醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的方向定位

■ 趙 云

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的方向定位

■ 趙 云①

醫(yī)療保險(xiǎn) 付費(fèi)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)改革

國內(nèi)醫(yī)療改革是體制機(jī)制改革，迫切需要既有強(qiáng)大力量又有正確指向的改革支點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式既是醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，更是醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略支點(diǎn)。通過從力量和指向的角度分析為何以預(yù)付費(fèi)方式推動(dòng)醫(yī)療體制改革，并從手段和目標(biāo)角度分析如何以預(yù)付費(fèi)方式推動(dòng)醫(yī)療體制改革的問題，以此為付費(fèi)方式改革和醫(yī)療體制改革提供理論參考。

Author’s address：School of Public Health and Management, Youjiang Medical University for Nationalities, No.98, Chengxiang Road, Youjiang District, Baise, 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革關(guān)系醫(yī)療體制改革的成敗[1]。課題組以中發(fā)、國發(fā)、國辦發(fā)為統(tǒng)計(jì)原則，以“中共中央”字頭出臺文件要求醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革共1次，以“國務(wù)院（辦公廳）”出臺文件要求醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革共7次，以“中共中央國務(wù)院”字頭出臺文件要求醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革共1次[2]。這足以表明國家對醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的重視。

1 付費(fèi)方式改革角色定位

國家9次提出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，說明醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革已經(jīng)達(dá)成共識并受到國家高度重視。那么，為什么要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革？一般解釋是以醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。這種以“控費(fèi)”解釋醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是非常狹隘的，不符合國家推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的方向定位。實(shí)際上，如果控費(fèi)是改革的惟一目標(biāo)，那么醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式不是最佳途徑，因?yàn)檫@種控費(fèi)途徑的交易成本太高?？刭M(fèi)交易成本最低且最終效果最好的途徑是收支兩條線制度，因?yàn)槭罩蓷l線制度切斷了醫(yī)方與收費(fèi)的利益鏈條，從而可以有效抑制供方的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療。那么，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的主要目標(biāo)到底是什么呢？當(dāng)然是“改革”，即以醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式為支點(diǎn)撬動(dòng)醫(yī)療體制改革。

以2009年3月17日國家出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6 號）為例，國家從4個(gè)角度提出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革：第2條第2款“醫(yī)療保障體系”中提出：“完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式，逐步試行和完善醫(yī)?？傤~預(yù)付制。研究按照病種付費(fèi)和按照人頭付費(fèi)的支付方式，不斷深化醫(yī)保和醫(yī)療聯(lián)動(dòng)改革，通過完善醫(yī)保支付方式，建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)科學(xué)化、精細(xì)化管理，積極主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，不斷改善醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員合理的醫(yī)療需求，提高患者滿意度。”此點(diǎn)主要從“激勵(lì)約束機(jī)制”角度提出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。第4條第9款“建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制”中提出：“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制……探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法，嚴(yán)格收支預(yù)算管理，提高資金使用效益 ”，同時(shí)提出“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制……采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”。此點(diǎn)主要從“醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制”和“公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”角度提出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。第4條第11款“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”中提出“基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實(shí)行分級定價(jià)。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種收費(fèi)等收費(fèi)方式改革?！贝它c(diǎn)主要從“醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制”角度提出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。第12款“建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制 ”中提出“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展?！贝它c(diǎn)主要從“醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)督體制”角度提出醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。

綜上分析，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革不僅是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段，也是改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制的有效手段，是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的有效手段，是重構(gòu)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的有效手段，是理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格機(jī)制的有效手段，是改善醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)督體制的有效手

段?？梢?，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要支點(diǎn)。

2 以預(yù)付費(fèi)方式為支點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)療改革

2.1 為何以預(yù)付費(fèi)方式為支點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)療改革

