我國構建家庭醫(yī)療簽約服務制度的機制探討

魏 威，張尚武，熊巨洋

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

我國構建家庭醫(yī)療簽約服務制度的機制探討

魏 威，張尚武，熊巨洋

家庭醫(yī)療簽約服務是創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務模式，推動城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化，為群眾提供安全、有效、方便、價廉公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的重要制度安排。本文分析了我國構建家庭醫(yī)療簽約服務的必要性，介紹了家庭醫(yī)療簽約服務的服務內(nèi)涵、配套措施及尚存問題。提出要加強家庭醫(yī)生專業(yè)人才建設，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務信息化建設的契機作用，建立符合實際情況且有效的績效考核和激勵機制。從而為簽約居民提供個性化、多樣化的健康服務，吸引更多優(yōu)秀人才擔當“健康守門人”，同時引導居民理性就醫(yī)，構建有序、有效、可持續(xù)發(fā)展的新型醫(yī)療服務體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務；家庭醫(yī)療簽約服務

魏威，張尚武，熊巨洋.我國構建家庭醫(yī)療簽約服務制度的機制探討[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(10)：1129-1132.[www.chinagp.net]

Wei W,Zhang SW,Xiong JY.Exploration of family doctor contract service mechanism in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1129-1132.

完善的醫(yī)療制度依賴于有序、有效的醫(yī)療服務體系。隨著我國基本醫(yī)療服務制度的初步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)過了形態(tài)建設和體制、機制改革階段，已經(jīng)進入深化內(nèi)涵、建立健全家庭醫(yī)療服務制度階段。2011年7月，國務院辦公廳頒布《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》〔國發(fā)(2011)23號〕，明確指出要建立全科醫(yī)生制度，逐步建立基層首診和分級診療的醫(yī)療體系。而當前各地推行的家庭醫(yī)生簽約服務，其實質(zhì)目標也均為通過加強家庭醫(yī)療服務規(guī)范居民就醫(yī)層次，逐步建立分級診療體系。

1 發(fā)展家庭醫(yī)療簽約服務的必要性

1.1 老齡化社會和疾病譜改變的最新要求 據(jù)《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》預測，到2050年，我國老年人口總量將突破4億人，60歲以上人口比例將超過30%[1]。同時，心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性病將成為危害居民健康的重要因素。有研究結果顯示，老年人均患慢性病2.55種，半年人均自付慢性病醫(yī)療費用為4 532元，且多數(shù)慢性病患者的患病時間在10年以上[2]。發(fā)展家庭醫(yī)療，可以提高老年患者的服務可及性，有利于幫助簽約居民養(yǎng)成健康的生活方式，更有利于初級衛(wèi)生服務體系的模式改革和社區(qū)居民慢性病管理水平的提高。

1.2 醫(yī)保支付制度改革的必然選擇 國際上，各國醫(yī)保支付制度的改革目的均在于實現(xiàn)基金平衡與有效使用，使得醫(yī)保支付標準、患者自付水平具有預見性和可控性，逐漸實現(xiàn)后付制向預付制、單一支付方式向混合支付方式的轉變。針對初級衛(wèi)生保健服務，國際上普遍采取以家庭責任醫(yī)生負責的按人頭付費制進行支付，通過轉變家庭醫(yī)生的服務方式，規(guī)范就醫(yī)秩序，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，逐步實現(xiàn)以較少的衛(wèi)生投入獲得較高的健康產(chǎn)出的目的。

1.3 深化基層衛(wèi)生服務內(nèi)涵的根本趨勢 過去，我國城市基層衛(wèi)生服務碎片化，衛(wèi)生人員服務“機構化”，社區(qū)在衛(wèi)生體系中的“紐帶”和“網(wǎng)底”作用沒有得到充分發(fā)揮。深化社區(qū)衛(wèi)生服務改革，就是要將初級衛(wèi)生服務責任落實到家庭醫(yī)生個人，政府為家庭醫(yī)生提供服務平臺，家庭醫(yī)生以靈活執(zhí)業(yè)的方式，將“坐班式服務”變?yōu)樯祥T服務，與居民的關系也逐步從履行契約關系到構建伙伴關系。從而探索出一條分級診療和雙向轉診機制渠道，形成醫(yī)療資源優(yōu)化配置、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院合理分工的診療模式，以更好地為居民提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2 家庭醫(yī)療簽約服務內(nèi)涵

