隱性失血中醫(yī)治療思路探析

王少杰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

?

隱性失血中醫(yī)治療思路探析

王少杰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

隱性失血；病機(jī)特點(diǎn)；中醫(yī)治療思路

隱性失血是目前骨科研究的熱點(diǎn)，在骨科髖、膝關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)圍手術(shù)期出現(xiàn)隱性失血是引起術(shù)后血紅蛋白含量下降的主要原因，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重貧血，臥床時(shí)間延長，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。隱性失血的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確，主要包括：①創(chuàng)傷本身及手術(shù)中軟組織分離顯露、術(shù)中止血不徹底等。②溶血:Pattison等[1]認(rèn)為，紅細(xì)胞溶解是引起隱性失血的原因之一。③血液進(jìn)入組織間隙或關(guān)節(jié)腔。④袁磊等提出[2]圍手術(shù)期纖溶系統(tǒng)的改變可能是引起隱性失血的原因之一。目前對(duì)隱性失血并無特異性預(yù)防措施，主要是積極治療，合理使用抗凝藥與止血藥，加強(qiáng)術(shù)后血常規(guī)監(jiān)測等。中醫(yī)對(duì)于隱性失血的證候及病因病機(jī)尚無系統(tǒng)研究，如何運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，合理運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)，不失為一種可行的治療手段。

失血與肝脾功能失調(diào)的關(guān)系

清·楊西山《失血大法》云：“失血一證，大抵由于肝不藏血，脾不統(tǒng)血?！贝苏Z點(diǎn)明了肝脾與出血證的密切關(guān)系，是出血證最主要的兩種病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為，肝具有兩大功能：主藏血和主疏泄。中醫(yī)學(xué)講心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血。肝藏血指肝臟具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的功能[3]。李梴《醫(yī)學(xué)入門》：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，故肝為血海?！薄睹麽t(yī)雜著》記載：“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝調(diào)節(jié)血量主要是在肝之疏泄作用下完成的，肝氣條達(dá)則血脈通暢。肝之疏泄功能正常，才可使心有所主，肝有所藏，發(fā)揮其調(diào)節(jié)血量的正常功能[4]。肝藏血的另一個(gè)意義即“肝攝血”?！安亍弊殖恕皟?chǔ)存”之意外，還暗含有約束、固攝之意，即肝臟具有控制血液循經(jīng)、不溢出脈外造成出血之功能。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》曰：“夫肝攝血者也?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》載：肝“其職主藏血而攝血”。肝攝血指肝臟具有約束、控制血流的功能，可以防止出血。

“惡血?dú)w肝”之論見于李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》:“夫從高墜下，惡血留于內(nèi)，不分十二經(jīng)絡(luò)，圣人俱作風(fēng)中肝經(jīng)，留于脅下，以中風(fēng)療之。血者皆肝之所主，惡血必歸于肝。不問何經(jīng)之傷，必留脅下，蓋肝主血故也?！边@里惡血指瘀血，即離經(jīng)之血或血運(yùn)不暢阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。該理論對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用于傷科疾病的辨證論治?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“凡跌打損傷、墜墮之證,惡血留內(nèi),則不分何經(jīng),皆以肝為主。”錢秀昌《傷科補(bǔ)要》說:“是跌打損傷之證,惡血留內(nèi),則不分何經(jīng),皆以肝為主。蓋肝主血也,敗血必歸于肝。其痛多在脅肋小腹者,皆肝經(jīng)之道路也。宜疏肝、調(diào)血、行經(jīng)為主?！备沃鞑匮?，肝是惡血必歸之臟，當(dāng)惡血?dú)w肝超越肝本身的調(diào)控能力時(shí)，則產(chǎn)生傷肝的病理變化，導(dǎo)致肝不藏血的血證。肝不藏血?jiǎng)t出現(xiàn)肝對(duì)血液運(yùn)行的調(diào)控出現(xiàn)問題[5]。

脾主統(tǒng)血是指脾能夠統(tǒng)攝血液在脈管中正常運(yùn)行，防止血液溢出脈外?！拔迮K六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼⒔y(tǒng)血是通過氣攝血而實(shí)現(xiàn)的，實(shí)際上是氣對(duì)血的統(tǒng)攝作用[6]。脾氣旺盛則攝血力強(qiáng)，血液在脈管中運(yùn)行而不會(huì)發(fā)生出血現(xiàn)象；若脾氣虛弱則不能統(tǒng)攝血液，血不歸經(jīng)而產(chǎn)生出血[7]。脾不統(tǒng)血的病機(jī)是由于氣虛，治療要點(diǎn)在于補(bǔ)脾益氣而引血?dú)w經(jīng)[8]。

