佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)路徑

郭蓉

佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)路徑

郭蓉

佩萊格里諾在反思當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會(huì)建構(gòu)主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑的基礎(chǔ)上，立足醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)目的的確認(rèn)和醫(yī)學(xué)基本概念的澄清，建構(gòu)其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是充滿內(nèi)容的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)，具有深厚的人文主義情懷。

佩萊格里諾；醫(yī)學(xué)哲學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；醫(yī)學(xué)本質(zhì)；醫(yī)學(xué)目的

埃德蒙·D·佩萊格里諾（Edmund D.Pellegrino）是美國著名醫(yī)學(xué)哲學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家和醫(yī)學(xué)人文學(xué)家，在推動(dòng)醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)的發(fā)展中做出了重要貢獻(xiàn)。著名生命倫理學(xué)家恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt）對(duì)他的貢獻(xiàn)給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為“離開佩萊格里諾，就無法理解生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)尤其是20世紀(jì)后期出現(xiàn)的生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)?！盵1]（P1）佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)了一套完整的、自洽的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系，為我們認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)患問題、建構(gòu)和諧醫(yī)患提供了重要的理論資源。佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論極富特色，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中獨(dú)樹一幟。本文試圖從兩個(gè)方面對(duì)他的基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)路徑進(jìn)行分析，以展示其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論風(fēng)格。

一、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)兩種建構(gòu)路徑的反思

醫(yī)學(xué)道德是外在于醫(yī)學(xué)的道德還是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的道德？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)還是外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是充滿內(nèi)容的實(shí)質(zhì)倫理還是不具內(nèi)容的程序倫理？這些問題涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)基礎(chǔ)性問題——醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)路徑。對(duì)這些問題，不同的理論取向和建構(gòu)路徑有不同的回答?？偟膩碚f，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)路徑可從本質(zhì)主義—社會(huì)建構(gòu)主義、實(shí)質(zhì)倫理—程序倫理兩個(gè)維度進(jìn)行闡述。本質(zhì)主義認(rèn)為，醫(yī)學(xué)道德是內(nèi)在道德，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)。社會(huì)建構(gòu)主義認(rèn)為，醫(yī)學(xué)道德是外在道德，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。實(shí)質(zhì)倫理認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是充滿內(nèi)容的倫理理論，程序倫理則認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是不具有內(nèi)容的倫理理論。

佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是在反思醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會(huì)建構(gòu)主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的。與社會(huì)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和基于后現(xiàn)代建構(gòu)的程序倫理不同，佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是充滿內(nèi)容的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)。

1.對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會(huì)建構(gòu)主義路徑的反思

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要是以社會(huì)建構(gòu)主義路徑建構(gòu)的，其理論不是從醫(yī)學(xué)本身發(fā)展出的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，而是根據(jù)社會(huì)需要和社會(huì)價(jià)值將外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論應(yīng)用于醫(yī)學(xué)中的結(jié)果。佩萊格里諾認(rèn)為，羅伯特·維奇（Robert Veatch）基于社會(huì)契約提出的社會(huì)契約理論是社會(huì)建構(gòu)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的典型代表。

維奇認(rèn)為，社會(huì)契約作為一種普適性理論，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)。根據(jù)維奇的觀點(diǎn)，社會(huì)契約理論包含基本社會(huì)契約、社會(huì)與職業(yè)之間的契約、職業(yè)人員與病人即醫(yī)患之間的契約三個(gè)層次，醫(yī)患之間的契約又是基于前兩層契約的。由于前兩層契約都是由社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)等因素預(yù)制和限定的，因此基于這兩層契約的醫(yī)患契約不可避免地被植入社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)等因素，并在很大程度上由這些因素影響和塑造。在佩萊格里諾看來，根據(jù)社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)等因素建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，將使個(gè)人利益和社會(huì)利益取代病人最佳利益成為醫(yī)學(xué)追尋的目標(biāo)，使經(jīng)濟(jì)利益取代病人利益成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)核，使社會(huì)責(zé)任消解醫(yī)生對(duì)病人的責(zé)任，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)淪為尋求社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)等目的的附庸和工具。同時(shí)，不同社會(huì)乃至同一社會(huì)的不同時(shí)期存在不同的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)因素和時(shí)代精神，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會(huì)建構(gòu)主義“意味著不斷修改傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以迎合時(shí)代精神，同時(shí)，通過社會(huì)的、歷史的建構(gòu)或?qū)υ挘粩嗟馗淖冡t(yī)學(xué)目的和目標(biāo)，否認(rèn)在醫(yī)學(xué)這一人類活動(dòng)中存在內(nèi)在地決定醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的因素。如此形成的倫理學(xué)是外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)?！盵1]（P62-63）也就因此，社會(huì)建構(gòu)主義消解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的同一性和完整性。

