標準參照《兒童變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南（2010年，重慶）》[6]：具有陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞、鼻癢癥狀，且皮膚點刺實驗（skin prick test，SPT）++及以上，癥狀表現(xiàn)≥4 d/周，且≥連續(xù)4周，按患兒家屬的意愿，選擇接受SIT的31例入SIT組，接受單純藥物治療20例入藥物組。SIT組年齡5～16歲，平均（10.29±2.87）歲，男25例，女6例。藥物組年齡5～16歲，平均（10.45±2.87）歲，男15例，女5例。2組年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=0.194，P＞0.05），性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.017，P＞0.05）。本研究通過溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準，取得受試者家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 SIT組治療方法：采用塵螨變應(yīng)原集群免疫治療。療程分為劑量累加階段和維持階段，初始劑量為10 SQ-U，每周就診1次，每次注射2～3針，6周后達到維持劑量100 000 SQ-U，維持階段以維持劑量注射，每6～8周注射1次。鼻炎急性發(fā)作時，可適當應(yīng)用藥物治療（方法同單純藥物治療）。

1.2.2 藥物組治療方法：單純使用藥物治療。AR急性發(fā)作時，酌情予以鼻噴激素、鼻用抗組胺藥物、口服抗組胺藥物或口服抗白三烯藥物控制，其中鼻用激素以月為時間單位逐步減量至停藥，一般應(yīng)用3個月，鼻用抗組胺藥物、口服抗組胺藥物急性期應(yīng)用2周停藥，抗白三烯藥物應(yīng)用1～2個月。緩解期藥物暫停。

1.2.3 鼻部癥狀評分：使用鼻炎癥狀評分（total nasal symptom scores，TNSS），包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻涕4個癥狀，每項評分范圍為0～3分（0分為無癥狀，1分為輕微，2分為中度，3分為重度），總分12分。

1.2.4 藥物評分：記錄患者治療前和治療后1年2個時間點近3周平均每周需要用藥的天數(shù)，每周1 d需要用藥計為1分，每周2 d需要用藥計為2分，以此類推，最大值7分。

1.2.5 IDO濃度檢測：標本采集前停用抗組胺及糖皮質(zhì)激素類藥物7 d，晨取靜脈血8 mL，注入EDTA抗凝管中，離心后取血清，放入-20 ℃冰箱保存。采用競爭性抑制酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測，試劑盒為加拿大ELIXIR醫(yī)藥公司生產(chǎn)。嚴格按照說明書步驟進行。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；性別構(gòu)成比較采用卡方檢驗。IDO與TNSS相關(guān)性采用pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清IDO濃度檢測結(jié)果 SIT組治療1年，患兒血清IDO濃度明顯升高（P＜0.01），藥物組治療1年，患兒血清IDO濃度無明顯改變（P＞0.05）。見表1。

表1 2組血清IDO濃度檢測結(jié)果（±s，ng/mL）

表1 2組血清IDO濃度檢測結(jié)果（±s，ng/mL）

2.2 2組TNSS評分、藥物評分結(jié)果 2組患兒治療后1年與治療前比較，TNSS評分、藥物評分均有所下降（均P＜0.01）；治療后1年2組間TNSS評分無明顯差異（P＞0.05），藥物評分SIT組比藥物組低（P＜0.01）。見表2。

2.3 2組血清IDO濃度與相應(yīng)時間點TNSS評分相關(guān)性結(jié)果 SIT組治療前血清IDO濃度與相應(yīng)的TNSS評分無相關(guān)性（r=0.201，P＞0.05），治療后1年血清IDO濃度與相應(yīng)的TNSS評分無相關(guān)性（r=-0.032，P＞0.05）。藥物組治療前血清IDO濃度與相應(yīng)的TNSS評分無相關(guān)性（r=-0.355，P＞0.05），治療后1年血清IDO濃度與相應(yīng)的TNSS評分無相關(guān)性（r= -0.384，P＞0.05）。

