跳躍式Centerpiece內(nèi)固定在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應用

楊建成 陳維善 錢勝君

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310009)

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跳躍式Centerpiece內(nèi)固定在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應用

楊建成1陳維善 錢勝君

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310009)

目的 探討頸后路單開門跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應用及早期臨床療效。方法 2011年1月至2013年12月采用頸后路C3～C7單開門跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病并獲得完整隨訪的老年患者52側(cè)，其中男44例，女8例；年齡60～79歲，平均(68.3±5.9)歲。術(shù)前、術(shù)后1 w及6個月行日本矯形協(xié)會(JOA)評分；手術(shù)前后行頸椎X線片、CT及MRI檢查，以評價術(shù)前與術(shù)后6個月頸椎Cobb角、術(shù)前與術(shù)后1 w全節(jié)段椎管矢狀徑大小(CT橫斷面上測量)，鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段在術(shù)后1 w及術(shù)后6個月的椎管矢狀徑大小及門軸骨愈合情況。結(jié)果 術(shù)中未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪8～29個月，平均16個月，神經(jīng)功能均明顯改善。術(shù)前JOA評分為(9.7 ±2.5)分，術(shù)后1 w為(13.2 ±1.6)分，改善率為(51.5±15.7)%。術(shù)前頸椎Cobb角與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 w全節(jié)段椎管矢狀徑較術(shù)前顯著擴大(P<0.01)，鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小在術(shù)后6個月較術(shù)后1 w略有縮小，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月CT檢查見門軸均達骨性愈合，而MRI見頸椎管擴大滿意，脊髓受壓基本解除。結(jié)論 頸后路單開門跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定是治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種簡單、安全且相對經(jīng)濟的方法，早期療效較滿意。

多節(jié)段脊髓型頸椎??；跳躍式；Centerpiece；內(nèi)固定

單開門頸椎管擴大成形術(shù)已被公認為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCM)最有效的方法之一〔1，2〕。但傳統(tǒng)的單開門手術(shù)存在門軸斷裂、再關(guān)門及軸性癥狀等缺點而限制了其廣泛應用〔3，4〕。近幾年出現(xiàn)了多種改良的頸椎后路單開門椎板成形術(shù)，其中頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定運用于臨床。該術(shù)式與傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)相比增加了開門椎板固定的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后并發(fā)癥〔5，6〕。目前，臨床上有連續(xù)固定(C3～C7)和跳躍式固定(C3、C5、C7)。雖臨床報道跳躍式(C3、C5、C7)Centerpiece鈦板固定療效確切〔7〕，但缺少針對老年患者的相關(guān)報道，且對于固定節(jié)段跟非固定節(jié)段在術(shù)后短期及門軸愈合后的椎管矢狀徑變化方面研究較少。本文就我院老年MCM后路單開門跳躍式Centerpiece內(nèi)固定的應用及早期療效進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月進行完整隨訪的老年患者52例，男44例，女8例；年齡60～79〔平均(68.3±5.9)〕歲，病程3個月至20年，平均46.1個月。入選患者均有不同程度的四肢麻木乏力、頸肩酸脹痛、踩棉花感，合并持續(xù)性脊髓受壓、進行性加重的錐體束征，經(jīng)3個月以上的保守治療無效或加重。術(shù)前常規(guī)攝頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片、CT及MRI。X線片示頸椎生理曲度變直、椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)、后方小關(guān)節(jié)及椎體前后緣骨贅形成；CT示后縱韌帶骨化23例；MRI檢查提示病變椎體節(jié)段至少3個，椎間盤突出、椎管狹窄或后縱韌帶骨化使受壓脊髓呈串珠樣改變，部分脊髓有信號異常。本組52例開門從C3～C7，共260個節(jié)段(全節(jié)段)，經(jīng)Centerpiece固定(C3、C5、C7)156個節(jié)段，非固定(C4、C6)104個節(jié)段。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，Mayfield頭架固定頭部于輕度屈頸位，兩側(cè)肩背部用寬的膠布條做縱向交叉粘貼固定，使頸項部皺褶皮膚牽平。取頸后正中，自發(fā)際向T1棘突作切口，逐層顯露C3～C7椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)，避免損傷頸半棘肌C2 棘突止點處，切斷C2/C3及C7/T1棘上、棘間及黃韌帶，用骨鉗咬除C3～C7上1/2棘突，以左側(cè)椎板作為開門側(cè)，右側(cè)作為門軸側(cè)；用高速磨鉆及尖嘴咬骨鉗交替行開門側(cè)開槽并磨透全層椎板，于門軸側(cè)開槽打磨至內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，進而逐步向門軸側(cè)完整掀起C3～C7椎板，以擴大椎管，如遇到黃韌帶與椎板粘連明顯，可用彎頭神經(jīng)探子輕輕分離；隨后用椎板鉗逐步咬除黃韌帶，使硬脊膜充分減壓，再取長為10 mm的Centerpiece鈦板的叉形側(cè)卡住掀起的椎板，平板側(cè)支撐固定于側(cè)塊處，各以2枚螺釘固定。跳躍式的在C3、C5、C7上放置3塊鈦板，C4、C6椎板不用絲線縫合懸吊，依靠各開門椎板間韌帶的整體牽拉以達到固定。沖洗切口，于開門側(cè)硬膜囊外放置明膠海綿，防止粘連，置引流管一根，縫合切口。術(shù)后24～48 h，如引流量少于50 ml，則拔除引流管，常規(guī)抗生素預防感染，適量應用激素、脫水藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥，鼓勵2 d后戴頸托下床活動，頸托保護2 w后可進行康復鍛煉。

