腹腔鏡膽囊切除術(shù)235例患者療效觀察及并發(fā)癥分析

李致富 遼陽市中心醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)235例患者療效觀察及并發(fā)癥分析

李致富 遼陽市中心醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

目的：探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊疾病的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：回顧性分析本院2014年4月～2016年4月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的235例膽囊疾病患者臨床資料，對其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況加以分析。結(jié)果：235例患者成功切除膽囊231例，手術(shù)成功率為98.3%，中轉(zhuǎn)開腹4例，占1.7%，平均手術(shù)時間為（58.7±23.4）min，平均住院時間為（3.8±0.5）d；共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，占0.9%，其中1例肝管損傷，1例腹腔出血，均經(jīng)對癥處理后治愈。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點，但仍存在一些術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)掌握其手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)的操作方法，把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機(jī)，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥 療效

臨床治療各種膽囊疾病的常用手術(shù)方法有開腹及腹腔鏡膽囊切除術(shù)，前者雖具有一定療效，但對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）技術(shù)的不斷發(fā)展，目前其已成為治療各種膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但該術(shù)式仍有一定并發(fā)癥發(fā)生率，有資料[2]統(tǒng)計，LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約占0.7%～3.2%。本研究為進(jìn)一步觀察LC治療膽囊疾病患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，回顧性分析本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的235例膽囊疾病患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析本院2014年4月～2016年4月行LC的235例膽囊疾病患者臨床資料，男91例，女144例，年齡20～79歲，平均年齡（42.3±9.8）歲，其中膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎46例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎189例，有上腹部手術(shù)史者6例。

1.2 方法：235例患者均行LC，具體方法為：取頭高足低仰臥位，左傾15°左右，行氣管插管或全身麻醉；應(yīng)用常規(guī)三孔或四孔法技術(shù)進(jìn)行操作，在臍下做一長約1cm的切口，制造CO2人工氣腹，腹腔壓力調(diào)節(jié)在12～14mmHg，將腹腔鏡置入，腹腔鏡下分別從腋前線肋緣下、劍突下及右鎖骨中線三個戳孔入腹，對腹腔情況進(jìn)行全面探查確定能否施行LC，掌握中轉(zhuǎn)開腹的時機(jī)；鏡下將膽囊管前壁脂肪結(jié)締組織剝離，仔細(xì)探查膽總管、膽囊三角、膽囊解剖與黏連、炎癥程度，以防止膽道損傷情況發(fā)生；確認(rèn)、游離膽囊三角，用鈦夾鉗夾后將其剪斷；將膽囊動脈分離，應(yīng)用鈦夾夾閉并使用電凝鉤將其切斷；在膽囊三角解剖不滿意與膽囊陽性反應(yīng)較嚴(yán)重時，應(yīng)用順逆行結(jié)合切除膽囊；膽囊床采取電凝止血，從劍突下切口將膽囊取出，依據(jù)術(shù)野情況給予沖洗，對腹腔滲出較多、黏連較重者放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組手術(shù)治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2.結(jié)果

235例患者成功切除膽囊231例，手術(shù)成功率為98.3%（231/235）；因膽囊纖維化、炎癥、周圍組織黏連嚴(yán)重及膽囊三角解剖不清晰中轉(zhuǎn)開腹4例占1.7%（4/235）；手術(shù)時間為21～148min，平均手術(shù)時間為（58.7±23.4）min，住院時間為3～8d，平均住院時間為（3.8±0.5）d；共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%（2/235），其中1例膽管損傷，1例腹腔出血，均經(jīng)對癥處理后治愈。本組未出現(xiàn)手術(shù)死亡病例。

3.討論

膽囊疾病是一種臨床常見病，早期手術(shù)是治療該疾病的有效方法。開腹膽囊切除術(shù)針對性差、對腹壁創(chuàng)傷大、術(shù)后切口愈合緩慢、疼痛明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已不能滿足臨床的治療需求。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的新興技術(shù)，具有切口小、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快等優(yōu)點，得到臨床的廣泛認(rèn)可[3～4]。

