我國當前雙向轉診實施難點及其改進措施

■ 季慧敏田 侃喻小勇

我國當前雙向轉診實施難點及其改進措施

■ 季慧敏①田 侃①喻小勇①

雙向轉診 分級診療 基層首診

落實雙向轉診制度以來，收到一些效果，但也仍存在一定問題。首先對雙向轉診實施過程中存在的“自愿”和 “強制首診”、?？扑季S和全科醫(yī)學、拉大醫(yī)療保險報銷差距和實際價格差額的可承受性、醫(yī)生強制調動和醫(yī)務人員積極性之間矛盾進行分析，再從綜合醫(yī)院角度、社區(qū)醫(yī)院角度和相關其他配套措施角度探討原因，從設施宣傳、人才教育、轉診體系等三方面提出相應建議和實施對策，為雙向轉診進一步施行出謀劃策。

Author’s address：Nanjing University of Chinese Medicine, No.138, Xianlin Road, Qixia District, Nanjing, 210023, Jiangsu Province, PRC

綜合醫(yī)院占有約80%的衛(wèi)生資源，而大部分社區(qū)衛(wèi)生機構存在醫(yī)療設備落后、基本藥物短缺、醫(yī)務人員水平有限等問題，使得群眾更傾向于到綜合醫(yī)院就診，產生“看病難”問題[1]。2009年醫(yī)改方案中提出實行“雙向轉診”，國務院辦公廳2015年印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，旨在破解大醫(yī)院看病扎堆的現狀。同時，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求“2015年，所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點”。作者先從雙向轉診實施過程中存在的矛盾入手，找出存在的問題，并結合問題提出對策建議。

1 雙向轉診實施過程中的矛盾

1.1 “自愿”和 “強制首診”之間的矛盾

雙向轉診即“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”，是以患者的實際病情需要為基礎而實行的綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構或綜合醫(yī)院與各?？漆t(yī)院之間的轉院診治過程[2]，在社區(qū)首診的基礎上，對于超出治療范圍的病人轉到大型綜合醫(yī)院就診，病情穩(wěn)定時根據實際情況再轉回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。國務院常務會議要求“堅持群眾自愿、政府引導”，由患者自主選擇，綜合醫(yī)院掌握更多的衛(wèi)生資源，設備更加先進、醫(yī)務人員?？圃\療水平更加高超，居民更愿意選擇到大醫(yī)院看診。在美國即通過“強制性”實現了“除急診外沒有哪家醫(yī)院會直接收治患者”的目標局面。但在國內短期還無法實現“強制首診”，沒有關鍵性配套措施的情況下，大比例“轉下”會給基層帶來壓力。強制首診短期內并不具備可行性。

1.2 專科思維和全科醫(yī)學之間的矛盾

現代醫(yī)學發(fā)展到今天，分科更加細化和詳盡，將整體看成部分之和，分解開來研究，而全科醫(yī)學則具有一定的獨立性和整體性。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在對待疾病和看診病人的思路上是有區(qū)別的。全科醫(yī)生和病人接觸、交流、充分溝通，再做出診斷；綜合醫(yī)院專家更習慣于利用先進的醫(yī)療設備和高級的儀器做出檢測，再進行診斷。英國、美國等國家促成全科醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機構工作，為居民提供醫(yī)療服務和預防服務，更重要的是政策上支持鼓勵更多的醫(yī)藥院校優(yōu)秀畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學專業(yè)[3]。

1.3 拉大醫(yī)療保險報銷差距和實際價格差額的可承受性之間的矛盾

多地試點都采用拉大醫(yī)療保險報銷比例的方法，效果不太明顯。例如，南京地區(qū)的醫(yī)療保險報銷比例情況：一年內，在職人員自己支付醫(yī)療費用超過1200元的部分在社區(qū)醫(yī)療機構治療的實際報銷比例為70%，在指定三級醫(yī)院就診報銷比為60%，每年門診統籌補助限額為2000元；退休人員自己支付醫(yī)療費用超過1000元的部分在社區(qū)醫(yī)療機構治療的報銷比例為75%，在指定三級醫(yī)院就診報銷比例為65%，每年門診統籌補助限額為3000元[4]。報

