冠心病猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

張亞玲　李　雙

重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局，重慶　400030

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冠心病猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

張亞玲李雙

重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局，重慶400030

近年來(lái)，冠心病猝死的案例發(fā)生率逐年上升，猝死者冠狀動(dòng)脈和心肌病變的程度各異。在其他各種原因致死的尸檢案例中，不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變較常見(jiàn)，給法醫(yī)鑒定死因帶來(lái)了困擾。因此，法醫(yī)人員對(duì)冠心病猝死的鑒定應(yīng)十分慎重。作者在多年實(shí)踐工作基礎(chǔ)上對(duì)冠心病猝死病例的尸檢、鑒定要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，特撰文論述。

冠心??；猝死；尸檢；鑒定

一、冠心病猝死的概念

冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病引起的心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病(ischemic heart disease)。冠心病猝死，又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性猝死(sudden coronary death)，是指由冠狀動(dòng)脈疾病引起的出乎意料的突然死亡。冠心病猝死是心臟性猝死(sudden cardiac death)中最常見(jiàn)的一種。成年男女均可發(fā)生，但男性明顯多于女性。近年來(lái)冠心病猝死的發(fā)生有年輕化的趨勢(shì)。

二、冠心病猝死的誘因

一般冠心病猝死者發(fā)病時(shí)有明顯誘因，常見(jiàn)的誘因有：勞累過(guò)度、體力活動(dòng)增加、情緒激動(dòng)、爭(zhēng)吵、斗毆、精神緊張、驚嚇、外傷、飲酒、感冒受涼等。其中爭(zhēng)吵、打架受傷過(guò)程中發(fā)生的猝死，常使人懷疑為外傷死亡而引起法律糾紛。如某男，44歲，一日上午9時(shí)20分與人爭(zhēng)吵過(guò)程中頭左顳部被打一拳，當(dāng)時(shí)臉色變白，冒冷汗，即刻送醫(yī)院治療。中午10時(shí)20分在門(mén)診室突發(fā)心慌、情緒不穩(wěn)、肢體抽搐，隨即死亡。家屬懷疑被拳擊而死。尸檢見(jiàn)冠狀動(dòng)脈左前降支粥樣斑塊病變，并發(fā)斑塊內(nèi)出血，除左顳部有皮下及肌間輕度出血外，未見(jiàn)明顯損傷，鑒定為冠心病猝死，拳擊頭部為誘因。

三、冠心病猝死病例尸檢注意事項(xiàng)

冠心病猝死病例尸檢時(shí)應(yīng)遵循全面系統(tǒng)解剖的原則，檢查各個(gè)器官組織的病變，重點(diǎn)注意心臟及冠狀動(dòng)脈的檢查、并做好記錄。

(一)取出心臟

將心包切開(kāi)后用左手倒提起心臟，剪斷主動(dòng)脈、肺靜脈、肺動(dòng)脈及上、下腔靜脈，要留足血管斷端的長(zhǎng)度，取出心臟。

(二)心臟外表的觀(guān)察與測(cè)量

注意觀(guān)察心臟有無(wú)損傷、出血、梗死、室壁瘤及注射針眼，并稱(chēng)重，觸摸質(zhì)地。心臟擴(kuò)張時(shí)，心尖變鈍；心肌變性、壞死時(shí)質(zhì)地變軟。

(三)剪開(kāi)心臟

通常順著血流方向分四步剖開(kāi)心臟。第一步，用剪刀在上下腔靜脈口間經(jīng)過(guò)右心房后外側(cè)緣直線(xiàn)剪開(kāi)；然后用手指探查三尖瓣口有無(wú)狹窄、栓塞。接著用長(zhǎng)尖刀自右心房經(jīng)右房室口伸至右心室尖端，沿右心緣將右心室切開(kāi)。第二步，用剪刀從右心室尖端，沿著前室間溝右側(cè)1cm處將右心室前壁剪開(kāi)，直入肺動(dòng)脈。第三步，剪開(kāi)兩對(duì)肺靜脈口，檢查左心房及二尖瓣有無(wú)狹窄病變，再用長(zhǎng)尖刀從左心房經(jīng)左房室口伸至左心室尖端，沿左心緣將左心房切開(kāi)。第四步用剪刀自左心尖端，沿著前室間溝左側(cè)1cm處將左心室前壁剪開(kāi)，至左心耳右緣，剪開(kāi)主動(dòng)脈。

另外，還可用橫切法來(lái)切開(kāi)心臟，即在冠狀溝與心尖的中間作橫切面，從而顯露左右心室腔、心室壁、室間隔及前后縱溝中的冠脈血管。接著，在該切面的上下再作數(shù)個(gè)與之平行的橫切面。這樣可清楚顯露心室腔、左右心室壁和室間隔的厚度，便于檢查各種心肌病和觀(guān)察心肌梗死的大小范圍。

(四)檢查心外膜

當(dāng)窒息、敗血癥、血液病等時(shí)心外膜可見(jiàn)出血點(diǎn)。急性炎癥時(shí)心外膜有漿液、纖維素、血性或膿性物外滲。慢性心包炎時(shí)心包臟、壁兩層粘連，明顯增厚，嚴(yán)重時(shí)心包腔閉塞。還要注意刺創(chuàng)、槍彈創(chuàng)等外傷的形態(tài)特征，要與瀕死期搶救所致心臟注射針眼相區(qū)別。

(五)檢查心肌

正常心肌呈棕紅色。呈黃色時(shí)為心肌脂肪變性，用蘇丹Ⅲ染色，呈橘紅色。呈黃白色或灰白色時(shí)多為心肌梗死，周?chē)梢?jiàn)有出血帶。心肌梗死以左室前壁及室中隔前部較多見(jiàn)。

