醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨“尷尬”境遇的問題分析與對策探討

■ 魯 蓓王衛(wèi)東李志遠(yuǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨“尷尬”境遇的問題分析與對策探討

■ 魯 蓓①王衛(wèi)東①李志遠(yuǎn)①

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 醫(yī)患糾紛 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由于其壟斷經(jīng)營、保險(xiǎn)方案單一、理賠程序冗繁等原因?qū)е缕湓卺t(yī)療糾紛處理過程中境遇“尷尬”，醫(yī)、患、管理三方滿意度低。通過原因分析提出了根治上述“三大病癥”的主要對策：打破壟斷，引入競爭，豐富保險(xiǎn)方案，通過“快速理賠”等方式提高保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量與水平。

Author’s address：Chinese Academy of Medical Science Fuwai Hospital, No.167, Bei Li Shi Road, Xicheng District, Beijing, 100037, PRC

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（簡稱“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)”）是指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。按照權(quán)利義務(wù)對等原則，保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)承擔(dān)對被保險(xiǎn)人所發(fā)生的醫(yī)療事故給付賠償金責(zé)任。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)既可由醫(yī)生個(gè)人投保，也可由醫(yī)院投保。2008年以前，各地根據(jù)工作需要，由保險(xiǎn)公司發(fā)起，逐步開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。截止2008年底，全國已有3萬余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，占當(dāng)時(shí)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)10%左右。由于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)服務(wù)為醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制、推進(jìn)“平安醫(yī)院”建設(shè)提供了重要途徑，自2009年各地衛(wèi)生行政部門陸續(xù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師必須購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，且承保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生行政部門指定。

1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)問題分析

從國外經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)有效分散醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)、緩和醫(yī)患矛盾、維護(hù)社會穩(wěn)定是國家大力推行的初衷。但從事醫(yī)患糾紛處理或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制的醫(yī)務(wù)管理人員，包括醫(yī)師，目前基本都有一個(gè)心照不宣的共識——醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)目前境遇“尷尬”。一方面，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是衛(wèi)生行政部門強(qiáng)力推行的保險(xiǎn)工具，在化解醫(yī)患糾紛正面沖突與保障患方賠償?shù)确矫娑计鸬搅朔e極的作用[1]；另一方面，醫(yī)患雙方通過醫(yī)責(zé)險(xiǎn)獲益并不如國外經(jīng)驗(yàn)?zāi)敲疵黠@，反而國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定程序的復(fù)雜性，使得醫(yī)患處理糾紛首選工具并非是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。究其“尷尬”原因：醫(yī)院顧慮“定責(zé)”，如果不是為了將每年幾十萬甚至上百萬的保費(fèi)“掙回來”，基本上不愿意將涉及“案子”拿出去鑒定。而且不論哪種鑒定結(jié)果都會令院方很麻煩：如果無責(zé)，患方得不到保險(xiǎn)賠償，平息不了“鬧騰”；如果有責(zé)，患方除了獲得賠償還會訴訟，通過“侵權(quán)責(zé)任法”追責(zé)，將會繼續(xù)“鬧騰”?；挤郊m結(jié)“盡快獲賠”，調(diào)查顯示[2]經(jīng)濟(jì)因素是醫(yī)患糾紛引發(fā)的主要原因之一（患方無法接受“人財(cái)兩空”結(jié)果），如果患方及時(shí)獲得一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償[3]，70%的糾紛不會發(fā)生。暫且不論醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在體制背景上的缺陷（國外為自由執(zhí)業(yè)者的醫(yī)師自行購買，國內(nèi)是醫(yī)院為所屬醫(yī)生購買）和人性缺陷（醫(yī)院永遠(yuǎn)在計(jì)算保費(fèi)支出與糾紛賠償收益之間的多寡），僅從制度設(shè)計(jì)與執(zhí)行層面分析，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)就有“三大病癥”影響醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理三方對其滿意度體驗(yàn)與評價(jià)，亟待根治。

1.1 行政干預(yù)過度，高度壟斷導(dǎo)致保險(xiǎn)自身規(guī)律與價(jià)值無法體現(xiàn)

保險(xiǎn)業(yè)實(shí)質(zhì)上是服務(wù)行業(yè)，應(yīng)該多依賴“市場之手”來調(diào)解。雖然醫(yī)療服務(wù)具有公益性，行政部門必須嚴(yán)加監(jiān)管，但如果提供的服務(wù)無法讓醫(yī)患雙方滿意，那么政府主管部門便于管理的初衷就會違背保險(xiǎn)服務(wù)的根本宗旨。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛斜Ｕ隙辉竿度胭Y源、不會發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)。