1.3 觀察指標 術(shù)前、術(shù)后1 w及6個月行日本矯形協(xié)會(JOA)評分，以JOA評分改善率〔(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%〕評價術(shù)后神經(jīng)癥狀改善情況，術(shù)后1 w及6個月均復查頸椎X線片、CT、MRI以評價手術(shù)前后頸椎Cobb角、手術(shù)前后椎管矢狀徑大小、鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小及門軸側(cè)骨愈合情況。椎管矢狀徑的測量在頸椎三維CT橫斷面上進行，以椎體后緣中點為起點，取椎體前后緣中點連線的延長線在椎板上的交點為終點，起點與終點之間的長度即為椎管矢狀徑，亦稱為中矢徑。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間為(102±18)min，術(shù)中出血量為(189±115)ml。手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)硬膜、脊髓損傷及門軸折斷等情況。術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。術(shù)后3～4 d，多數(shù)患者自覺癥狀有不同程度的緩解，尤其肢體麻木、頸肩痛明顯減輕。隨訪8～29(平均16)個月，神經(jīng)功能均明顯改善。術(shù)后1 w隨訪，患者的JOA評分較術(shù)前有顯著的提高〔(13.2±1.6)vs(9.7±2.5)分，P<0.01〕，神經(jīng)功能改善率(51.5±15.7)%；術(shù)后6個月患者的JOA評分〔(14.2±1.8)分〕較術(shù)后1 w稍有提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)前頸椎Cobb角與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義〔(12.1±8.5)vs(12.1±7.9)%，P>0.05〕。術(shù)后1 w全節(jié)段椎管矢狀徑(14.8±2.5)mm，較術(shù)前(9.6±2.4)mm有顯著擴大(P<0.01)；鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小在術(shù)后1 w無差異〔(14.9±2.6)mm vs (14.5±2.2)mm，P>0.05〕，非鈦板固定節(jié)段在術(shù)后1 w與6個月時略有縮小〔(13.9±2.5)mm〕，但無差異(P>0.05)。術(shù)后6個月三維CT檢查未見椎板塌陷和關(guān)門現(xiàn)象，門軸側(cè)縫隙消失，均達骨性愈合；MRI示椎管明顯擴大，脊髓受壓解除，脊髓形態(tài)恢復正常；末次隨訪X線片均未見Centerpiece鈦板和螺釘松動、斷裂和移位。

