腦卒中常見長期癥狀及其管理和治療

官燕琴　龔黎民　俞　曄

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西　南昌　330006)

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腦卒中常見長期癥狀及其管理和治療

官燕琴1龔黎民俞曄

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西南昌330006)

〔關(guān)鍵詞〕腦卒中；癥狀管理

1九江市九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：官燕琴(1985-),女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腦血管病及睡眠研究。

目前關(guān)于腦卒中幸存者的治療幾乎都停留在二級預(yù)防和腦卒中康復(fù)，對其長期癥狀關(guān)注較少。腦卒中常見長期癥狀包括患者生理方面的腦卒中后疼痛、大小便失禁、吞咽障礙、疲勞、睡眠障礙、癲癇、性功能障礙等，心理方面的腦卒中后抑郁(PSD)、焦慮等。而這些癥狀將影響腦卒中幸存者的功能預(yù)后及生活質(zhì)量，甚至影響患者終生。本文就腦卒中常見長期癥狀及其管理和治療作一綜述。

1腦卒中后疼痛

腦卒中后約有1/4幸存者出現(xiàn)慢性疼痛癥狀，常見的疼痛包括腦卒中后中樞神經(jīng)痛(CPSP)、偏癱肩痛(PHS)、肌強(qiáng)直或痙攣狀態(tài)等。

1.1CPSPCPSP是發(fā)生在腦卒中后的一個神經(jīng)性疼痛綜合征，是腦卒中后與病灶有關(guān)、在癱瘓軀體相關(guān)部位、持續(xù)或間斷存在的可同時伴有感覺異常為主要特點的疼痛。早在1906年Dejerine等〔1〕首次報道丘腦卒中后患者對側(cè)癱瘓肢體出現(xiàn)劇烈疼痛，稱之為丘腦疼痛綜合征。研究發(fā)現(xiàn)只要是脊髓丘腦通路的任何部位和皮質(zhì)的投射纖維上出現(xiàn)病灶，中樞抑制功能減弱，這種慢性疼痛綜合征就可能發(fā)生〔2〕，一些感覺也可能受累。雖然病理生理學(xué)上脊髓丘腦皮質(zhì)感覺通路受損起主導(dǎo)作用，但真正的病理機(jī)制目前仍未確定。CPSP多發(fā)生在腦卒中受累的肢體，其疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度不定。CPSP的治療包括藥物和非藥物治療。藥物治療包括抗抑郁藥物阿米替林、氟伏沙明等，谷氨酸能藥物拉莫三嗪，γ-氨基丁酸(GABA)能藥物巴氯芬、加巴噴丁，還有一些阿片類藥物，短期應(yīng)用的麻醉藥物如利多卡因、丙泊酚等。一項關(guān)于CPSP住院患者的前瞻性回顧分析提示甲潑尼龍逐減口服是CPSP潛在的治療選擇〔3〕。非藥物治療包括侵入性運動皮層刺激、腦深部置入刺激電極、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。由于缺乏大樣本的對照研究，CPSP的病理機(jī)制不明，治療措施只能部分緩解而不能完全緩解疼痛癥狀。CPSP新藥物的作用和聯(lián)合治療需進(jìn)一步探索。

1.2PHSPHS常發(fā)生在腦卒中后數(shù)周至數(shù)月，主要是由肩關(guān)節(jié)半脫位、腦卒中后肌肉呈強(qiáng)直狀態(tài)或攣縮等因素引起。治療上包括肩關(guān)節(jié)懸掉以降低盂肱關(guān)節(jié)承受的重力，固定肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的被動運動、按摩等。目前仍在研究的治療方法包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇、肌肉注射肉毒桿菌A、神經(jīng)肌肉電刺激〔4〕。預(yù)后和CPSP相反，大多數(shù)病人在6個月左右疼痛癥狀可緩解或消失。肌強(qiáng)直或痙攣狀態(tài)以肌張力增高為特點，是上運動神經(jīng)元損傷的一部分。適當(dāng)范圍的被動運動聯(lián)合解痙藥是理想的治療選擇。

2腦卒中后癇性發(fā)作和癲癇

腦卒中是老年人癇性發(fā)作最常見的原因，同時是繼發(fā)性癲癇的一個常見誘因。癲癇的發(fā)生率可能與皮層損害的位置和腦卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。根據(jù)癲癇發(fā)作時間將腦卒中后繼發(fā)性癲癇分為早發(fā)型(腦卒中后2 w內(nèi)發(fā)作)和遲發(fā)型(腦卒中后2 w后發(fā)作)。腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成(CVST )繼發(fā)早發(fā)型癲癇較缺血性腦卒中稍多見。

