門診應(yīng)用藥物治療結(jié)合局麻下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療輕中度髕股關(guān)節(jié)炎

姜吉威 普蘭店區(qū)中心醫(yī)院骨二科 （遼寧 大連 116200）

門診應(yīng)用藥物治療結(jié)合局麻下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療輕中度髕股關(guān)節(jié)炎

姜吉威 普蘭店區(qū)中心醫(yī)院骨二科 （遼寧 大連 116200）

目的：探討門診藥物結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療輕、中度髕股關(guān)節(jié)炎的療效。方法：除功能鍛煉及口服、關(guān)節(jié)腔注射藥物保守治療外，還結(jié)合局部推拿及關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、射頻RF燒灼局部去神經(jīng)化、微骨折減壓術(shù)的應(yīng)用。結(jié)果：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)藥物療效差的輕中度髕股關(guān)節(jié)炎比較適用。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療輕中度髕股關(guān)節(jié)炎，具有簡(jiǎn)單、易操作，切口小，手術(shù)時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)、療效佳等優(yōu)點(diǎn)

藥物 關(guān)節(jié)鏡 髕股關(guān)節(jié)炎

髕股關(guān)節(jié)炎（PFOA）是門診多見的一種疾病，是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，以女性多見，是髕骨與滑車關(guān)節(jié)長(zhǎng)期磨損而形成的關(guān)節(jié)軟骨退化、缺損的關(guān)節(jié)退行性病變[1～2]。筆者自2013年至2015年門診診斷及治療輕中度髕股關(guān)節(jié)炎共236例，采用保守治療結(jié)合門診局麻下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法治療，治療效果顯著，能夠明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)將研究報(bào)道如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年12月在本院骨科門診診斷及治療的髕股關(guān)節(jié)炎病例236例，其中重度關(guān)節(jié)炎及髕骨增生明顯、伴有半月板、韌帶損傷、出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的48例收入院治療，其余均門診先保守治療，其中男64例，女124例，年齡35～55歲，平均41.6歲，病程3～6個(gè)月，有46例保守治療后癥狀無明顯改善，于門診局麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，男21例，女25例，年齡37～55歲，平均47.8歲，術(shù)后病程3～7個(gè)月。臨床表現(xiàn)：早期膝軟，上下樓乏力，后出現(xiàn)膝前疼痛，屈膝久坐或做下跪、下蹲等動(dòng)作是疼痛加重，股四頭肌可有不同程度萎縮，關(guān)節(jié)可有積液，特別體征：①髕骨壓痛陽性；②髕骨周圍指壓痛陽性；③抗阻力伸膝痛陽性；④單足半蹲位試驗(yàn)陽性；⑤髕骨關(guān)節(jié)面不平整，摩擦感、摩擦音陽性；

1.2 影像學(xué)改變：DR：選用膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位30°進(jìn)行DR測(cè)量，DR顯示髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)間隙不對(duì)稱，外窄內(nèi)寬，髕骨有不同程度增生。磁共振：髕骨表面關(guān)節(jié)軟骨信號(hào)異常（對(duì)于髕骨增生明顯及軟骨缺損較重的重度髕股關(guān)節(jié)炎，伴有半月板及韌帶損傷，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的病人收入院治療）。

2.治療方法

2.1 保守治療：運(yùn)動(dòng)療法：主要采取股四頭肌肌力訓(xùn)練，囑患者減輕體量，同時(shí)改善患者活動(dòng)習(xí)慣，做髕骨向內(nèi)側(cè)的推拿按摩；病情輕度者采用非甾體類抗炎藥物對(duì)患者疼痛等癥狀改善、采用鹽酸氨基葡萄糖膠囊對(duì)患者軟骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，同時(shí)配合活血化瘀藥物口服，中度者結(jié)合口服藥物同時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德20mg一次，玻璃酸鈉1ml每周一次，持續(xù)一個(gè)月，療程3～6個(gè)月，保守治療6個(gè)月后無明顯療效及日常生活活動(dòng)進(jìn)行性障礙病例行門診局麻下關(guān)節(jié)鏡輔助治療。

2.2 手術(shù)方法：術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，局部1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，關(guān)節(jié)鏡選用常規(guī)膝眼內(nèi)外側(cè)入路，首先常規(guī)對(duì)患者的各個(gè)間室、半月板、交叉韌帶等進(jìn)行探查，排除由于其他原因和疾病導(dǎo)致的疼痛，明確髕骨活動(dòng)軌跡及髕股關(guān)節(jié)面軟骨退變情況，若發(fā)現(xiàn)患者存在髕骨內(nèi)移活動(dòng)度局限，或者出現(xiàn)外側(cè)支持帶緊縮，則應(yīng)該采用射頻汽化刀RF距髕骨外緣1 cm處松解外側(cè)支持帶，對(duì)于關(guān)節(jié)表面軟骨剝脫，行射頻氣化刀RF修整邊緣，對(duì)于裸露區(qū)行RF灼燒達(dá)到去神經(jīng)化。并行20ml注射器針頭局部穿刺行微骨折減壓，對(duì)于軟骨隆起處也行20ml注射器針頭局部穿刺行微骨折處理，一般3～5處，深約2～4mm，可見有血液或脂肪滴滲出，沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，手術(shù)時(shí)間約20～40min，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀立即改善，術(shù)后口服抗生素一周預(yù)防關(guān)節(jié)感染，繼續(xù)口服保守治療藥物及關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射一個(gè)月。行股四頭肌肌肉功能鍛煉，髕骨推拿治療，術(shù)后療程3～7月。