在佩萊格里諾看來，湯姆·比徹姆（Tom L.Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（James Childress）基于公共道德提出的原則主義也是一種社會(huì)建構(gòu)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。該理論所提出的四個(gè)基本原則——尊重自主、不傷害、有利和公正原則，源自公共道德，其規(guī)范力量和道德權(quán)威由公共道德賦予。佩萊格里諾認(rèn)為，基于公共道德提出的原則主義是將外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，實(shí)際上是一種理論應(yīng)用說。然而，“如果醫(yī)學(xué)倫理學(xué)僅僅是已有的倫理學(xué)理論的應(yīng)用，那么，它將迅速脫離醫(yī)學(xué)的真實(shí)情境。這樣的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)將不再有用，甚至可能產(chǎn)生負(fù)面的影響”[2]（P173）。同時(shí)，由于外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)，并沒有對(duì)特定角色的責(zé)任和義務(wù)作出規(guī)定，因而無法強(qiáng)有力地規(guī)范和約束醫(yī)學(xué)共同體成員，為醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)生行為提供有效的規(guī)約和向?qū)А?/p>

基于對(duì)社會(huì)建構(gòu)主義不足的認(rèn)識(shí)，佩萊格里諾認(rèn)為，要保持醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的同一性和完整性，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須相對(duì)獨(dú)立于社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)等因素，這就要求醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)，基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是直面醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)。

2.對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑的反思

麥金太爾在《追尋美德》一書中形象地描述了現(xiàn)代道德困境?，F(xiàn)代道德困境是指在道德多元化社會(huì)，對(duì)很多基本問題存在不同觀點(diǎn)，而根據(jù)這些觀點(diǎn)對(duì)同一問題進(jìn)行分析時(shí)得出的結(jié)論又相去甚遠(yuǎn)。然而，通過訴諸各自的理論前提，這些結(jié)論都可以獲得合理性論證，沒有哪一結(jié)論能強(qiáng)有力地壓倒另一結(jié)論，如此各方便陷入無休止的爭辯漩渦中。在麥金太爾看來，現(xiàn)代道德困境實(shí)際上表明了試圖通過理性確立普遍性規(guī)范的啟蒙運(yùn)動(dòng)道德工程失敗了。恩格爾哈特吸收麥金太爾的這一觀點(diǎn)，打破啟蒙運(yùn)動(dòng)以來對(duì)普適倫理的訴求，立足于后現(xiàn)代，在承認(rèn)道德多元化的基礎(chǔ)上，主張現(xiàn)代社會(huì)主要是由不享有共同道德觀點(diǎn)和主張的道德異鄉(xiāng)人形成的社會(huì)。恩格爾哈特認(rèn)為，宗教倫理在道德異鄉(xiāng)人社會(huì)無法得到確立，俗世倫理才是適用于道德異鄉(xiāng)人社會(huì)的倫理學(xué)理論。根據(jù)恩格爾哈特的觀點(diǎn)，宗教倫理不僅指持有神論的倫理學(xué)體系，而且包括任何充滿內(nèi)容具有普遍規(guī)范性的倫理學(xué)體系；俗世倫理則是指超越具體宗教、文化傳統(tǒng)和意識(shí)形態(tài)的不具內(nèi)容的程序倫理。程序倫理是以允許原則為先驗(yàn)條件，主張道德權(quán)威和道德內(nèi)容源自他人的允許和同意而非理性的倫理學(xué)理論。

佩萊格里諾認(rèn)為，恩格爾哈特的程序倫理過分強(qiáng)調(diào)不同共同體之間的道德多元性和差異性，忽視了人類存在超越文化與時(shí)空的共同性。同時(shí)，恩格爾哈特的程序倫理并不討論實(shí)質(zhì)內(nèi)容，它只尋求解決問題而不追問道德真理，對(duì)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的對(duì)錯(cuò)、好壞并未作出判斷。在程序倫理中，行為的道德性質(zhì)并不取決于實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而是取決于行為是否獲得了當(dāng)事人的允許和同意。如若一個(gè)行為獲得了當(dāng)事人的同意和允許，那么該行為則是道德的；如若未獲得當(dāng)事人的同意和允許，那么該行為則是不道德的，即使從實(shí)質(zhì)內(nèi)容上看，該行為是善的。也就因此，恩格爾哈特的程序倫理存在“X有權(quán)做A，但A是極其錯(cuò)誤的”的問題。[3]（P103-104）這一問題實(shí)際上是自主原則和有利原則相沖突的問題。佩萊格里諾認(rèn)為，在恩格爾哈特的分析中，自主被逐步絕對(duì)化，有利和社會(huì)中的其他重要價(jià)值被逐步排除在分析之外。然而，在佩萊格里諾看來，“權(quán)利的原初含義是自由地做有義務(wù)去做的事，而不是從他人那里獲得特殊待遇的資格”[4]（P45），并且“自由是諸多價(jià)值中的一種價(jià)值，我們既不能將它視為道德的條件，也不能將它絕對(duì)化”[4]（P45）。也就是說，自主并不是病人的絕對(duì)權(quán)利，而是一種相對(duì)權(quán)利，它受其他價(jià)值的限制和約束。