本研究結(jié)果顯示LC治療膽囊疾病，手術(shù)成功率為98.3%，平均手術(shù)時間為（58.7±23.4）min，平均住院時間為（3.8±0.5）d，表明LC治療膽囊疾病有助于患者恢復(fù)，療效確切。腹腔鏡下施行手術(shù)術(shù)野更加清晰，手術(shù)入路更加精確，并可在直視下觀察膽管、膽囊等情況，且通過制造CO2人工氣腹能夠?qū)⒏鞣N臟器間距離拉大，有利于降低手術(shù)操作對臟器的損害。但本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，本組患者中出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中1例膽管損傷，1例腹腔出血，并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%，安全性較高。表明應(yīng)用LC治療仍存在一些術(shù)后并發(fā)癥。（1）膽管損傷主要原因包括：因解剖異位、高頻電刀使用不當(dāng)?shù)仍斐赡懣偣軗p傷；膽囊管增粗、過短、結(jié)石嵌頓；對膽囊管牽拉過度；急性膽囊炎癥致使水腫黏連、充血嚴(yán)重，使手術(shù)解剖難度增加。應(yīng)對措施有：對膽囊三角各結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖時，應(yīng)盡量將膽囊管向下和向外牽拉，使膽總管與膽囊管呈90°角，從而清晰辨識膽囊管和膽總管；在解剖不清晰或靠近膽總管時用器械分離，而不使用電鉤或電刀；當(dāng)術(shù)中遇到膽囊管增粗、過短時需遠(yuǎn)離肝外膽管接近膽囊壺腹放置鈦夾，并改用大號鈦夾，或于鏡下用7號絲線結(jié)扎；在分離過程中若出現(xiàn)出血過多、術(shù)野不清晰時需予以沖洗，而不應(yīng)輕易用鈦夾止血；若遇解剖不清，分離困難情況，為避免膽管損傷，可選擇恰當(dāng)時機(jī)中轉(zhuǎn)開腹。（2）腹腔出血常見原因包括：鈦夾脫落、膽囊動脈損傷；電凝的壞死組織脫落；腹壁戳孔出血；炎癥重致使膽囊床滲血較多；腸系膜及網(wǎng)膜血管損傷等。應(yīng)對措施為：對于創(chuàng)面滲血情況，若應(yīng)用電凝止血效果欠佳，可改用局部填塞明膠海綿或止血紗布等進(jìn)行止血；在處理膽囊三角時需注意是否有多支膽囊動脈，于剪斷膽囊管時需逐漸剪斷，以避免剪斷其后的膽囊動脈；若出血位置靠近肝臟或總管，需在鉗夾出血點之后將其稍微上提，再予以電凝止血，以防止損傷周圍組織；拔除套管前，需觀察腹腔戳孔內(nèi)是否存在活動性出血，若存在出血情況，則采用縫合止血或電凝止血[5]。（3）除上述并發(fā)癥外，LC并發(fā)癥還有膽漏、胃腸道損傷、結(jié)石殘留等，膽漏主要原因為副膽管損傷或漏夾，膽總管損傷，鈦夾夾閉膽囊管不牢等；胃腸道損傷原因為膽囊周圍黏連嚴(yán)重導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，電鉤時間過長、熱力灼傷，氣腹針置入或穿刺第1個戳孔時操作不當(dāng)，電凝切過度損傷附近組織等；結(jié)石殘留原因為術(shù)前檢查不仔細(xì)造成漏診，術(shù)中牽拉膽囊致使結(jié)石落入膽總管，膽囊內(nèi)結(jié)石過小等，均應(yīng)給予對癥處理。

綜上所述，LC治療膽囊疾病具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點，但仍存在一些術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)掌握其手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)的操作方法，加強(qiáng)腹腔鏡操作訓(xùn)練，注意術(shù)中仔細(xì)操作，把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機(jī)，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 朱云海. 腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的臨床療效觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2013,19(1)：133-134.

[2] 陳健松, 陳強(qiáng). 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥臨床處理與分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013,19(6)：662-663.

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1006-6586(2016)10-0064-02

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