1.2 保險(xiǎn)方案陳舊、單一，無法體現(xiàn)疾病多樣性與保險(xiǎn)靈活性特點(diǎn)

如果醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的壟斷經(jīng)營模式不改變，那么保險(xiǎn)公司永遠(yuǎn)只會制定政府滿意的保險(xiǎn)條款，而忽略醫(yī)患雙方諸多的服務(wù)需求。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)所保障的醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)，本身因?yàn)榧膊〉亩鄻有砸搀w現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)高低不同的特點(diǎn)，與人身意外保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言計(jì)算費(fèi)率、設(shè)計(jì)方案更為多樣而復(fù)雜。這需要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢與醫(yī)療、管理專業(yè)人才共同合作，制定以病種風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)為依據(jù)的靈活多樣的保險(xiǎn)方案。

1.3 理賠程序繁復(fù)冗長、嚴(yán)重影響醫(yī)師/患者/管理三方滿意度體驗(yàn)與評價(jià)

由于保險(xiǎn)公司必須根據(jù)責(zé)任認(rèn)定來計(jì)算賠償額度，而醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定有時(shí)要經(jīng)過醫(yī)學(xué)會三級程序，而且這還不是終極程序，往往到了司法環(huán)節(jié)，法官會采納“司法鑒定”而非“醫(yī)學(xué)會的專業(yè)鑒定”。所以，如果經(jīng)過4次責(zé)任鑒定的漫長過程，還不能認(rèn)定為“醫(yī)療事故”，這不僅讓患方等得發(fā)狂，還會因無責(zé)而無法獲得賠償，更會使患方失去最后的理智。從醫(yī)院方面而言，因反復(fù)出席鑒定會、久而不決等原因也會常常失去應(yīng)訴的耐心，還有面對患方的反復(fù)糾纏，滿意度自然無法提高。

2 對策探討

通過上述分析，遵循對癥下藥、根除病因的基本原則，要保留“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”并彰顯其在醫(yī)患糾紛處理或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制中的積極作用，主要對策建議如下。

2.1 打破醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)行業(yè)壟斷，引入競爭機(jī)制

由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，衛(wèi)生行政部門對“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”負(fù)有不可推卸的管理責(zé)任，但管理方式上可推行“準(zhǔn)入-退出機(jī)制”。行政主管部門公布可從事醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)資質(zhì)要求及程序規(guī)定，符合條件的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均可以申請，通過準(zhǔn)入程序的機(jī)構(gòu)可在全國范圍內(nèi)開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，從而打破目前僅由一、二家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的格局，促進(jìn)行業(yè)內(nèi)有序競爭。收到投訴較多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或者因虧損不愿意再從事此項(xiàng)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)可以退出。如此以來，將“政府之手”與“市場之手”結(jié)合起來，發(fā)揮保險(xiǎn)正常規(guī)律與優(yōu)勢協(xié)助調(diào)解/處理醫(yī)患間的矛盾與糾紛。“張弛有道”才能打破“一管就死，一松就亂”的怪圈。

2.2 通過競爭，個(gè)性化地豐富保險(xiǎn)方案

在打破壟斷的前提下，通過競爭，改變目前以“人”為單位計(jì)算保費(fèi)的單一保險(xiǎn)方案。雖然目前也有費(fèi)率差異，但這僅僅是醫(yī)院或者某個(gè)地方衛(wèi)生行政部門與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)博弈的結(jié)果，并不體現(xiàn)保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)上的差異性與豐富性。這需要引入“醫(yī)療-保險(xiǎn)”復(fù)合型專業(yè)人才，針對病種的特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)程度，設(shè)計(jì)不同類別的保險(xiǎn)方案。