3 討 論

在傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)囊懸吊法中將開門后的椎板用絲線縫合、懸吊固定在相應節(jié)段的較韌的小關(guān)節(jié)囊或周圍軟組織上，當頸椎活動時，縫線的牽拉及切割作用使關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織發(fā)生損傷，引起周圍肌肉痙攣，頸后部酸痛，頸椎僵硬、活動受限；且相關(guān)研究報道，長期隨訪結(jié)果顯示該術(shù)式中懸吊固定于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊或椎旁軟組織上的縫線強度不足以對抗輕微的外力，如門軸側(cè)椎旁肌肉收縮時的擠壓力或頸后部的外力作用及椎板的彈性回縮等因素均可引起絲線斷裂、椎板塌陷，終致“關(guān)門”〔8〕；同時關(guān)節(jié)囊懸吊法術(shù)后要求頸托固定時間較長(6～8 w)，從而產(chǎn)生軟組織粘連，進一步加重頸部僵硬，誘發(fā)肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛〔9〕。而Centerpiece是專門研發(fā)用于頸后路單開門椎板成形術(shù)的微型鈦板，不但具有生物相容性好，強度高、韌性好等優(yōu)點，而且外形獨特貼合椎板結(jié)構(gòu)要求〔10〕，避免了對小關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的持續(xù)牽拉和刺激，降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率；另外在提供可靠內(nèi)固定的同時并不增加對頸椎運動功能的影響，縮短頸托固定時間(減少至2 w)，鼓勵患者術(shù)后早期康復鍛煉，利于頸椎運動功能的恢復。

有研究發(fā)現(xiàn)所有傳統(tǒng)的單開門術(shù)后病例頸椎弧度均有不同程度變直〔11〕。本組結(jié)果說明跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定對頸椎原有弧度影響小，優(yōu)于傳統(tǒng)的單開門術(shù)式。

骨折的愈合需要一個相對穩(wěn)定的環(huán)境，本組非Centerpiece固定節(jié)段相對而言是一種“彈性”固定，理論上在頸椎活動過程中門軸會因椎板的活動而出現(xiàn)相對運動，不利于骨折愈合。Sung等〔12〕報道，傳統(tǒng)單開門手術(shù)門軸愈合率在3個月時為37%，6個月時為57.4%。經(jīng)CT檢查，本組病例所有節(jié)段均在術(shù)后6個月達臨床愈合，非固定節(jié)段術(shù)后6個月與術(shù)后1 w比較，雖椎管矢狀徑略微變小，但固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小差異無統(tǒng)計學意義，說明非固定節(jié)段在不用絲線懸吊的情況下，依靠各開門椎板間韌帶的整體牽拉以保持良好的開門狀態(tài)，且同樣達到門軸愈合。

目前，頸后路改良椎板擴大成形術(shù)治療MCM已得到公認，單開門因其操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短等優(yōu)點，受到推廣，但亦有研究〔13～15〕指出，單開門和雙開門在緩解神經(jīng)癥狀方面雖均有良好療效，但雙開門效果稍好于前者。本文認為，老年患者對手術(shù)的耐受性相對降低，為減少風險，不應追求完美療效而選擇雙開門。

綜上，跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)操作簡單，安全可靠，術(shù)后恢復快，是一項較理想的改良頸椎管擴大成形術(shù)。其與連續(xù)的Centerpiece鈦板置入比較，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，尤其對于缺少經(jīng)濟來源的老年患者；另外，從理論上講，頸椎各節(jié)段椎板間以“疊瓦”狀排列，在正常情況下于頸椎屈伸活動時亦有微動存在，當全節(jié)段連續(xù)固定時勢必影響頸椎后伸功能，而跳躍式固定時節(jié)段間存在間斷性微動，對頸椎的伸屈活動更接近于生理狀態(tài)，但由于我院連續(xù)Centerpiece固定的患者例數(shù)較少，跳躍式跟連續(xù)固定在療效及術(shù)后頸椎活動度、穩(wěn)定性等方面暫無法對比，需日后再進一步探討。

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〔2015-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 浙江省寧海第一醫(yī)院

陳維善(1962-)，男，教授，博士生導師，主要從事脊柱外科研究。

楊建成(1983-),男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事脊柱外科研究。

R68

A

1005-9202(2016)23-5934-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.068