我國醫(yī)療改革不僅僅是管理制度的優(yōu)化，也不僅僅是惠民措施的出臺，更重要的是體制機(jī)制的深刻變革。醫(yī)療體制改革必然會(huì)招致傳統(tǒng)意識形態(tài)的沖擊和既得利益者的阻礙。從意識形態(tài)角度看，“醫(yī)療服務(wù)是一種特殊產(chǎn)品”“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場失靈”等觀念和認(rèn)識會(huì)嚴(yán)重制約醫(yī)療體制的改革力度和改革方向。從既得利益角度看，主管部門管制權(quán)力和公立醫(yī)院的壟斷權(quán)益會(huì)嚴(yán)重制約醫(yī)療體制的改革力度和改革方向。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開一直在“分”但總是未“開”，中國醫(yī)療體制改革是一個(gè)“世界性難題”。十二屆全國人大二次會(huì)議《政府工作報(bào)告》指出，要堅(jiān)定不移地推進(jìn)醫(yī)改，用中國式方法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。那么，什么是中國式辦法？這個(gè)中國式辦法如何破解醫(yī)改難題？有人認(rèn)為應(yīng)該是基本藥物制度[3]，有人認(rèn)為是醫(yī)療信息化[4]，有人認(rèn)為是多元辦醫(yī)體制[5]。

改革支點(diǎn)必須具備兩個(gè)條件，一是強(qiáng)大的力量，二是正確的指向。多元辦醫(yī)的辦法具備正確的指向，但缺乏強(qiáng)大的力量。具體而言，多元辦醫(yī)可以構(gòu)建競爭性醫(yī)療體制，這完全符合醫(yī)改方向；但是多元辦醫(yī)撬動(dòng)醫(yī)改的力量來自民辦醫(yī)院的鯰魚效應(yīng)，難以撼動(dòng)公立醫(yī)院的壟斷地位，所以多元辦醫(yī)難以成為醫(yī)改支點(diǎn)?；舅幬镏贫染邆鋸?qiáng)大的力量，但缺乏正確的指向。具體而言，基本藥物制度是一種國家政策，其零差率制度對醫(yī)療改革具有強(qiáng)大的推動(dòng)力量；但基本藥物制度極易將醫(yī)療體制引入行政化和壟斷化軌道，所以基本藥物制度不宜成為醫(yī)改支點(diǎn)。醫(yī)療信息化既缺乏強(qiáng)大的力量，又缺乏正確的指向。具體而言，醫(yī)療信息化是一種中性的改革支點(diǎn)，從方向上看，其既不指向醫(yī)療體制的行政化改革，也不指向醫(yī)療體制的市場化改革；從力量上，其既缺乏市場機(jī)制的誘致性推動(dòng)力量，又缺乏行政權(quán)力的強(qiáng)制性推動(dòng)力量，所以醫(yī)療信息化無法成為醫(yī)改支點(diǎn)。那么，有沒有一種既有強(qiáng)大力量又有正確指向的醫(yī)改支點(diǎn)呢？當(dāng)然有。這個(gè)支點(diǎn)就是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革釋放出來的“紅利”，這個(gè)紅利不僅包括降低醫(yī)療費(fèi)用紅利，更包括推動(dòng)醫(yī)療體制改革的紅利。

2.2 如何以預(yù)付費(fèi)方式為支點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)療改革

醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系的“去壟斷化”和醫(yī)療服務(wù)體制的“去行政化”，從而構(gòu)建“競爭性”的醫(yī)療服務(wù)體系和“法人化”的醫(yī)療服務(wù)體制，最終建成“有治理的市場化”醫(yī)療服務(wù)體制[6]。構(gòu)建有治理的市場化醫(yī)療服務(wù)體制，我們稱作醫(yī)療體制的“市場化”改革。這種市場化改革不是放任型市場化改革，而是治理型市場化改革。放任型市場化改革所構(gòu)建的市場化醫(yī)療體制雖具有提升醫(yī)療效率的優(yōu)勢，但存在推高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷。治理型市場化改革所構(gòu)建的市場化醫(yī)療體制既能提升醫(yī)療效率，又能控制醫(yī)療費(fèi)用。因此，以醫(yī)療服務(wù)特殊性為由反對醫(yī)療體制市場化改革是偏頗的，我們需要反對的是放任型市場化改革，而不是治理型市場化改革。