雖然“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”重點(diǎn)體現(xiàn)“責(zé)任”二字，只對發(fā)生責(zé)任事故的投保賠償，但僅僅將“責(zé)任”與“醫(yī)師”個(gè)人掛鉤，思路單一。國外這么做，因?yàn)閲獾尼t(yī)師是自由職業(yè)者，保險(xiǎn)由醫(yī)師個(gè)人購買。而國內(nèi)，首先“醫(yī)師自由/多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”這個(gè)大前提就不具備，其次投保方是醫(yī)院，再以醫(yī)師個(gè)人來計(jì)算保費(fèi)的方案也有失偏頗，不會讓醫(yī)師群體和醫(yī)院管理方滿意。所以，以醫(yī)院為投保方的保險(xiǎn)方案，要么以病種為對象設(shè)計(jì)，類似醫(yī)保的DRG付費(fèi)機(jī)制；要么根據(jù)醫(yī)院救治疾病的風(fēng)險(xiǎn)綜合評級來設(shè)計(jì)，類似風(fēng)險(xiǎn)投資中貸款額度審批。如此以來，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身優(yōu)勢設(shè)計(jì)豐富多樣的“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”產(chǎn)品；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身特點(diǎn)考慮選擇購買合適的產(chǎn)品。比如：H醫(yī)院可以為醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)A類疾病購買責(zé)任險(xiǎn)，每例x元（選擇G保險(xiǎn)公司）；也可以從自身風(fēng)險(xiǎn)評級的角度整體購買B級風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院的責(zé)任險(xiǎn)，上年度每例出院患者Y元（選擇F保險(xiǎn)公司）。 諸此類推，一旦條件允許，思路打開，相信保險(xiǎn)公司的專業(yè)人才會設(shè)計(jì)更多符合實(shí)際需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2.3 簡化理賠手續(xù)，提供“快速通道”服務(wù)

首先，醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定過程應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)而高效。目前區(qū)級醫(yī)學(xué)會鑒定→市級醫(yī)學(xué)會鑒定→國家級醫(yī)學(xué)會鑒定的三級鑒定程序太長?；挤酵X得漫長渺茫而主動選擇了“司法鑒定”。用“司法鑒定”替代“醫(yī)療鑒定”趨勢，在醫(yī)學(xué)界專家看來實(shí)屬無奈且前景堪憂，相當(dāng)于將“活人的醫(yī)療過程”用“死因追蹤”的方法分析。即便保險(xiǎn)公司無法改變目前三級醫(yī)療鑒定的行政設(shè)置，但是可以通過保險(xiǎn)合同約定幾家鑒定機(jī)構(gòu)的方式來減少鑒定的層級，兩層就足夠了。其次，在常規(guī)理賠程序中開辟一條快速理賠通道。可以借鑒1萬元以下賠償保險(xiǎn)公司免賠（醫(yī)院支付）的方式，理賠標(biāo)的小于5萬元的賠付，只要醫(yī)院與患方達(dá)成和解共識，就可以現(xiàn)行支付賠付額50%給患方，剩余部分待鑒定結(jié)果出來后多退少補(bǔ)。當(dāng)然，如果有需要退回保險(xiǎn)公司的部分，肯定不能從患方要回，只能由醫(yī)院承擔(dān)。這一點(diǎn)也可以通過與醫(yī)院簽訂的保險(xiǎn)合同約定來解決。醫(yī)院從快速解決糾紛的角度考慮，這點(diǎn)“虧”也屬于能夠承受的范圍。

相信只要行政部門肯作為、肯放手，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)肯思考、肯擔(dān)當(dāng)，“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”就能抽去上述病癥的“絲”，換發(fā)新的生機(jī)，獲得醫(yī)師、患者以及醫(yī)院管理者三方的滿意與共贏！

[1] 王海容,馮天明,程文玉.淺論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的功能[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014,6(3):25-27.

[2] 代鳳玲,陳勤,蔡鵬飛，等.社會管理創(chuàng)新視野下醫(yī)患關(guān)系研究——基于社會管理者、醫(yī)護(hù)人員、患者三方的認(rèn)知態(tài)度調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014,6(3):1-9.

[3] 魯蓓,王衛(wèi)東,袁晉青,等.手術(shù)意外險(xiǎn)的基本性質(zhì)辨析[J].中國醫(yī)院,2014,18(11):71-72.

The problem analysis and countermeasures discussion for "embarrassing situation" of the medical liability insurance

/ LU Bei, WANG Weidong, LI Zhiyuan// Chinese Hospitals. -2016,20(2):70-71

medical liability insurance, doctor-patient contradiction, medical risk

Medical liability insurance, because of its monopoly, a single insurance plan, claims procedures sometimes causes such as the situation in the process of medical disputes "awkward", so, doctors, patients and hospital management are not satisfied. Reason of this article, through analysis of the effect a radical cure of the above "three conditions" of the main countermeasures: to break the monopoly and introducing competition, rich insurance scheme, through the "quick claim" ways to improve service quality insurance service.

2015-11-02](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，100037 北京市西城區(qū)北禮士路167號

李志遠(yuǎn)：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長助理兼醫(yī)務(wù)處處長，副研究員

E-mail：yuanfang6707@sina.com