表2 2組TNSS評分、藥物評分結(jié)果（BZ_7_375_270_389_294.png±s，分）

3 討論

SIT通過對患者皮下注射過敏原提取物，并逐步增加提取物劑量，使機體免疫系統(tǒng)逐漸適應(yīng)，最終達到機體對過敏原的免疫耐受，是目前唯一可能影響變態(tài)反應(yīng)疾病自然進程的對因治療措施。SIT可顯著控制患者AR癥狀，減少藥物使用，并且可以阻止AR向變應(yīng)性哮喘發(fā)展[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1年的單純藥物治療，AR患兒AR癥狀得到明顯控制，且正確規(guī)律的使用藥物可以減少藥物使用頻率。但是與單純藥物治療相比，SIT能更有效地控制鼻炎癥狀，且更有效地減少藥物使用，其原因在于SIT可通過反復(fù)注射過敏原提取物，提高機體對過敏原反應(yīng)的閾值，使機體長時間處于免疫耐受狀態(tài)。而IDO是一種誘導(dǎo)免疫耐受的重要免疫調(diào)節(jié)因子，其通過降解色氨酸抑制T細胞增殖，同時通過產(chǎn)生色氨酸的代謝產(chǎn)物犬尿酸等誘導(dǎo)T細胞凋亡，抑制T細胞免疫，從而使機體產(chǎn)生免疫耐受[9]。Ciprandi等[10]發(fā)現(xiàn)，AR患者血清色氨酸水平較正常人群高，而SIT可以恢復(fù)AR患者血清色氨酸濃度[11]，說明IDO可能參與了SIT介導(dǎo)AR患兒產(chǎn)生免疫耐受的過程。本研究發(fā)現(xiàn)SIT治療后1年，患兒的血清IDO濃度較治療前明顯上升，而藥物組患兒經(jīng)過1年藥物治療血清IDO濃度無明顯變化，說明相對于單純藥物治療，SIT能上調(diào)患兒血清IDO濃度，這與Kofler等[11]的研究結(jié)果相似，提示SIT可能通過提高血清IDO水平誘導(dǎo)免疫耐受。

SIT誘導(dǎo)免疫耐受與SIT過程中外周Treg細胞的增加有關(guān)，Treg細胞通過產(chǎn)生白細胞介素10和轉(zhuǎn)化生長因子β，下調(diào)Th2細胞活性，抑制樹突狀細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞及嗜堿性粒細胞等效應(yīng)細胞的功能[8]。而Treg細胞和IDO在誘導(dǎo)免疫耐受方面是密不可分的。樹突狀細胞表達IDO可誘導(dǎo)Th0細胞分化成具有調(diào)節(jié)能力的Treg[9]，而Treg表達增加又可以誘導(dǎo)樹突狀細胞表達IDO，IDO與Treg、樹突狀細胞之間的相互作用，共同促進機體的免疫耐受。所以我們推測IDO與Treg細胞的表達上調(diào)是SIT誘導(dǎo)免疫耐受的關(guān)鍵。

血清IDO水平在SIT過程的動態(tài)變化，提示IDO或許可以作為SIT治療效果評定的一項指標。目前評價免疫治療療效主要是根據(jù)癥狀評分、藥物評分等臨床指標，但評價患者在免疫治療期間的動態(tài)變化缺乏可靠的客觀免疫學指標。Kositz等[12]發(fā)現(xiàn)，血清色氨酸濃度較高的AR患者免疫治療效果不佳，提示色氨酸及IDO水平可以預(yù)測SIT治療效果。所以我們推測血清IDO水平可以體現(xiàn)AR患者免疫耐受的程度。但是我們研究了IDO水平與癥狀評分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者并無明顯相關(guān)，說明單純血清IDO濃度不能完全體現(xiàn)SIT的治療效果，SIT的治療效果仍需結(jié)合癥狀、藥物評分等臨床指標進行綜合評定。

盡管我們研究發(fā)現(xiàn)血清IDO水平在SIT過程中呈上升趨勢，但是IDO與AR本身是否直接相關(guān)存在一定的爭議。Luukkainen等[4]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，AR患者與健康人群間鼻腔黏膜局部IDO水平無明顯差異，認為IDO與哮喘關(guān)系密切，而與AR無相關(guān)關(guān)系。而Refaat等[13]發(fā)現(xiàn)，AR患者血清IDO濃度與健康人群比較明顯上升，并且IDO濃度與患者血清IgE水平呈正相關(guān)，這與Ciprandi等[10]的觀察結(jié)果存在矛盾。因此，IDO與AR之間的關(guān)系值得進一步研究。

綜上所述，AR兒童血清IDO水平隨SIT進展而升高。血清IDO可能在SIT引起免疫耐受的過程中發(fā)揮重要作用，IDO或許可以作為SIT治療效果評定的一項指標。

[1]SUCHER R, FISCHLER K, OBERHUBER R, et al.IDO and regulatory T cell support are critical for cytotoxic T lymphocyte-associated Ag-4 Ig-mediated long-term solid organ allograft survival[J].J Immunol, 2012, 188(1): 37-46.

[2]VON BUBNOFF D, BIEBER T.The indoleamine 2,3-dioxygenase (IDO) pathway controls allergy[J].Allergy, 2012, 67(6): 718-725.

[3]MANEECHOTESUWAN K, SUPAWITA S, KASETSINSOMBAT K, et al.Sputum indoleamine-2,3-dioxygenase activity is increased in asthmatic airways by using inhaled corticosteroids[J].J Allergy Clin Immunol, 2008, 121(1): 43-50.