肝統(tǒng)攝血液與脾統(tǒng)血功能失調(diào)均與出血相關(guān)，但兩者作用機(jī)制不同。肝統(tǒng)攝血液是肝對(duì)血液的作用，重在調(diào)控血液的運(yùn)行狀態(tài)，使之循經(jīng)而行；而脾統(tǒng)血是脾對(duì)營氣的作用，也就是通過營氣固攝血液[5]。隱性失血的病機(jī)與肝臟的關(guān)系更為密切。

隱性失血的病機(jī)特點(diǎn)

由于暴力所傷及手術(shù)刀刃之傷，導(dǎo)致皮肉筋骨中的脈絡(luò)受損引起血管破裂，血液溢出脈外而引發(fā)出血。出血可造成血容量減少，而致血虛；氣隨血脫，出血同時(shí)導(dǎo)致氣虛，氣虛無力帥血而致氣滯血瘀；已離經(jīng)脈而未排出體外的血液留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血；因此出血不僅直接引起體內(nèi)血量減少，在瘀血形成的過程中，又會(huì)消耗一定量的正常血液。瘀血瘀阻脈道，阻礙氣機(jī)，既影響血液正常灌注，又可導(dǎo)致血不循經(jīng)而外溢，引發(fā)新的出血。唐容川《血證論》中云：“經(jīng)隧之中,既有瘀血踞位,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣”,“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機(jī)”。出血與瘀血在病機(jī)轉(zhuǎn)化的過程中，不僅使機(jī)體總的血量減少，而且影響血液的分配，使組織器官得不到正常的濡養(yǎng)。骨科圍手術(shù)期患者術(shù)后極易出現(xiàn)貧血，造成貧血的原因，既有顯性失血，又有隱性失血。顯性失血離體后不構(gòu)成瘀血，而脈絡(luò)損傷進(jìn)入到組織間隙或積留在關(guān)節(jié)腔形成的“離經(jīng)之血”和瘀滯在脈管之中的瘀血?jiǎng)t是導(dǎo)致隱性失血的主要因素。所以隱性失血的核心病機(jī)在于“瘀血”。根據(jù)“惡血?dú)w肝”的理論，瘀血傷及肝臟。肝臟受損，導(dǎo)致其貯藏血液及調(diào)節(jié)血量的功能減低，不能及時(shí)分配血量，使血液瘀滯于肝臟和脈道之中，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)血量不足，器官組織失于濡養(yǎng)，局部組織處于血虛狀態(tài)。另一方面，肝臟攝血功能障礙可表現(xiàn)在不能約束血流，導(dǎo)致出血，出血又加重了血瘀和血虛。從脾統(tǒng)血的角度，由于出血，氣隨血脫，出血導(dǎo)致氣虛，氣虛則脾不統(tǒng)血，統(tǒng)納無力而血液外溢，加重出血傾向。所以隱性失血的證候特點(diǎn)是血瘀兼氣血兩虛，病性是本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝脾。

隱性失血中醫(yī)治療思路

骨科圍手術(shù)期的術(shù)后貧血乃由于術(shù)中和術(shù)后失血造成，其中既有顯性失血，又有隱性失血。不過由于顯性失血往往占總失血量比例不高，因此容易忽視術(shù)后的實(shí)際總失血量；另一方面，由于術(shù)后血紅蛋白下降明顯，說明不僅有可見的顯性失血，也有隱性失血。隱性失血由于其隱蔽性，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)時(shí)患者極易出現(xiàn)不同程度貧血。為了減輕術(shù)后貧血狀況，首先是減少失血，如術(shù)中精細(xì)操作，注意止血，更重要的是要減少術(shù)后失血。根據(jù)肝脾與出血的密切關(guān)系，術(shù)后肝脾功能失調(diào)是術(shù)后失血最主要的病機(jī)。隱性失血在中醫(yī)臨床中歸于血證，對(duì)于血分之病變，中醫(yī)主張“治血先治肝”，因肝主藏血?！皭貉?dú)w肝”致肝臟功能異常，祛除歸肝之惡血，才能使肝臟恢復(fù)正常的調(diào)血和攝血功能，減輕血液瘀滯，疏通脈道，讓血液進(jìn)入正常循環(huán)并減少出血。另一方面，脾既是氣血生化之源，又具有統(tǒng)血作用。脾氣虛弱則不能生血統(tǒng)血，然“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，因此益氣健脾、固氣止血才能減少血液流失。