2.1 家庭醫(yī)療簽約服務 家庭醫(yī)療簽約服務是家庭醫(yī)生與所在社區(qū)居民簽訂服務協(xié)議，以居民個人健康為導向，綜合服務對象特征、家庭關系及社會背景，向其提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性初級衛(wèi)生保健服務[3]。國際上，家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生在定義上沒有明顯區(qū)別，本質(zhì)上都是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的載體，英國等國家的家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立契約服務關系，醫(yī)師依托家庭醫(yī)療診所或類似機構提供服務，社區(qū)居民通過預約前往診所就診，再由家庭醫(yī)師決定是否轉診到上級醫(yī)療機構。家庭醫(yī)生與居民進行簽約，能夠充分發(fā)揮家庭醫(yī)生合理配置和有效利用衛(wèi)生資源的核心作用，引導常見病、多發(fā)病及慢性病的診治回歸到醫(yī)療服務的“網(wǎng)底”[4]。

2.2 家庭醫(yī)療服務提供主體 國內(nèi)推行的簽約服務主體分為與機構簽約和與醫(yī)師簽約兩種，但無論哪種形式，都是由社區(qū)的家庭醫(yī)生承擔，運行時，各地都注重以團隊協(xié)作為主。武漢市的家庭醫(yī)生團隊以社區(qū)衛(wèi)生服務機構的1名家庭醫(yī)生為主體，1名公共衛(wèi)生醫(yī)生和1名護士為配合，共同組成核心團隊，根據(jù)需要選擇性配備助理家庭醫(yī)生和若干志愿者。上海市長寧區(qū)在社區(qū)內(nèi)專門設置家庭醫(yī)生工作室，在人員配置方面設置家庭醫(yī)生服務團隊長，主要負責服務團隊建設。同時，為支持家庭醫(yī)生服務，各地區(qū)均成立了相應的資源支撐平臺。武漢市開展家庭醫(yī)生簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心可將二級以上醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)學檢查檢驗中心、社會零售藥店等作為家庭醫(yī)生開展基本醫(yī)療服務的平臺，同時上級醫(yī)院也承擔了對家庭醫(yī)生進行技術培訓和信息共享的責任。江蘇省成立的家庭醫(yī)生聯(lián)動病房制則將家庭醫(yī)生與病房進行對接，接納簽約居民中需要住院的患者和從上級醫(yī)院中轉回康復的患者，體現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務對家庭醫(yī)生的支撐作用。綜上所述，當前我國的家庭醫(yī)生服務主體以家庭醫(yī)療服務團隊為中心，與上級或其他類型衛(wèi)生服務機構形成簽約服務鏈，旨在為居民提供更有針對性的、連續(xù)性的整合服務。

2.3 家庭醫(yī)療簽約服務內(nèi)容 各地推行的家庭醫(yī)生簽約服務，大部分已經(jīng)突破了基本公共衛(wèi)生服務范圍，在國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務基礎上鼓勵居民選擇個性化服務需求。簽約服務內(nèi)容分為3個部分：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理。各地區(qū)在提供簽約服務時，都將相近的服務“打包”，設置成不同簽約服務包，以方便居民根據(jù)自身情況進行選擇。簽約服務包可分為免費型和收費型兩種。免費型指居民在選擇簽約服務包時，無需個人繳費，只是服務方向不同；收費型指個人在利用簽約服務包時需要繳費。例如江蘇省大豐市在農(nóng)村地區(qū)推行的家庭醫(yī)生簽約服務，設計了不同層次和不同疾病的服務包，有基礎包、初級包、中級包及尊享包?；A包主要包括常見、多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務和11類43項國家基本公共衛(wèi)生服務，基礎項目不收費；初級包、中級包及尊享包都收取不同服務費用，服務內(nèi)容上除覆蓋前一服務包內(nèi)容之外，還增加了相應的服務措施。其中中級包根據(jù)不同類型疾病設置了7種拓展服務，如肢體障礙、慢性呼吸道疾病及惡性腫瘤等；尊享包則重點針對糖尿病和高血壓，在基本藥物目錄范圍內(nèi)，提供1名家庭成員針對性用藥免費等服務。