恩格爾哈特以承認(rèn)道德多元化為前提，基于后現(xiàn)代建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是不具內(nèi)容的程序倫理。與之不同，佩萊格里諾試圖在道德多元化社會(huì)建構(gòu)普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。然而，在道德多元化社會(huì)，普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)何以可能？在佩萊格里諾看來，這種可能存在于道德多元化社會(huì)中存在超越時(shí)空與文化的人類普遍經(jīng)歷，生病事實(shí)和治愈需求則是這樣一種經(jīng)歷，“醫(yī)學(xué)正是因生病和治愈是人類的普遍經(jīng)歷而存在”[1]（P66）。生病事實(shí)和治愈需求的普遍性為普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理提供了基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會(huì)建構(gòu)主義路徑使社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)力量滲入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的同一性和完整性被銷蝕。同時(shí)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨著從實(shí)質(zhì)倫理走向程序倫理、從追尋道德真理走向問題解決的后現(xiàn)代主義挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)如何應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)而不陷入道德相對(duì)主義和道德虛無主義的困境？佩萊格里諾認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)。由于現(xiàn)代社會(huì)的道德異質(zhì)性和醫(yī)學(xué)科學(xué)的普遍性，任何合理的醫(yī)學(xué)道德哲學(xué)無法僅從外在的哲學(xué)體系中獲得，它必須‘內(nèi)在于’醫(yī)學(xué)本身”[1]（P434）。那么，醫(yī)學(xué)哲學(xué)何以成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)？

二、醫(yī)學(xué)哲學(xué)：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)

如果說佩萊格里諾對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會(huì)建構(gòu)主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑的反思回答了他緣何基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，那么，醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)目的的確認(rèn)和對(duì)醫(yī)學(xué)基本概念的界定則說明了醫(yī)學(xué)哲學(xué)何以成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)。

1.醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的的確認(rèn)

醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的是佩萊格里諾醫(yī)學(xué)哲學(xué)的核心問題，分別回答了醫(yī)學(xué)“是什么”和醫(yī)學(xué)“為了什么”。我們關(guān)于醫(yī)學(xué)中具體倫理問題的觀點(diǎn)取決于對(duì)這兩個(gè)基本問題所持的觀點(diǎn)和看法。對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的的確認(rèn)是有效解決醫(yī)學(xué)中具體倫理問題的前提和基礎(chǔ)。

佩萊格里諾醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過醫(yī)學(xué)現(xiàn)象分析醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的，認(rèn)為生病事實(shí)（the fact of illness）、職業(yè)行為（the act of profession）和醫(yī)療行為（the act of medicine）是醫(yī)學(xué)的三種獨(dú)特現(xiàn)象，“從醫(yī)學(xué)現(xiàn)象可推出使醫(yī)學(xué)成為獨(dú)特的人類活動(dòng)的根本性質(zhì)。我們將這種獨(dú)特性置于人類關(guān)系——治愈關(guān)系中。在治愈關(guān)系中，病人尋求治愈，醫(yī)生承諾治愈，醫(yī)療行為將病人和醫(yī)生連接起來”[2]（P5）。

根據(jù)佩萊格里諾的觀點(diǎn)，生病是超越時(shí)空和文化的人類經(jīng)歷，具有普遍性；同時(shí)，生病是主體對(duì)與健康相分離狀態(tài)的體驗(yàn)和認(rèn)知，是一種主觀狀態(tài)，具有特殊性。佩萊格里諾基于人的具身（human embodiment）的兩種現(xiàn)象——生存自我（the lived self）和生存體（the lived body）對(duì)生病的影響進(jìn)行分析。他認(rèn)為，一方面，生病侵襲人的本體。在健康狀態(tài)下，自我和身體是統(tǒng)一的，“我即是我的身體”，自我和身體以統(tǒng)一的方式面對(duì)外部世界、進(jìn)行活動(dòng)。然而，在生病狀態(tài)下，自我與身體的對(duì)立取代了自我與身體的統(tǒng)一，身體阻礙著自我與現(xiàn)實(shí)關(guān)系的實(shí)現(xiàn)，“我-世界”的關(guān)系轉(zhuǎn)化為“自我-身體-世界”的關(guān)系。另一方面，生病損害人的人性，它不僅限制了主體的自主選擇和行為自由，同時(shí)也損害了人的自我形象。