那么，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式“以何”推動(dòng)醫(yī)療體制的市場化改革呢？根本原因是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式本質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)的政府購買機(jī)制，而不是一種醫(yī)療服務(wù)的政府舉辦體制。醫(yī)療服務(wù)的政府購買機(jī)制可以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體制的法人化改革和醫(yī)療服務(wù)體系的競爭化改革，最終建成法人化和競爭性的醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制。這種醫(yī)療體制機(jī)制完全符合《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號）“四個(gè)分開”的基本要求，完全符合《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》（國辦發(fā)〔2010〕58號）“多元辦醫(yī)”的基本要求，完全符合十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》“公立醫(yī)院去行政化”的基本要求。而醫(yī)療服務(wù)的政府舉辦體制只能推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體制的行政化改革和醫(yī)療服務(wù)體系的公立化改革，最終建成行政化和壟斷性的醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制。這種體制機(jī)制不符合全面深化改革“市場決定資源配置”和“更好發(fā)揮政府作用”的原則和要求。

那么，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式“如何”推動(dòng)醫(yī)療體制的市場化改革呢？根本途徑是責(zé)權(quán)利的重新配置和道德風(fēng)險(xiǎn)的制度防范。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式是一種有效的控費(fèi)機(jī)制，其控費(fèi)的基本原理是將控費(fèi)責(zé)任從醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照責(zé)權(quán)利均衡原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既然肩負(fù)控費(fèi)責(zé)任，就必須具備資源配置的權(quán)力并享受結(jié)余分配的收益，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然陷入既不能控費(fèi)和不愿控費(fèi)的困境。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備資源配置的權(quán)力并享受結(jié)余分配的收益，關(guān)鍵在于政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“放權(quán)讓利”：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)下放資源配置的權(quán)利和結(jié)余分配的權(quán)利。這種放權(quán)讓利的過程，既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化的過程，也是政府管理的去行政化過程。然而，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放權(quán)讓利是一把雙刃劍，既會(huì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以權(quán)謀公，也會(huì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以權(quán)謀私，所以政府在給醫(yī)療機(jī)構(gòu)放權(quán)讓利的同時(shí)必然為醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造防范以權(quán)謀私的治理機(jī)制。這里治理機(jī)制以醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制為核心，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)為職能。

[1] 蔡江南.支付方式改革:關(guān)乎醫(yī)改成敗的系統(tǒng)工程[N].中國醫(yī)藥報(bào),2011-12-09（007）.

[2] 趙云.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革研究-以制度分析為視角[M].北京:科學(xué)出版社,2015:36-38.

[3] 李玲.基本藥物制度動(dòng)了誰的奶酪——關(guān)于基本藥物制度的幾個(gè)觀點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生資源,2012,15(1):1-3.

[4] 成都市新津縣衛(wèi)生局.以信息化深化基層醫(yī)改[N].成都日報(bào),2014-07-30(004).

[5] 詹曉波,林素萍,刁鴻錦.鯰魚效應(yīng)的蛻變:民營醫(yī)院的困境與對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(2):13-15.

[6] 趙云.公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)和模式[J].中國醫(yī)院,2013,17(11):36-39.

Strategy of medical insurance payment reform

/ ZHAO Yun// Chinese Hospitals. -2016,20(2):68-69

medical insurance, payment method, medical insurance payment

Healthcare reform in China is a system and mechanism reform which needs a strong and correct breakthrough point. Medical insurance prospective payment system is both an expense control mechanism and a strategy point of healthcare reform. Why medical insurance payment reform is the strategy point is analyzed by stakeholders analysis and how to promote reform is analyzed in aspects of methods and goals to provide a theoretical reference for the payment method reform and medical system reform.

2015-10-11](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基層醫(yī)療體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配性研究”（71463060）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配性研究”（13YJCZH271）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)藥衛(wèi)生資源的機(jī)制研究”（14YJCZH175）

①右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，533000 廣西百色市右江區(qū)城鄉(xiāng)路98號

趙云：右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師，國家民委醫(yī)學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基地衛(wèi)生事業(yè)管理研究所所長

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