銷比例差額在10%～15%，對有支付能力的患者來說這不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者寧愿自付多出一些也要滿足就醫(yī)需求。

1.4 醫(yī)生強制調動和醫(yī)務人員積極性之間的矛盾

基層體制內醫(yī)生看病與酬勞不掛鉤，社區(qū)醫(yī)生的績效工資只占收入40%（約300元左右），工資水平持平，“看多看少都一樣”，這一定程度上弱化了基層醫(yī)務人員的服務熱情，另外綜合醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)療機構首診的酬勞并不理想。為實現醫(yī)療資源下沉，在保證患者自主選擇的基礎上，不少地區(qū)采取了大型醫(yī)院醫(yī)生強制到基層坐診的措施。坐診酬勞如何匹配、考核如何實現這些激勵機制的不完備都會導致整個基層醫(yī)療服務的積極性缺失，綜合醫(yī)院醫(yī)生到基層坐診大多流于表面、拘于形式，對解決“看病難問題”沒有什么實質性作用。

2 雙向轉診實施過程中存在的問題

2.1 綜合醫(yī)院角度

試點地區(qū)綜合性醫(yī)院絕大多數與同地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構“牽手”聯合，并制訂了相應的實施規(guī)范，實行“雙向轉診”工作，但“上轉容易下轉難”的“單向轉診”局面依然普遍存在。筆者對南京江寧區(qū)某綜合性大醫(yī)院的有關科室進行調查，從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構轉入的病人是轉出病人的10倍以上。另外綜合醫(yī)院一直以來都存在床位緊張現象，無法跟進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診病人的床位需求；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員素質、設備情況各有參差，“下轉”到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的病人病情無法統一評估；信息設備不健全，阻礙了“下轉”到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的病人病情與治療方案的可跟蹤性；居民自主意愿上更傾向于留在綜合性大醫(yī)院接受進一步觀察，拒絕轉到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構。這些問題的存在都在一定程度上制約了綜合性醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構之間“雙向轉診”工作的進行。

2.2 社區(qū)醫(yī)院角度

目前，部分社區(qū)醫(yī)療機構的硬件條件很好，然而社區(qū)醫(yī)療服務中心（站）一部分沒有病床。例如北京豐臺方莊社區(qū)就沒有病床等，這就使“下轉”在床位上面臨一個問題，也給整體實行“雙向轉診”造成了難點。筆者在南京江寧區(qū)某綜合醫(yī)院隨機調查數十名病人，他們治療后病情穩(wěn)定可轉回社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中心治療，但幾乎都不愿意轉回，如果綜合醫(yī)院醫(yī)生到基層坐診就可以考慮。由此可見，“雙向轉診”制度不能進一步落實，與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心優(yōu)質醫(yī)療資源缺乏有關。

社區(qū)醫(yī)院還面臨一些困惑。病人“上轉”后如果遇到綜合性醫(yī)院無床位，會不會延誤病情或者造成病人不滿；目前社區(qū)醫(yī)療機構的分配管理體制下，社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)護人員積極性不高；目前醫(yī)患關系緊張的局面還沒有緩解，社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)務人員工資體系與就診病人數量無直接聯系，但假如病人多了，易產生醫(yī)療糾紛，就得不償失。

2.3 其他角度

2.3.1 轉診車輛不足。雙向轉診制度能不能持續(xù)有效實行，聯系大型綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務中心的車輛顯得尤為重要。社區(qū)醫(yī)療服務中心沒有配備救護車，需要通過急救中心統一調度后才可以轉送病人，急救車輛同時也承擔突發(fā)性衛(wèi)生、安全事件的處理工作，本身就存在一定程度的人員車輛不足等現象，急救車的任務本來就很重，還要完成“雙向轉診”的轉運任務十分困難，故而不能滿足“雙向轉診”病人的需求。急救車的調度優(yōu)先安排急救任務出車，病人轉診任務放在其次，所有轉診病人長時間排隊等候的情況長久存在。