生病事實(shí)產(chǎn)生治愈需求。治愈需求是人類的普遍經(jīng)歷和個(gè)體的主觀需求，它要求獲得實(shí)現(xiàn)和滿足。在醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生承諾有能力并且將致力于實(shí)現(xiàn)和滿足病人的治愈需求，因而，轉(zhuǎn)向了醫(yī)學(xué)的另一現(xiàn)象——醫(yī)生的職業(yè)行為。佩萊格里諾從詞源上對(duì)職業(yè)進(jìn)行了探討，認(rèn)為職業(yè)（profession）是“大聲且公開的宣誓和承諾（promise）”，[2]（P209）而“內(nèi)在于職業(yè)行為的是醫(yī)生將運(yùn)用知識(shí)和技能實(shí)現(xiàn)病人利益”[1]（P165）。也就是說，醫(yī)生的承諾包括兩個(gè)方面：醫(yī)生擁有特定的知識(shí)和技能，有能力幫助病人、治愈病人；醫(yī)生將為了病人利益而不是自我利益而行動(dòng)?；卺t(yī)生的職業(yè)行為，病人對(duì)醫(yī)生的期望同樣也包括兩個(gè)方面：醫(yī)生確實(shí)擁有專業(yè)的知識(shí)和技能；醫(yī)生將為了病人利益而行為。然而，病人的治愈需求和醫(yī)生的治愈承諾只有通過醫(yī)療行為才能實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療行為是連接醫(yī)生和病人，將病人的治愈需求和醫(yī)生的治愈承諾現(xiàn)實(shí)化，實(shí)現(xiàn)治愈目的的具體行為。

由于病人尋求的治愈是特定于自身的治愈，醫(yī)生承諾實(shí)現(xiàn)的也是特定病人的治愈需求。因此，醫(yī)療行為必須是對(duì)特定病人的正確的且好的治愈行為，“正確的且好的治愈行為構(gòu)成作為醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)”[2]（P211）。佩萊格里諾認(rèn)為，“正確的”意味著在科學(xué)上醫(yī)療決定與病人需求相一致，“好的”則意味著醫(yī)療決定尊重病人的價(jià)值需求。佩萊格里諾關(guān)于“正確的且好的治愈行為”的觀點(diǎn)實(shí)際上蘊(yùn)含著深厚的人文主義情懷，體現(xiàn)了在醫(yī)學(xué)中將科學(xué)真理和人文關(guān)懷相結(jié)合的訴求。

基于對(duì)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的分析，佩萊格里諾認(rèn)為，“從根本上來說，醫(yī)學(xué)屬于關(guān)系范疇；更具體地說，醫(yī)學(xué)是由需求引起的通過作用于身體的治愈關(guān)系”[2]（P173）。醫(yī)學(xué)本質(zhì)是尋求治愈的病人和承諾幫助的醫(yī)生形成的旨在實(shí)現(xiàn)治愈目的的關(guān)系——醫(yī)患關(guān)系。進(jìn)一步說，醫(yī)患關(guān)系是由病人治愈需求支配的治愈關(guān)系。在治愈關(guān)系中，醫(yī)學(xué)治愈目的的實(shí)現(xiàn)要求醫(yī)生將醫(yī)學(xué)知識(shí)與個(gè)體病人聯(lián)系起來，將醫(yī)學(xué)知識(shí)個(gè)體化。醫(yī)學(xué)知識(shí)的個(gè)體化要求醫(yī)生尊重病人的價(jià)值，充分發(fā)揮病人的主體性?；趯?duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的確認(rèn)，佩萊格里諾認(rèn)為“醫(yī)學(xué)是通過作用于身體，醫(yī)患雙方共同實(shí)現(xiàn)個(gè)體安康的相互關(guān)系”[2]（P80）。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)本質(zhì)定義醫(yī)學(xué)的方法是與社會(huì)建構(gòu)主義相對(duì)的本質(zhì)主義方法，他關(guān)于醫(yī)學(xué)是什么的觀點(diǎn)實(shí)際上是本質(zhì)主義的觀點(diǎn)。