腦卒中后癇性發(fā)作或繼發(fā)癲癇嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，故其一級預(yù)防備受關(guān)注。Kwan等〔5〕認(rèn)為腦卒中后預(yù)防性應(yīng)用抗癇藥物證據(jù)不足，一級預(yù)防未獲得令人信服的益處。也有學(xué)者認(rèn)為抗癇藥物多推薦用于癇性發(fā)作的急性期，但對于有幕上病灶的患者即使無一次癇性發(fā)作，預(yù)防性應(yīng)用抗癇藥物可減少癇性發(fā)作次數(shù)〔6〕。預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物因無Ⅰ級證據(jù)而不被推薦，在第一次癇性發(fā)作后，應(yīng)個體化治療或待第二次發(fā)作應(yīng)用卡馬西平緩釋劑〔7〕。腦卒中后癲癇治療藥物選擇需同時考慮患者的并存病、與其他藥物如抗血小板藥物、他汀類藥物等的相互作用、副作用且不影響腦卒中患者康復(fù)、價格等因素。國際抗癲癇聯(lián)盟的一個A級水平證據(jù)把拉莫三嗪和加巴噴丁作為老年人部分性癲癇發(fā)作的一線用藥〔8〕。拉莫三嗪治療癲癇證據(jù)較足，且有穩(wěn)定心境的作用，尤其適用于老年人，較卡馬西平有較好的耐受性?？R西平抗癲癇治療應(yīng)用時間較長，其緩釋劑400 mg與拉莫三嗪100 mg幾乎有同等效果，且成本較低，但有皮疹、老年人低鈉血癥等副作用。左乙拉西坦雖不是酶誘導(dǎo)物但有精神病的副作用。

3腦卒中后疲勞(PSF)

疲勞多指啟動或維持自主活動較困難。PSF是腦卒中后常見的一個癥狀，不僅存在于腦卒中發(fā)生后不久，在患者身體殘疾恢復(fù)后仍將存在很長一段時間。相關(guān)報道的發(fā)生率在35%～92%〔9〕，van Eijsden等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)超過50%的病人報道疲勞是腦卒中后三大重要殘疾癥狀之一，提示PSF是腦卒中患者一重大問題，患者及照料者對疲勞現(xiàn)象常感到措手不及，并努力去適應(yīng)它。疲勞將影響患者日常生活、社會參與(如恢復(fù)工作等)、降低腦卒中幸存者長期生存率。PSF患者也由于自覺疲勞癥狀明顯而影響肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。PSD可能是PSF的重要因素，但后來發(fā)現(xiàn)PSF可獨立于抑郁存在。PSF可能是多種綜合因素作用的結(jié)果，但一項針對250例腦卒中住院康復(fù)后出院患者的前瞻性對照研究得出結(jié)論：PSF的發(fā)生與患者個人因素(如年齡、性別、體能、婚姻狀況)，腦卒中特點(如腦卒中類型、部位、發(fā)生時間)，認(rèn)知功能，心理特點(如抑郁焦慮等)無相關(guān)性?；颊叱鲈簳r最初的疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)分?jǐn)?shù)(也即基礎(chǔ)疲勞)是疲勞增加的唯一獨立預(yù)測因素〔10〕。

目前關(guān)于PSF的藥物治療效果尚難以確定，包括一些抗抑郁藥物、莫達(dá)非尼等。非藥物治療策略包括運動療法、疲勞的健康教育、認(rèn)知行為療法等，或采用多種策略?？紤]PSF是多因素綜合作用的結(jié)果，患者的個體化診治顯得尤為重要。PSF的相關(guān)危險因素及治療有待進(jìn)一步研究。

4腦卒中后睡眠呼吸障礙(SDB)

SDB是一個廣義的概念，包括習(xí)慣性打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)，以O(shè)SA最常見。OSA的特點是上呼吸道部分或完全阻塞，導(dǎo)致血氧飽和度下降和睡眠中斷。腦卒中病人一半以上存在 SDB。腦卒中后患者出現(xiàn)低氧血癥、交感神經(jīng)活性增高、下丘腦垂體軸破壞及受損的大腦血管舒縮反應(yīng)性等使SDB風(fēng)險增高，SDB通過很多中介的血管危險因素如胰島素敏感性受損、高血壓、心律失常、血小板聚集、內(nèi)皮受損等增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險，SDB也可通過直接或間接機(jī)制影響這些血管危險因素〔11〕。