3.結(jié)果

門診關(guān)節(jié)鏡術(shù)后囑患者隨診，主要結(jié)果顯示手術(shù)治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善明顯，功能恢復(fù)良好，能夠進(jìn)行正常的活動(dòng)。

4.討論

4.1 病因：髕股關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)主要是由髕骨和股骨滑車關(guān)節(jié)組成，組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定主要包含動(dòng)力性和靜力性兩個(gè)因素。動(dòng)力性因素：主要包括股四頭肌的作用和Q角，靜力性因素：主要包括髕骨和股骨髁外形、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕韌帶等。在日常生活中或臨床中顯示：髕股關(guān)節(jié)解剖和力學(xué)特性異常等多種因素的改變，均能夠引起髕股關(guān)節(jié)面接觸改變及壓力的異常，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損，磨損最常見于髕骨外側(cè)面，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3～5]。

4.2 推拿：外側(cè)支持帶緊張，引起髕骨隨膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)在滑車關(guān)節(jié)面滑動(dòng)軌跡改變，引起髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面壓力升高，磨損加重，對(duì)于輕度髕股關(guān)節(jié)炎病人行髕骨向內(nèi)側(cè)推拿，可緩解外側(cè)支持帶緊張，減少磨損，緩解膝前疼痛癥狀，減小關(guān)節(jié)面壓力，促進(jìn)軟骨的修復(fù)及生長(zhǎng)，對(duì)治療起到一定的作用。

4.3 藥物作用：

4.3.1 氨基葡萄糖能夠參與軟骨細(xì)胞蛋白多糖的合成。氨基葡萄糖通過合成蛋白多糖，從而構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)，達(dá)到修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用；氨基葡萄糖同時(shí)可以通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制白介素的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎的效果，提高膠原酶的活性，降低基質(zhì)蛋白降解率，最終達(dá)到修復(fù)骨關(guān)節(jié)軟骨和緩解骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的作用。

4.3.2 玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液中的主要成分。其主要作用是潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨間的摩擦，同時(shí)對(duì)外界應(yīng)力起到緩沖作用。注射玻璃酸鈉能抑制關(guān)節(jié)組織的炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)促進(jìn)骨組織的愈合與再生，減輕關(guān)節(jié)間摩擦延緩疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

4.4 微骨折術(shù)與RF去神經(jīng)化：微骨折術(shù)對(duì)于軟骨翹起起到局部減壓的作用，滲出的血液填充到軟骨下，促進(jìn)軟骨于基底部的愈合，延緩軟骨剝脫的發(fā)生，對(duì)于軟骨剝脫的裸露區(qū)，滲出的血液及骨髓細(xì)胞可形成血凝塊，覆蓋缺損區(qū)，有利于局部組織修復(fù)；RF對(duì)局部缺損邊緣修整，防止軟骨繼續(xù)剝脫，減輕軟骨碎絮造成膝關(guān)節(jié)炎，裸露區(qū)去神經(jīng)化使軟骨下暴露的感覺神經(jīng)末梢壞死，迅速減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

5.意義

本研究主要的治療目的為：將髕股關(guān)節(jié)進(jìn)行治療恢復(fù)原本的吻合，從而消除髕股關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的臨床癥狀。除功能鍛煉及口服、關(guān)節(jié)腔注射藥物保守治療外，還結(jié)合局部推拿及關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、射頻RF燒灼局部去神經(jīng)化、微骨折減壓術(shù)的應(yīng)用，不僅能夠改善膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)效果，阻止關(guān)節(jié)退變-關(guān)節(jié)損害-關(guān)節(jié)退變的進(jìn)一步惡性循環(huán)，對(duì)輕中度髕股關(guān)節(jié)炎比較適用，具有簡(jiǎn)單、易操作，切口小，手術(shù)時(shí)間短、價(jià)格低廉、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[6～7]。本研究能夠在一定程度上恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)能夠延緩甚至阻止患者髕股關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展。但針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重或膝關(guān)節(jié)功能損傷嚴(yán)重的，本研究的手術(shù)治療方法療效欠佳。

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1006-6586(2016)10-0053-02

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