2.3.2 “雙向轉診”的考核考評并沒有真正落到實處。綜合醫(yī)院醫(yī)務人員和社區(qū)醫(yī)療服務中心醫(yī)務人員均不太愿付出更大的努力來勸說病人轉診，尤其是“下轉”，更多的只是流于形式，上級有要求，就象征性地完成幾個指標，阻礙了“雙向轉診”制度的進一步完善。

3 雙向轉診實施的改進措施和對策

3.1 完善配套設施建設 增強綜合醫(yī)院轉診意識

3.1.1 轉診制度落實和考評。“雙向轉診”制度的試點推進已經收獲了一些成效，但是和國家醫(yī)療改革的要求還相距甚遠，根源在于政府主導的力度有限。目前的分配體制下，社區(qū)醫(yī)務人員看多、看少都一樣，因而其不愿意多接診的現象很多，通過改變激勵機制等方法，從政策上調動醫(yī)護人員的工作積極性。強化對綜合醫(yī)院的“雙向轉診”實行情況的考評與考核，變消極為積極，重表彰，登記轉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病人數，并與政府財政撥款掛鉤，變被動為主動。要改變目前只“上轉容易、下轉難”的“一頭熱”局面，必須在政府大力主導的基礎上，綜合醫(yī)院先從意識上端正，行動上積極實行“雙向轉診”制度流程，尤其是“下診”的勸說等。

3.1.2 加強綜合醫(yī)院公益性建設。改變目前綜合醫(yī)院依靠病人數量的增加來擴大收入的情況，促進醫(yī)療資源的合理下沉；綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院無縫對接，預留轉診病人床位，經濟損失由國家補貼；通過雙向轉診信息平臺，及時了解“下轉”病人的病情，讓市民放心轉入社區(qū)醫(yī)療機構，也可對醫(yī)療機構的醫(yī)護人員進行指導；加強對住院病人，特別是慢性病人的宣傳引導，使病人與家屬解除轉入社區(qū)醫(yī)療機構的顧慮[5]。

3.1.3 完善信息化建設。優(yōu)化“雙向轉診”的流程和信息服務，與綜合性醫(yī)院進行對接，并進行病人信息共享，可以考慮與外部信息機構合作；增加社區(qū)醫(yī)療機構的藥品品種與治療設備，改善就醫(yī)環(huán)境，改善醫(yī)患關系，在提高自身業(yè)務能力與服務能意識的同時，保護醫(yī)護人員的安全；改善社區(qū)醫(yī)療機構的醫(yī)護人員待遇，調動積極性。

3.2 增強社區(qū)居民認同度 推進社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生培訓

3.2.1 讓公眾了解社區(qū)衛(wèi)生服務的內容和模式。政府、社會和媒體有必要加大對

社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，使社區(qū)醫(yī)療機構的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育制度的“六位一體”服務內容和模式深入人心[6]，改變社區(qū)醫(yī)療機構只能開藥、量血壓的公眾錯誤認知，一步一步引導居民到社區(qū)就診，逐步建立起社區(qū)醫(yī)療機構的“首診制”。

3.2.2 對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員進行全科醫(yī)生培訓。對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員進行全科醫(yī)生培訓,使醫(yī)療機構的醫(yī)護人員能夠勝任病房管理工作和病人的病情觀察與治療工作。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中，經驗豐富的全科醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生和護理人員是必不可少的,但事實上大多數社區(qū)衛(wèi)生服務機構的技術人才知識結構不合理[7]。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構要想實現“首診”，必須按照衛(wèi)生部頒布的《全科醫(yī)生培訓大綱》、《社區(qū)護理人員培訓大綱》要求，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的全科醫(yī)生培訓，不斷更新他們的理念、技術，提高診療水平和衛(wèi)生服務質量，提高留住病患的實力和吸引力[8]。