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是中重度OSA的一線治療方案。腦卒中使SDB發(fā)病風(fēng)險增高且程度進(jìn)一步加重，SDB通過多種機(jī)制導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，未經(jīng)認(rèn)識和治療的SDB影響腦卒中患者康復(fù)結(jié)局，使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。因此腦卒中病人完善SDB的篩查很重要。關(guān)于SDB的治療是否可以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件〔12〕、所有腦卒中病人是否都需要接受CPAP治療等一系列腦卒中和SDB的問題有待進(jìn)一步研究。

5PSD

PSD在腦卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥期都有較高的發(fā)生率(20%～79%)，若認(rèn)識不足，治療不當(dāng)，將延遲腦卒中患者功能康復(fù)和日常生活能力的恢復(fù)，降低腦卒中幸存者的生活質(zhì)量。關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制研究甚多，但目前仍未明確。腦卒中和抑郁關(guān)系密切，一項大型的薈萃分析認(rèn)為抑郁和腦卒中發(fā)病風(fēng)險增高及死亡率有關(guān)〔13〕。Robinson等〔14〕的一項隨機(jī)對照試驗示腦卒中后以西酞普蘭或者心理治療如問題解決治療方法可以顯著降低腦卒中患者的抑郁發(fā)生率。Scott等〔15〕認(rèn)為在急性腦卒中早期以情緒狀態(tài)為干預(yù)目標(biāo)可以改善患者生活質(zhì)量。一項關(guān)于抗抑郁藥物有效性的隨機(jī)雙盲研究得出結(jié)論示抗抑郁藥物較安慰劑更有利于腦卒中幸存者功能康復(fù)〔16〕。

臨床上PSD的藥物治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)應(yīng)用最廣，其選擇性高且副作用較少。試驗證實氟西汀對缺血性腦卒中患者中重度運動功能障礙及一些情感障礙有積極改善作用〔17〕。PSD的非藥物治療很多，如心理治療、音樂治療、電針治療等，其療效說法不一。故對于PSD患者的治療選擇應(yīng)個體化。

6腦卒中后吞咽障礙

腦卒中幸存者吞咽障礙發(fā)生率約50%，吞咽困難會導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)失調(diào)、吸入性肺炎等相關(guān)后遺癥，這些導(dǎo)致的醫(yī)療后果很嚴(yán)重，因此改善吞咽安全對腦卒中幸存者顯得尤為重要。

對于吞咽障礙的患者，由于經(jīng)口飲食不安全或無法滿足其營養(yǎng)和水合作用，可以考慮24 h鼻飼管(鼻空腸置管)進(jìn)食。當(dāng)然也可通過改善飲食結(jié)構(gòu)即濃稠食物或液體，但很多患者不喜歡這種口味和黏稠的感覺，這些食物也影響患者生活質(zhì)量。床旁的口、咽、喉和呼吸訓(xùn)練目前臨床上應(yīng)用也較多。有案例報道完成舌頭抗壓強(qiáng)度和精度抗壓培訓(xùn)協(xié)議在舌頭強(qiáng)度(力氣)和送氣(呼氣)方面有改善作用〔18〕。一個健康人群的舌壓力研究得出結(jié)論：舌頭釋放壓力時，稀薄液體較濃稠液體慢〔19〕。這個發(fā)現(xiàn)揭示稀薄液體在力度(強(qiáng)度或力氣)和時間上的主動控制?；诖?，集中在舌頭強(qiáng)度(壓力)和時機(jī)方面一個小型探索隨機(jī)臨床試驗以期改善吞咽障礙。

7腦卒中后尿失禁

腦卒中后尿失禁是腦卒中幸存者常見的令人煩惱的癥狀，是腦卒中患者預(yù)后差的一個標(biāo)志。盡管在腦卒中后半年至一年尿失禁發(fā)生率較入院時降低，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者發(fā)展成慢性尿失禁。排尿反射中樞抑制損害可能是尿失禁發(fā)生的重要原因之一，也可能和不同的尿動力學(xué)模式有關(guān)。早期移除導(dǎo)尿管避免尿路感染、膀胱訓(xùn)練、定時排尿、習(xí)慣再訓(xùn)練和盆底肌肉訓(xùn)練等傳統(tǒng)方法仍有效。

8腦卒中后便秘

腦卒中患者活動減少，便秘癥狀也較常見，關(guān)于腦卒中后便秘癥狀的研究較少，治療方案包括一些刺激性瀉藥如番瀉葉，滲透作用的聚乙二醇、氧化鎂等。

綜上，腦卒中幸存者可能存在許多長期癥狀，臨床醫(yī)師若能盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療，將可能改善腦卒中幸存者功能結(jié)局，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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〔2015-02-07修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號〕R74

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2299-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.118

通訊作者：龔黎民(1966-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病及顱腦微創(chuàng)、老年病研究。