[4]LUUKKAINEN A, KARJALAJNEN J, HONKANEN T, et al.Indoleamine 2,3-dioxygenase expression in patients with allergic rhinitis: a case-control study[J].Clin Transl Allergy, 2011, 1(1): 17.

[5]VON BUBNOFF D, FIMMERS R, BOGDANOW M, et al.Asymptomatic atopy is associated with increased indoleamine 2,3-dioxygenase activity and interleukin-10 production during seasonal allergen exposure[J].Clin Exp Allergy, 2004, 34(7): 1056-1063.

[6]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組, 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組、小兒學組, 中華兒科雜志編輯委員會.兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2010年, 重慶)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 46(1): 7-8.

[7]MOLLER C, DREBORG S, FERDOUSI H A, et al.Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study)[J].J Allergy Clin Immunol, 2002, 109(2): 251-256.

[8]張潔, 尤易文, 陳靜, 等.標準化屋塵螨變應(yīng)原疫苗治療變應(yīng)性鼻炎的療效及機制研究[J].中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志, 2015, 50(8): 636-640.

[9]LE A V, BROIDE D H.Indoleamine-2,3-dioxygenase modulation of allergic immune responses[J].Curr Allergy Asthma Rep, 2006, 6(1): 27-31.

[10]CIPRANDI G, DE AMICI M, TOSCA M, et al.Tryptophan metabolism in allergic rhinitis: the effect of pollen allergen exposure[J].Hum Immunol, 2010, 71(9): 911-915.

[11]KOFLER H, KURZ K, GRANDER G, et al.Specifi c immunotherapy normalizes tryptophan concentrations in patients with allergic rhinitis[J].Int Arch Allergy Immunol, 2012, 159 (4): 416-421.

[12]KOSITZ C, SCHROECKSNADEL K, GRANDER G, et al.High serum tryptophan concentration in pollinosis patients is associated with unresponsiveness to pollen extract therapy [J].Int Arch Allergy Immunol, 2008, 147(1): 35-40.

[13]REFAAT M M, ABDEL REHIM A S, El-SAYED H M, et al.Serum indolamine 2,3 dioxygenase as a marker in the evaluation of allergic rhinitis[J].Am J Rhinol Allergy, 2015, 29 (5): 329-333.

（本文編輯：丁敏嬌）

Effect of specifi c immunotherapy on serum levels of indoleamine 2, 3-dioxygenase in children with allergic rhinitis

ZHENG BO
, WANG Miao, NI Liyan, ZENG Yi, LIU Fanli.
Department of Otolaryngology, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the effect of subcutaneous specifi c immunotherapy on levels of the serum indoleamine 2, 3 dioxygenase in children with allergic rhinitis.Methods: Fifty-one children with persistent moderate to severe degree allergic rhinitis were divided into SIT group and drug group according to the wishes of their families, of whom thirty-one children received SIT (SIT group) while twenty children treated with drug therapy (drug group).Serum IDO concentration of the two groups were tested before treatment and one year after treatment.Nose total nasal symptom scores (TNSS) and medication scores were recorded at each time point.Results: The serum IDO concentration of the SIT group before SIT and one year after SIT was (70.43±8.80) ng/mL and (78.78±6.28) ng/mL, with statistically signifi cant difference (t=5.72, P＜0.01), the serum IDO concentration of the drug group before treatment and one year after treatment was (70.17±8.32) ng/mL and (69.27±6.69)ng/ mL, there was no difference within this two groups (t=1.05, P＞0.05).After 1 year of SIT, the TNSS and medication scores of the SIT group were reduced,the difference was signifi cant (7.52±2.16, 4.84±1.21 vs.4.10±1.96, 1.06±1.00, both P＜0.01).After 1 year of drug treatment, the TNSS and medication scores of the drug group were also reduced (7.35±2.08, 4.60±1.76 vs.4.35±1.23, 2.60±0.99, both P＜0.01).There was no correlation (all P＞0.05) between the serum IDO concentration and TNSS of two groups at each time point.Conclusion: SIT can obviously control the allergic rhinitis symptoms, resulting in reducing the use of drugs.The serum IDO levels of children with allergic rhinitis are increasing during SIT progress.IDO may play an important role in the process of immune tolerance mediated from SIT.

rhinitis, allergic; indoleamine 2, 3-dioxygenase; desensitization, immunologic; child

R765.21

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.013

2016-07-31

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20130193）；衛(wèi)生計生委國家臨床重點專科（兒童呼吸專業(yè)）開放課題（20130105）。

鄭博（1985-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

倪麗艷，主任醫(yī)師，Email：nily2001@126.com。