就醫(yī)學(xué)目的而言，佩萊格里諾認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)是最人道的科學(xué)，最經(jīng)驗(yàn)的藝術(shù)，最科學(xué)的人文學(xué)”[1]（P310）。醫(yī)學(xué)是連接科學(xué)和人文學(xué)的橋梁，是科學(xué)精神和人文精神的統(tǒng)一。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神追尋客觀真理，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的合規(guī)律性；醫(yī)學(xué)人文精神追尋醫(yī)學(xué)目的的完滿實(shí)現(xiàn)，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的合目的性。然而，醫(yī)學(xué)是作用于人的學(xué)科，醫(yī)學(xué)對(duì)客觀真理的追求必然而且應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的為導(dǎo)向，只有以醫(yī)學(xué)目的為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)才是真正為人的醫(yī)學(xué)。因此，醫(yī)學(xué)所尋求的不僅僅是對(duì)現(xiàn)象的科學(xué)解釋和科學(xué)知識(shí)的獲取，醫(yī)學(xué)目的歸根結(jié)底是一種道德目的，它要求在具體的醫(yī)療行為中實(shí)現(xiàn)對(duì)特定病人的正確的且好的治愈。然而，治愈不等于治療，治愈是治療疾病和關(guān)懷病人的統(tǒng)一，治療可能無效，但關(guān)懷總是有效的。

佩萊格里諾認(rèn)為，醫(yī)學(xué)目的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)存在的原因，健康是醫(yī)學(xué)的目的，是醫(yī)學(xué)存在的一個(gè)必定趨向，是醫(yī)學(xué)必然追求和旨在實(shí)現(xiàn)的善，是醫(yī)學(xué)的實(shí)現(xiàn)活動(dòng)；而對(duì)特定病人的正確的且好的治愈是醫(yī)學(xué)的直接目的。治愈是醫(yī)學(xué)的內(nèi)在價(jià)值，醫(yī)患關(guān)系的道德主體——醫(yī)生和病人行為的道德性質(zhì)取決于醫(yī)學(xué)治愈目的的實(shí)現(xiàn)程度。佩萊格里諾關(guān)于醫(yī)學(xué)目的的觀點(diǎn)實(shí)際上吸收了亞里士多德的目的論思想。亞里士多德認(rèn)為，任何事物都有一個(gè)內(nèi)在目的，事物的存在和發(fā)展是為了實(shí)現(xiàn)內(nèi)在目的；同時(shí)，事物的內(nèi)在目的是解釋事物存在的原因，是評(píng)價(jià)事物活動(dòng)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)。

佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過對(duì)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的分析，明確了醫(yī)學(xué)本質(zhì)是治愈關(guān)系，醫(yī)學(xué)目的是治愈，厘定了醫(yī)患關(guān)系內(nèi)含價(jià)值，醫(yī)學(xué)是由病人治愈需求支配的負(fù)載價(jià)值的實(shí)踐理論，從而為形成合適的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)奠定了哲學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)，治愈關(guān)系的內(nèi)在價(jià)值表明醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是與臨床醫(yī)學(xué)共生的學(xué)科，它不是外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論的應(yīng)用，而是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)。如同醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也由病人的治愈需求支配，以實(shí)現(xiàn)病人的治愈需求為目的。

2.醫(yī)學(xué)基本概念的界定

任何理論分析都基于明晰的概念和定義。對(duì)醫(yī)學(xué)基本概念的界定是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的重要部分，它貫穿于佩萊格里諾整個(gè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系。佩萊格里諾對(duì)醫(yī)學(xué)基本概念的分析部分源于他對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式以及醫(yī)學(xué)去人性化現(xiàn)象的深刻體認(rèn)。

生物醫(yī)學(xué)模式是以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)模式。該模式將病人視為疾病的客觀載體，將病人和疾病分離開來，在具體的醫(yī)療行為中但見其病不見其人。同時(shí)，生物醫(yī)學(xué)模式是單維度的，它只關(guān)注病人的生理維度，將病人利益限于生物醫(yī)學(xué)利益，忽視了生病事實(shí)和治愈需求的復(fù)雜性，缺乏對(duì)病人價(jià)值需求的關(guān)注。生物醫(yī)學(xué)模式孕育于技術(shù)理性張揚(yáng)、技術(shù)價(jià)值中立論和工具論大行其道的文化土壤中，它不僅培植起了治療至上和醫(yī)學(xué)技術(shù)至上的觀念，還形成了醫(yī)學(xué)技術(shù)崇拜，以至于無視人的價(jià)值，隱性地剝奪了人之為人的尊嚴(yán)，將醫(yī)學(xué)的去人性化展露無遺。醫(yī)學(xué)中人性的迷失是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)。佩萊格里諾醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的的分析已經(jīng)明確了醫(yī)學(xué)具有內(nèi)在價(jià)值，而醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)基本概念的界定則進(jìn)一步深化了醫(yī)學(xué)的內(nèi)在價(jià)值和人文要素。

