家庭呼吸機應用進展

文慧蘭　況九龍

(南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西　南昌　330006)

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家庭呼吸機應用進展

文慧蘭況九龍

(南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌330006)

〔關(guān)鍵詞〕無創(chuàng)通氣；呼吸衰竭；家庭呼吸機治療

無創(chuàng)通氣(NIV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水腫、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征引起的急性呼吸衰竭中的應用在臨床實際中已很普遍〔1〕，也有大量文獻已證實它可以減少氣管插管率、住重癥監(jiān)護病房(ICU)的時間、住院時間及死亡率〔2〕，自1989年應用NIV治療急性呼吸衰竭后，它從最初在ICU中的應用逐漸擴展到普通病房，到現(xiàn)在多種疾病的患者使用家庭呼吸機，并從中不同程度的獲益〔3,4〕。目前也有越來越多的研究者研究家庭呼吸在COPD、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、神經(jīng)肌肉疾病(NMD)、胸廓畸形等疾病中的應用〔2,3〕，本文將對家庭呼吸機應用現(xiàn)狀作一綜述。

1COPD

已有證據(jù)支持NIV用于COPD急性加重期〔1,5〕，而對于穩(wěn)定期狀態(tài)，雖然藥物或長期氧療有一定的改善作用，但2年死亡率仍達30%～40%；且對于合并慢性呼吸衰竭或長期二氧化碳分壓偏高的患者，則需要呼吸機來糾正其高碳酸血癥，目前家庭呼吸機在穩(wěn)定期COPD患者中的應用呈上升趨勢。雙水平正壓通氣(BiPAP)是家庭呼吸機最常用的類型，其工作原理主要是：吸氣壓力(IPAP)能增加肺泡通氣，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗從而糾正高碳酸血癥，呼氣壓力(EPAP)能接觸上氣道的阻塞，改善氧合及通過克服內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)降低呼吸功，改善呼吸肌疲勞。Blankenburg等〔6～10〕比較COPD患者引起的慢性呼吸衰竭分別使用家庭呼吸機及長期家庭氧療后血氣分析、肺功能、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、死亡率、住院率、6 min步行距離及因急性加重而入院的費用情況，顯示使用家庭呼吸機組上述指標較長期氧療組明顯改善，同時也是安全的。家庭呼吸機能否延長COPD患者的生存期目前還存在爭議〔11〕，以后需要更多的多中心隨機對照試驗(RCT)來研究。另外它也有其缺陷，如COPD患者由于呼吸無力，呼吸淺快；由于肺部損傷和痰液等原因，呼吸的穩(wěn)定性很差，不同的患者間肺部的氣道阻力區(qū)別很大；由于肺部存在不同程度損傷，不同患者間肺部彈性區(qū)別很大；患者往往需要較大的壓差以保持潮氣量、降低呼吸做功。常導致面罩不能保證密閉及隨著呼吸壓力的變化，面罩常有不同程度的漏氣。

2OSAHS

在過去的10年，美國科學院睡眠醫(yī)學會(AASM)認證的睡眠中心OSAHS增加了4倍〔12〕，它是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，其并發(fā)腦卒中、2型糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病等并發(fā)癥的概率明顯增加，嚴重危害生活質(zhì)量及生存期〔13,14〕，也有一些研究認為OSAHS患者氧化應激增加，并可使內(nèi)皮功能紊亂〔15〕，它正逐漸成為一項公共健康問題，進行及時有效的治療是非常必要的。

對于OSAHS患者，持續(xù)正壓通氣(CPAP)是最安全有效的治療手段，并作為其首選方法〔16〕，它的治療原理主要是CPAP用內(nèi)部的空氣泵將空氣過濾濕化，通過面罩與患者相通，在患者的自主呼吸過程中釋放持續(xù)穩(wěn)定壓力的氣流到達患者的上氣道，從而形成“氣流支架”支撐上氣道，保證患者在睡眠狀態(tài)下上氣道仍處于開放狀態(tài)，增加肺功能殘氣量，改善肺的順應性，進而減少或解除OSAHS患者由于上氣道阻塞而在睡眠時反復發(fā)生睡眠中斷。Young等〔17〕通過對OSAHS患者呼吸機治療的撤退效果發(fā)現(xiàn)短暫的撤退即可引起不利影響，Del Ben等〔15〕發(fā)現(xiàn)家庭呼吸機治療可使氧化應激和內(nèi)皮功能得到部分逆轉(zhuǎn)。CPAP療效主要體現(xiàn)在：①患者睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，血氧飽和度(SaO2)正常；②白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失；③相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病、2型糖尿病和腦卒中等亦得到改善。沒有嚴重的副作用，僅僅表現(xiàn)為面部皮膚壓痕、鼻部干燥等，長期CPAP治療的依從性直接影響該疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，臨床研究發(fā)現(xiàn)患者難以接受CPAP治療，或每晚接受治療的時間低于預期〔18〕，醫(yī)務人員就應該對使用CPAP的患者進行健康教育并給予他們鼓勵，同時定期隨訪，根據(jù)患者情況隨時調(diào)整治療方案〔19〕。