3 開展家庭醫(yī)療簽約服務制度的配套措施

3.1 提高家庭醫(yī)生服務能力 我國的全科醫(yī)學教育開展較為滯后，家庭醫(yī)生整體素質(zhì)距服務需求仍有一定距離[5]。所以各地區(qū)在推進家庭醫(yī)生簽約服務時，除吸納全科醫(yī)學人才外，還要重視家庭醫(yī)生服務能力的培養(yǎng)。對已有醫(yī)師進行集中培訓，或選送至上級醫(yī)療服務機構中的重點科室學習，如心血管科、內(nèi)分泌科等，以提高其常見病和多發(fā)病的處理技能。

3.2 建立區(qū)域內(nèi)協(xié)同服務機制 家庭醫(yī)生簽約服務是否能順利開展，取決于居民對基層醫(yī)療服務機構的信任程度。在協(xié)同服務機制中，上級醫(yī)療服務機構可以通過提供技術支持等形式提升居民對機制的信任度。我國很多地區(qū)都建立了二、三級醫(yī)院對家庭醫(yī)生的支持機制，方式包括上級機構專家定期到社區(qū)坐診和通過遠程醫(yī)療技術與家庭醫(yī)生進行交流等。上海市長寧區(qū)還通過落實居委會信息報告制度，建立了以居委會為主的社區(qū)資源支持[6]，將社區(qū)資源融入到了區(qū)域協(xié)同服務機制中。

3.3 建設高效的信息化平臺 家庭醫(yī)生簽約服務的開展需要信息化平臺的支持，將居民健康檔案融入到信息化平臺中，實現(xiàn)居民基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務、參保信息及藥品管理信息等的互聯(lián)互通，可以有效提高家庭醫(yī)生的工作質(zhì)量和效率，也有利于患者轉診時上級醫(yī)療服務機構的快速診斷和治療。未來居民可以通過信息平臺進行門診預約，簽約醫(yī)生可以快速地調(diào)取居民健康檔案，保障服務順利進行。

3.4 加強醫(yī)保政策的積極引導 家庭醫(yī)生簽約服務的目標是通過簽約服務引導居民首診到社區(qū)，從而建立分級診療體系。家庭醫(yī)生作為居民的“健康守門人”，其責任在于減輕居民的基本醫(yī)療經(jīng)濟負擔。醫(yī)保政策可以通過價格杠桿，合理引導居民首診到社區(qū)，如武漢市給予26項基本醫(yī)療服務項目20%的價格優(yōu)惠，其中包括 B 超等輔助檢查，以及針灸等中醫(yī)診療項目。

4 開展家庭醫(yī)療簽約服務尚存問題

4.1 人力資源不足，服務人員素質(zhì)有待提高 國際上通常是1名家庭醫(yī)生管理2 000～2 500名居民。一項針對四川省家庭醫(yī)生試點地區(qū)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生人力資源不足，調(diào)查機構的家庭醫(yī)生數(shù)量缺口超過200人[7]；在國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務開展較早的上海市長寧區(qū)，參考戶籍人口后，其家庭醫(yī)生需求量至少為182名，但實際數(shù)量為140余名[8]。在服務素質(zhì)方面，薛荃等[9]對基于家庭醫(yī)生式服務的社區(qū)醫(yī)療機構服務信任度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年輕和文化程度較高居民容易對醫(yī)生的診斷和治療產(chǎn)生疑問，家庭醫(yī)生在診治過程中不能耐心傾聽患者傾訴和不能花足夠時間詢問患者病情直接影響居民的信任度，這也在一定程度上反映了我國的家庭醫(yī)生服務素質(zhì)仍有待提高。