3.3 建立免費轉診機制 完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

3.3.1 優(yōu)化配套設備。針對目前社區(qū)“上得來，下不去”的情況，必須進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心的接診能力。轉診時必須要用車輛和醫(yī)護人員來完成，因此，免費轉診機制迫切需要建立，從專門車輛到醫(yī)務人員都實現全程“零”收費。例如，一對多“轉診小單元”的構建，由一家綜合性醫(yī)院與若干家社區(qū)醫(yī)療機構組成，實現單元內免費；增加專門轉診車輛，實現專車、專人、專向。

3.3.2 完善醫(yī)療服務體系建設。一個完備的醫(yī)療服務體系才能給居民提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。我國醫(yī)療資源分配不均，過度集中，亟待進一步優(yōu)化、整合。政府相關機構應繼續(xù)完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局，科學管控，建立和健全完備的雙向轉診制度。實現基本醫(yī)療服務的逐步下沉，首先要實現我國衛(wèi)生資源的合理配置，進一步促進形成科學的醫(yī)療服務機構分布網：在有條件的地區(qū)，以二、三級醫(yī)院為核心，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構圍繞這些核心成網狀分布[9]。合理的醫(yī)療服務分布能夠促使醫(yī)療服務的覆蓋面擴大[10]，對于雙向轉診進一步推進有著重要意義，對實現醫(yī)療資源可持續(xù)發(fā)展有積極作用。

[1] 匡莉.基于全科醫(yī)療的“社區(qū)首診和雙向轉診責任制”政策框架及要素[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,8(2):19-26.

[2] 漢業(yè)旭,姚崢,徐立新,等.大型綜合醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構的實踐[J].中國醫(yī)院,2014,18(12):37-38.

[3] 付小玻.轉診參與方對雙向轉診管理及其影響因素看法的調查研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(23):168-169.

[4] 李東霞,杜雪平,李放.醫(yī)患雙方對雙向轉診管理及其影響因素看法的調查分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(36):3590-3593.

[5] 秦永方.縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度與績效管理新模式[J].中國醫(yī)院,2015,19(11):32-34.

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[7] 李冰.對社區(qū)與醫(yī)院雙向轉診醫(yī)療模式的思考[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2011,13(11):293.

[8] 段其義,尹青,何曉娟,等.三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診制度運行過程中的問題及對策分析[J].四川生理科學雜志,2013,35(1):31-33.

[9] 黃培,易利華.博弈論視角下雙向轉診路徑選擇研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(11):3-5.

[10] 李舒丹.構建公立醫(yī)院職能部門績效考核體系的思考[J].中國醫(yī)院,2014,18(12):63-64.

Reflections on the implementation of the current difficult problems and improvement measures of dual referral

/ JI Huimin, TIAN Kan, YU Xiaoyong// Chinese Hospitals. -2016,20(2):23-25

two-way referral, hierarchical medical system, first diagnosis in primary health institute

There are some effectiveness and problems after implementing dual referral. Contradictions such as voluntary and constrain, specialist and general medicine, widening the gap between Medicare reimbursement and the actual price difference of affordability, forced to mobilize doctors and medical staff motivation were analyzed. From the perspective of general hospital, community health services and the perspective of supporting measures, the causes were discussed. Suggestions in aspects of communication, training and education and dual referral system were presented to give reference for completing dual referral system.

2015-10-29](責任編輯 王遠美)

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目“基本醫(yī)療服務保障法制化研究”（14JZD025）；江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計劃項目“基本醫(yī)療服務體系法制化研究—基于江蘇省的實證調研”（KYLX15_0985）

①南京中醫(yī)藥大學，210023 江蘇省南京市棲霞區(qū)仙林大道138號

田 侃：南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院教授，博士生導師

E-mail： jhmdzh@126.com