3NMD

雖然NIV的發(fā)展源于OSAHS患者，但隨后對家庭呼吸機在NMD中應用的研究越來越多，這些研究顯示大多數(shù)NMD患者導致死亡的主要原因是呼吸衰竭，因此需要適當?shù)暮粑芾怼?0,21〕，家庭呼吸機可使患者的生活接近正常，減少患者呼吸肌做功，延長患者的生存期〔22〕,并有大量證據(jù)支持NIV在NMD引起的呼吸衰竭患者中的應用。

生理學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示在NMD患者使用家庭呼吸機3個月可以改善氣體交換和Epwerth嗜睡評分〔23〕。同時前瞻性對照試驗的初步數(shù)據(jù)亦顯示家庭呼吸機的使用與改善健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)有關(guān)，并且減少住院天數(shù)和改善生存質(zhì)量〔22〕，但是目前尚無研究證據(jù)提出其最佳通氣時機〔3〕。本文主要查閱了關(guān)于家庭機械通氣(HMV)在杜氏肌肉營養(yǎng)不良癥(DMD)和肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)中的應用價值。

3.1DMD相較于其他NMD，DMD的自然發(fā)展史更具有預測性，NIV在DMD 患者中的應用可以延長患者的生存期和改善生活質(zhì)量〔20〕，一旦DMD患者發(fā)展至白天出現(xiàn)高碳酸血癥，如果沒有呼吸支持，其預期壽命大約是9～10個月。DMD患者亦可引起心肌病變及傳導阻滯，而心臟疾病惡化將導致低氧血癥和高碳酸血癥，McKim等〔20〕對DMD患者進行NIV與氣管插管比較，認為NIV是一個安全的選擇，并且減少氣管插管的發(fā)生率，Hamada等〔24〕監(jiān)測NIV在DMD患者中應用不會引起肺泡隔損傷。因此家庭呼吸機不僅可以直接糾正低氧血癥和高碳酸血癥，還對心臟有直接保護作用。

3.2ALSALS患者的呼吸肌功能是生活質(zhì)量和生存的一個關(guān)鍵決定性因素。研究〔25〕顯示ALS患者相較于氣管切開呼吸支持而言，無創(chuàng)家庭呼吸機治療更容易讓人接受，而氣管切開常常用于急診情況。RCTs也顯示使用家庭呼吸機治療的ALS患者生存期延長，同時改善患者的生活質(zhì)量，尤其是睡眠相關(guān)癥狀的評分〔25,26〕。De Vito等〔27〕報道3個依賴輪椅的ALS個案，顯示患者通過家庭呼吸機治療，其血氣分析及吞咽、咳嗽、呼吸困難等癥狀得到明顯改善。家庭呼吸機除在DMD和ALS中應用越來越廣泛，也有文獻提出在重癥肌無力危象患者長期慢性呼吸衰竭中有應用〔28〕，通過以上情況看出，家庭呼吸機可以使NMD患者生存期延長，同時可以改善生活質(zhì)量。

4胸廓畸形

臨床上常見的引起胸廓畸形的原因有脊柱側(cè)凸或后凸畸形，結(jié)核后綜合征，其特點表現(xiàn)為胸壁順應性下降及呼吸力學受損，從而導致進一步的通氣不足和高碳酸血癥。雖然目前仍缺乏前瞻性對照試驗研究來證明NIV在胸廓畸形中的應用,但大量回顧性對照研究及非對照性實驗數(shù)據(jù)證明無創(chuàng)通氣應用的證據(jù)來自胸廓畸形患者〔29〕。NIV不僅可以提高患者的血氣分析參數(shù)、運動耐力、睡眠質(zhì)量和健康相關(guān)生活質(zhì)量，同時還發(fā)現(xiàn)肺容積、呼吸肌功能和生存期得到改善。既往對NIV的認識不夠，因此對于胸廓畸形最佳通氣策略尚未確定，但他們?nèi)灾赋?，呼吸機使用時間應盡可能延長，因此家庭呼吸機的使用是非常必要的〔30〕。綜上，目前NIV在急性呼吸衰竭中的應用技術(shù)越來越成熟，因此更多關(guān)于家庭呼吸機的應用研究也在增加，這些會反復發(fā)生急性呼吸衰竭或合并有高碳酸血癥的穩(wěn)定性COPD、OSAHS、NMD及胸廓畸形等患者需要家庭呼吸機的治療，它可以改善患者的血氣分析參數(shù)、癥狀、睡眠質(zhì)量和健康相關(guān)生活質(zhì)量，同時也減少住院率。但它有依從性較差、漏氣等缺陷，仍需更多RCTs研究家庭呼吸機的臨床應用價值并改進儀器設(shè)備，從而減少相關(guān)不良反應。

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〔2014-09-07修回〕

(編輯王一涵)

第一作者：文慧蘭(1988-)，女，碩士，主要從事慢性阻塞肺疾病、哮喘、腫瘤研究。

〔中圖分類號〕R322.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2292-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.115

通訊作者：況九龍(1957-)，男，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事哮喘、慢性咳嗽及纖維支氣管鏡術(shù)研究。