(六)觀(guān)察心內(nèi)膜

大出血、磷中毒、血液病時(shí)可見(jiàn)心內(nèi)膜下出血斑。臨死前做過(guò)心臟按摩者也會(huì)見(jiàn)心內(nèi)膜下廣泛出血，應(yīng)與病理性出血區(qū)別。注意檢查各心瓣膜周徑、厚度、粘連、贅生物及腱索增粗、縮短等情況。

(七)檢查冠狀動(dòng)脈

注意觀(guān)察冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的部位、數(shù)目和大小，有無(wú)畸形，是否狹窄。同樣要觀(guān)察各冠脈主要分支分布情況，管壁是否增厚，管腔是否狹窄及其程度，腔內(nèi)有無(wú)栓塞等病變。

(八)檢查心傳導(dǎo)系統(tǒng)

部分猝死案例心傳導(dǎo)系統(tǒng)的檢查相當(dāng)重要，應(yīng)取材檢查。取材方法主要有橫切和縱切兩種。橫切法是指與竇房結(jié)、房室結(jié)的長(zhǎng)軸互相垂直來(lái)切，縱切法是指與竇房結(jié)、房室結(jié)的長(zhǎng)軸互相平行來(lái)切。橫切法容易切取到竇房結(jié)，房室結(jié)組織，這樣有利于觀(guān)察血管的病變；縱切法可在同一切片上觀(guān)察到竇房結(jié)，房室結(jié)的頭、體、尾，便于觀(guān)察結(jié)細(xì)胞的長(zhǎng)軸結(jié)構(gòu)，從而更好地顯示其病理改變。

四、冠心病猝死的鑒定要點(diǎn)及其注意事項(xiàng)

當(dāng)死者生前有冠心病史，曾有典型的心絞痛、心肌缺血或梗死的心電圖，心肌酶譜的改變，尸檢見(jiàn)重度冠心病病變，見(jiàn)冠狀動(dòng)脈有形成的新鮮血栓、斑塊內(nèi)顯著出血、大面積心肌梗死、后室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、甚至心臟破裂，可以明確診斷為冠心病猝死。但在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定實(shí)際工作中，大多不能全部存在以上條件，此時(shí)我們對(duì)冠心病猝死的鑒定仍提倡采用排除法。①首先我們要經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的尸檢，要結(jié)合案情調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)勘查，同樣要進(jìn)行理化檢驗(yàn)和毒物化驗(yàn)，以此排除各種暴力性死亡，尤其是扼死、電擊、中毒等病理形態(tài)學(xué)改變不明顯的心、腦機(jī)械性致死；②排除人類(lèi)自然疾病引起的猝死，如病毒性心肌炎、病毒性腦炎等；③冠狀動(dòng)脈至少要有一支或一處Ⅱ級(jí)以上粥樣硬化斑塊病變；④死前癥狀、體征和死亡經(jīng)過(guò)必須要符合冠心病的臨床表現(xiàn)和猝死的特點(diǎn)。如果完全符合以上所列四點(diǎn)，也可明確鑒定為冠心病猝死。否則我們只能做出非肯定性的、推斷性的鑒定結(jié)論。

當(dāng)遇有兩種以上死因情況同時(shí)存在時(shí)，我們應(yīng)注意區(qū)別先后、主次、因果、直接或間接等關(guān)系，分析鑒定何為主要死因，何為次要死因、輔助死因或誘因等。特別是當(dāng)案情或現(xiàn)場(chǎng)提示有暴力死可能性時(shí)，冠心病猝死的鑒定應(yīng)該更加慎重。要知道通常通過(guò)尸檢排除暴力死，一般不可能完全做到。有些智力型犯罪分子很可能采用非常隱蔽的殺人手段，使我們由于受到干擾、誤導(dǎo)而誤診或漏診。如既有損傷又有冠心病存在時(shí)，顯著且能致命的機(jī)械性損傷可能是真正的死因，雖然有時(shí)冠心病的病變程度很重。而當(dāng)損傷顯著輕微不足以致命，冠心病病變卻能達(dá)到致死的程度，則要分析損傷與冠心病發(fā)作的時(shí)間關(guān)系，當(dāng)受傷后冠心病很快發(fā)作，該損傷可視為冠心病猝死的誘因；當(dāng)損傷本身輕微又無(wú)其他并發(fā)癥，且受傷后較長(zhǎng)時(shí)間(一天以上)冠心病才發(fā)作，則很難將損傷與冠心病發(fā)作同死亡聯(lián)系在一起，此時(shí)可以說(shuō)冠心病猝死與損傷無(wú)關(guān)；當(dāng)損傷和冠心病的程度同樣嚴(yán)重時(shí)，這時(shí)鑒定非常困難，可能是兩者共同作用導(dǎo)致了死亡。通常來(lái)說(shuō)，如果損傷失血較多或致使血壓顯著下降，這樣不僅容易促使冠心病急性發(fā)作，而且在死亡發(fā)生上也起到了相當(dāng)作用。當(dāng)存在同一病例在不同器官組織檢出多種病變，則應(yīng)綜合分析，審慎考慮診斷。在排除其他死因的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮重要器官的嚴(yán)重可致死的病變?yōu)樗劳鲈颉?/p>

[1]趙曉杰等.冠心病合并冠狀動(dòng)脈血栓猝死的法醫(yī)病理學(xué)特征[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011(6).

[2]陳新山等.冠心病猝死的病理學(xué)研究——附128例尸檢分析[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，1991(10).

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2095-4379-(2016)27-0126-02

張亞玲(1979-)，女，漢族，四川武勝人，本科，重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局刑警支隊(duì)，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床。