佩萊格里諾基于人的具身的三種現(xiàn)象——生命體（the living body）、生存體（the lived body）和生存自我（the lived self），對(duì)“健康”和“疾病”進(jìn)行界定。佩萊格里諾認(rèn)為，“生命體是作為身體有機(jī)體存在的先在領(lǐng)域”[2]（P105），是人的生物性存在。在生命體層次，健康意味著有機(jī)體功能的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)，疾病則是指有機(jī)體功能的紊亂和失調(diào)?！吧骟w是無法被客觀化的身體體驗(yàn)，該體驗(yàn)由個(gè)體和外部世界、他人的相互作用決定”[2]（P105），是人的社會(huì)性存在。在生存體層次上，健康和疾病主要表現(xiàn)為主體對(duì)自我和身體、自我和世界關(guān)系的主觀體驗(yàn)和認(rèn)知，具有主體性和相對(duì)性。在這一層次，價(jià)值因素融入“健康”和“疾病”概念，使這兩個(gè)概念具有評(píng)價(jià)性。“生存自我是人類所形成的向世界呈現(xiàn)出的個(gè)性特征的客觀范疇?！盵2]（P105）在生存自我層次，癥狀或疾病被對(duì)象化為客體，“健康”和“疾病”是純粹抽象的科學(xué)概念，“疾病是對(duì)作為人的自我形象與姿態(tài)產(chǎn)生影響的病人整個(gè)世界瓦解的概念化”[2]（P76）。佩萊格里諾從生命體—生存體—生存自我三個(gè)層次對(duì)“健康”和“疾病”概念的形成過程進(jìn)行分析，實(shí)際上表明了“健康”和“疾病”概念既具有描述性又具有評(píng)價(jià)性，同時(shí)蘊(yùn)含科學(xué)因素和人文因素。

“治愈（healing）”是與“健康”和“疾病”相關(guān)的另一個(gè)醫(yī)學(xué)基本概念。病人的個(gè)體性并不是客觀概念所能完全描述和說明的，治愈目的也并非訴諸醫(yī)學(xué)知識(shí)就能完全實(shí)現(xiàn)，從而使關(guān)懷病人成為一種應(yīng)然要求。佩萊格里諾認(rèn)為，治愈是治療疾病和關(guān)懷病人的統(tǒng)一，涉及生理、心理、社會(huì)和精神四個(gè)維度。佩萊格里諾關(guān)于治愈是治療和關(guān)懷相統(tǒng)一的觀點(diǎn)，摒棄了生物醫(yī)學(xué)模式中見病不見人的弊端，將病人視為人而不是疾病載體。在這一意義上，治愈是指恢復(fù)人的完整性。佩萊格里諾認(rèn)為，“人的完整性是一個(gè)道德主張，它屬于任何一個(gè)人僅因?yàn)樗侨恕盵5]（P129）。具體來說，人的完整性包括身體的完整性和價(jià)值的完整性這兩個(gè)方面。身體的完整性是指健康，身體的各個(gè)部分與整體之間相互協(xié)調(diào)；而價(jià)值的完整性是指個(gè)人價(jià)值的完整。人的完整性要求和生病的去完整性，使得幫助病人恢復(fù)身體完整性和保存價(jià)值完整性成為醫(yī)生的應(yīng)然責(zé)任。醫(yī)學(xué)中，病人利益為醫(yī)療實(shí)踐提供了一套相應(yīng)的價(jià)值體系，以及衡量和評(píng)價(jià)治愈實(shí)現(xiàn)程度的標(biāo)準(zhǔn)。

佩萊格里諾認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)是為了特定病人的利益采取行動(dòng)的過程。醫(yī)學(xué)的首要目的不是發(fā)現(xiàn)自然規(guī)律。歸根結(jié)底，醫(yī)學(xué)目的是道德目的——病人利益。病人利益是醫(yī)學(xué)目的的辯護(hù)原則。醫(yī)學(xué)中，關(guān)于應(yīng)該做什么的選擇取決于病人的價(jià)值、道德和人際關(guān)系”[2]（P147）。佩萊格里諾認(rèn)為，病人利益并不是鐵板一塊，它包含終極利益、人之為人的利益、所認(rèn)知的利益和生物醫(yī)學(xué)利益四個(gè)利益成分。