目前中醫(yī)治療隱性失血主要采用益氣補(bǔ)血的方式。慕君隆等[9]采用益氣活血的方法治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后隱性失血，可減少術(shù)后出血量，認(rèn)為TKA術(shù)后其病理基礎(chǔ)以“氣虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)”為主，以當(dāng)歸補(bǔ)血湯配以補(bǔ)血益精、活血通經(jīng)藥物組成的經(jīng)驗(yàn)方治療，取得較好療效；黃金山等[10]采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣補(bǔ)血，焦鋒[11]采用四物湯以補(bǔ)血活血，張志輝等[12]運(yùn)用骨前康顆粒以活血化瘀、養(yǎng)血止血治療股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血，均取得了一定的療效，也說明了血瘀兼氣血兩虛是隱性失血的證候特點(diǎn)。

基于“惡血?dú)w肝”之理論,李東垣創(chuàng)制了復(fù)元活血湯一方。方中重用大黃入血分，蕩滌凝瘀敗血，并加酒制，祛瘀之力更強(qiáng)；柴胡入肝經(jīng)，疏達(dá)肝氣；二藥合用，一升一降，一氣一血，調(diào)暢氣機(jī)，暢運(yùn)血行，共為君藥。當(dāng)歸、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀、消腫止痛，共為臣藥。瓜蔞根清瘀血、續(xù)筋傷,兼清瘀熱為佐。以甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使瘀血得祛，新血得生，氣行絡(luò)通,出血自止[13]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，本方有抗血凝，促進(jìn)血腫吸收之功，又有抗炎，減少滲出，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能之用，還可解熱、鎮(zhèn)痛[14]。另一方面，因脾是氣血生化之源，又有統(tǒng)血作用，益氣補(bǔ)血可合用李東垣當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方由黃芪和當(dāng)歸兩味藥組成，方中黃芪重用大補(bǔ)脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生；配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營，則陽生陰長，氣旺血生。臨床上當(dāng)歸補(bǔ)血湯被廣泛用于各種血虛證的治療。

我們認(rèn)為，治療隱性失血不僅要補(bǔ)氣補(bǔ)血，更要祛瘀活血，要考慮到“惡血?dú)w肝”對(duì)隱性失血的影響。因此以復(fù)元活血湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯合用治療隱性失血可以達(dá)到氣血兼顧、肝脾兼治的目的。但隱性失血多為骨科術(shù)后病人，體質(zhì)虛弱，不耐攻伐，所以復(fù)元活血湯中酒制大黃用量宜根據(jù)病人具體情況酌減；如果氣虛體弱可在兩方基礎(chǔ)上加人參以增強(qiáng)補(bǔ)氣效果；如出血不止，可加用三七達(dá)到祛瘀止血之功。這樣才能達(dá)到祛瘀而不傷正，止血而不留瘀。

綜上所述，隱性失血的病機(jī)與氣血、肝脾密切相關(guān)。瘀血是導(dǎo)致整個(gè)病程病機(jī)變化的始動(dòng)因素，瘀血即“惡血”，“惡血?dú)w肝”導(dǎo)致肝臟功能失調(diào)，因此從肝論治隱性失血有確切的病理基礎(chǔ)，對(duì)于臨床有效辨證論治、提高療效有重大意義。

[1]Pattison E，Protheroe K，Pringle RM,et al.Reduction in Haemoglobin after knee joint surgery[J].Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584.

[2]袁磊，包倪榮，趙建寧.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的新進(jìn)展[J].中國骨傷，2015,28(4)：378-379.

[3]邢金麗，張秋云，王天芳,等.肝藏血理論探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2004,20(4)：1-4.

[4]王蕾.肝調(diào)節(jié)血量的理論和實(shí)驗(yàn)研究[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994,18(2):91-93.

[5]王澤雄，李熙.再論肝統(tǒng)攝血液[J].四川中醫(yī)，2011，29(2):62-63.

[6]李德新，王鍵，范永升，等.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社，2003: 74.

[7]商略，易杰.脾統(tǒng)血概念內(nèi)涵初探[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014,41(2)：253-254.

[8] 陳麗斌.脾統(tǒng)血的內(nèi)涵與生理[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,21(1)：44-45.

[9]慕君隆，王戰(zhàn)朝，尚延春，等.益氣活血湯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015,21(4):21-24.

[10]黃金山，常兵，程治海.當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,18(4)：200-202.

[11]焦鋒.四物湯對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,32(3)：399-401.

[12]張志輝，陳棉智，郭鋒，等.骨前康顆粒對(duì)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血及血液流變學(xué)影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,17(7)：85-87.

[13]谷麗敏，翟笑楓，凌昌全.“惡血?dú)w肝”傷科臨證探析[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002,21(5)：29-30.

[14]宗全和,徐樹楠,牛兵占,等.中醫(yī)方劑通釋[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1995：88.

2016-01-30)