終極利益是指精神利益或利益概念，是醫(yī)生和病人在醫(yī)療決定中訴諸的最終或最高標(biāo)準(zhǔn)。佩萊格里諾認(rèn)為，終極利益是病人其他利益成分的基礎(chǔ)，我們關(guān)于利益概念的觀點(diǎn)影響并塑造其他利益成分。同時(shí)，終極利益定義和論證道德選擇的性質(zhì)，是包括醫(yī)療決定在內(nèi)的所有決定訴諸的標(biāo)準(zhǔn)。然而，不同哲學(xué)和宗教體系持不同的利益概念，個(gè)人對(duì)利益概念也存在相異的解釋，利益概念實(shí)際上是一個(gè)復(fù)雜概念，它表明病人的利益訴求存在差異。人之為人的利益是基于人是理性人而形成的利益，具體來說，是指人的理性推理和自主選擇。佩萊格里諾認(rèn)為，人之為人的利益是人之為人不可化約的條件，是不可協(xié)商的利益。醫(yī)學(xué)中，病人作為人的利益是自主決定和自主行為。該利益要求醫(yī)生在病人有行為能力時(shí)尊重病人自主，在病人無行為能力時(shí)幫助病人恢復(fù)和增強(qiáng)自主。病人所認(rèn)知的利益是病人對(duì)自身最佳利益的一種主觀認(rèn)知，它是特定個(gè)體病人的利益，因而具有主觀性和相對(duì)性。生物醫(yī)學(xué)利益是醫(yī)學(xué)指征所表達(dá)的通過醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)的利益。佩萊格里諾認(rèn)為，“生物醫(yī)學(xué)利益是病人向醫(yī)生尋求的工具性利益，是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的善，是特定的人類活動(dòng)醫(yī)學(xué)的一部分”[4]（P78），但是，生物醫(yī)學(xué)利益并不等同于病人利益，將兩者混為一談會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)道德錯(cuò)誤。第一，將醫(yī)學(xué)的道德性局限于技術(shù)干預(yù)的正確性，只承認(rèn)醫(yī)療利益而忽視病人的其他利益，同時(shí)也忽視相互沖突的利益所形成的倫理困境；第二，將對(duì)治療所產(chǎn)生的生命質(zhì)量的容忍度的判斷與治療的醫(yī)學(xué)指征混為一談，將醫(yī)療判斷延伸至合理限度之外。[4]（P78）實(shí)際上，“生命是否值得一過”不只是一個(gè)醫(yī)療判斷，更是一個(gè)價(jià)值判斷，病人只有根據(jù)自身的價(jià)值需求才能作出合理的判斷。

佩萊格里諾關(guān)于病人利益的分析表明，病人利益是一個(gè)復(fù)合概念，病人利益的某一個(gè)成分并不等同于病人利益。同時(shí)，病人利益成分不存在絕對(duì)的優(yōu)先排序，不同個(gè)體對(duì)不同的利益成分賦予不同的權(quán)重。因此，醫(yī)學(xué)治愈目的的實(shí)現(xiàn)不能只訴諸醫(yī)學(xué)能做什么，更要追問醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)做什么，也就是說，關(guān)心病人的價(jià)值訴求。應(yīng)當(dāng)做什么是對(duì)醫(yī)學(xué)能做什么的規(guī)約和限制，沒有對(duì)應(yīng)當(dāng)做什么的尋求，那么醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)將如脫韁之馬肆意踐踏人的人性。為此，佩萊格里諾一再強(qiáng)調(diào)能做什么和應(yīng)當(dāng)做什么之間的區(qū)分?？偠灾?，在醫(yī)學(xué)中，醫(yī)學(xué)科學(xué)固然重要，但只有在人文關(guān)照下的醫(yī)學(xué)才不至于迷失人性。

基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的以及醫(yī)學(xué)基本概念的分析，佩萊格里諾主張醫(yī)學(xué)道德源自醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的，而醫(yī)學(xué)目的的實(shí)現(xiàn)要求醫(yī)學(xué)道德主體具有相應(yīng)的美德。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)提出了基于信任的有利模式和醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)，形成了一套以醫(yī)學(xué)哲學(xué)為理論基礎(chǔ)、以醫(yī)學(xué)目的為依歸的融貫一致的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系。

在西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界，佩萊格里諾關(guān)于醫(yī)學(xué)道德源自醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的的觀點(diǎn)，乃至其基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論也存在爭議。圍繞醫(yī)學(xué)道德是內(nèi)生于醫(yī)學(xué)還是外在于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)職業(yè)道德權(quán)威是源自醫(yī)學(xué)本身還是源自外在于醫(yī)學(xué)的其他因素等爭論，美國《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志》（Journal of Medicine and Philosophy）2001年第5期發(fā)表了一系列論文。批評(píng)者認(rèn)為，佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)內(nèi)在道德理論基本上屬于本質(zhì)主義內(nèi)在主義，本質(zhì)主義內(nèi)在主義主張醫(yī)學(xué)目的是永恒不變的，醫(yī)學(xué)道德源自醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)本質(zhì)。這種本質(zhì)主義內(nèi)在主義受到了質(zhì)疑與批判。米勒（Franklin G.Miller）和布羅迪（Howard Brody）認(rèn)為，佩萊格里諾關(guān)于醫(yī)學(xué)目的永恒不變的主張，實(shí)際上是將本質(zhì)主義和社會(huì)建構(gòu)主義、醫(yī)學(xué)內(nèi)在道德和醫(yī)學(xué)外在道德二者對(duì)立起來的結(jié)果。在米勒和布羅迪看來，醫(yī)學(xué)目的不是永恒不變的，佩萊格里諾關(guān)于醫(yī)學(xué)道德的本質(zhì)主義觀點(diǎn)反對(duì)醫(yī)學(xué)目的的任何改變，從根本上說這種觀點(diǎn)是保守的。[6]（P585）湯姆·比徹姆也認(rèn)為佩萊格里諾關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的的理論是本質(zhì)主義理論。他從有利和治愈兩個(gè)方面對(duì)佩萊格里諾的內(nèi)在道德進(jìn)行分析，認(rèn)為佩萊格里諾將醫(yī)療有利原則視為唯一導(dǎo)向醫(yī)學(xué)治愈目的的內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)，限制了對(duì)病人有利的行為類型。在比徹姆看來，醫(yī)療有利原則的局限性源自佩萊格里諾將治愈視為醫(yī)學(xué)的唯一真實(shí)目的，這是佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系的一大弱點(diǎn)，其基于醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的所定義的醫(yī)學(xué)也因此存在問題。比徹姆將佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)理論稱為“醫(yī)學(xué)一元論”，認(rèn)為“佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)忽視了許多醫(yī)生能夠并且應(yīng)當(dāng)提供的對(duì)社會(huì)和病人而言相當(dāng)重要的利益，缺乏將醫(yī)學(xué)替代性解釋排除在外的原則性基礎(chǔ)?！盵7]（P604）羅伯特·維奇對(duì)佩萊格里諾醫(yī)學(xué)內(nèi)在道德進(jìn)行了最為犀利的批判，認(rèn)為佩萊格里諾是從醫(yī)學(xué)目的推出醫(yī)學(xué)道德，而不是超出醫(yī)學(xué)本身去理解醫(yī)學(xué)道德。維奇認(rèn)為，從醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)基本概念不能推出醫(yī)學(xué)道德，醫(yī)學(xué)內(nèi)在道德是不可能的。維奇主張，醫(yī)學(xué)道德必須源自更根本的道德，這種更根本的道德是社會(huì)建構(gòu)的外在于醫(yī)學(xué)且反映人類根本共同道德的道德[8]（P621）。阿拉斯（John D.Arras）認(rèn)為當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德的某些必要元素?zé)o法從醫(yī)學(xué)基本概念或醫(yī)學(xué)目的的分析中推導(dǎo)出來，同時(shí)，本質(zhì)主義內(nèi)在道德缺乏確定規(guī)范限度或解決規(guī)范沖突的因素，因此無法解決復(fù)雜的道德問題。[9]（P643）

盡管存在爭議和批判，但毋庸置疑的是，佩萊格里諾的思想閃爍著人文精神，有力地回應(yīng)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)的去人性化現(xiàn)象，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)人文學(xué)的發(fā)展。他從哲學(xué)層面上探析醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的這類內(nèi)在的、永恒的因素，在尋求醫(yī)學(xué)道德真理的基礎(chǔ)上解決具體的醫(yī)學(xué)倫理問題，在很大程度上克服了社會(huì)建構(gòu)主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑的缺陷，為道德多元化社會(huì)提供了普適的充滿內(nèi)容的倫理學(xué)理論。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)路徑為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究提供了新的范式，對(duì)平衡醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中形而上的醫(yī)學(xué)哲學(xué)和形而下的具體問題研究之間的偏頗，推動(dòng)醫(yī)學(xué)哲學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

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郭 蓉，中國人民大學(xué)哲學(xué)院博士研究生。

國家社科基金重大項(xiàng)目“高科技倫理問題研究”（12&ZD117）；湖南省社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目“移植技術(shù)中的生命倫理與法律問題”（12ZDB64）