4.2 區(qū)域協(xié)同服務機制尚需完善 上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推行家庭醫(yī)生制度主要面臨3個難點，分別為：(1)居民反映社區(qū)配不到藥；(2)家庭醫(yī)生沒有轉診、預約及床位資源，居民簽約意愿不強；(3)社區(qū)機構缺乏技術支撐[8]。第2、3點都是反映基層醫(yī)療機構與上級之間的協(xié)同服務存在問題，家庭醫(yī)生上轉患者較為容易，但上級機構下轉渠道不暢。同時家庭醫(yī)生沒有能力對上級機構的醫(yī)療資源進行分配，需要在上級醫(yī)保部門和衛(wèi)計部門支持下，強化家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構的協(xié)同服務，落實家庭醫(yī)生定點醫(yī)療、社區(qū)首診及雙向轉診服務模式，以進一步完善區(qū)域協(xié)同服務機制建設。

4.3 績效考核和激勵制度亟須標準化 家庭醫(yī)生簽約服務績效考核方面應以服務質(zhì)量和社會效益為重點，但目前國內(nèi)各地區(qū)的考核方式仍以簽約服務數(shù)量(簽約率)、工作開展情況、滿意度等作為考核標準；服務質(zhì)量方面，家庭醫(yī)生服務質(zhì)量考核沒有嚴格界限標準，各地區(qū)將居民的認知度、滿意度等列入考核指標，但這與實際工作存在偏差，可能會影響到家庭醫(yī)生的工作積極性。穩(wěn)定的績效激勵措施能夠減少人才流失，同時也能吸引人才進入服務團隊。但目前國際上尚沒有統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核評價體系[10]，國內(nèi)也缺乏標準化的考核和激勵體系。

5 對我國發(fā)展家庭醫(yī)療簽約服務的建議

當前家庭醫(yī)生服務面臨著如何擴大服務范圍，實現(xiàn)政策突破的放大效應問題。在社區(qū)衛(wèi)生服務中，采用何種權益交換機制能夠讓居民、患者放棄現(xiàn)有自由就診權利，選擇政府倡導的定點醫(yī)療、有序就醫(yī)模式，這個問題尚需進一步探索[11]。權益交換機制的核心是家庭醫(yī)生通過簽約服務滿足居民的衛(wèi)生服務需求，基礎在于家庭醫(yī)生應具備一定的服務能力，這也是我國未來的家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展方向。

5.1 加強家庭醫(yī)生專業(yè)人才建設，拓展服務平臺 首先要加強對家庭醫(yī)生隊伍的建設，通過招聘、培養(yǎng)、管理及培訓等，進一步壯大家庭醫(yī)生隊伍。重要的是，要明確和落實家庭醫(yī)生在醫(yī)療服務系統(tǒng)中的主體地位。服務方式上，對社區(qū)衛(wèi)生服務基礎較好的地區(qū)可以建立家庭醫(yī)生工作室，而基礎較弱的地區(qū)可以建立以家庭醫(yī)生為核心、以護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生為輔助，聯(lián)合社會力量的家庭醫(yī)生服務團隊。簽約方式上，家庭醫(yī)生應利用服務鏈條，進行“1+1+1”簽約，即居民與1家社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生進行簽約后，可連帶簽約1家二級醫(yī)院和1家三級醫(yī)院。家庭醫(yī)生內(nèi)部應融入競爭機制，允許居民在一定區(qū)域范圍內(nèi)自由簽約，鼓勵不同家庭醫(yī)生服務團隊之間開展競爭。

5.2 發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務信息化建設的契機作用 當前應以社區(qū)衛(wèi)生服務信息化建設為契機，將家庭醫(yī)生簽約服務融入到信息化建設中，通過應用現(xiàn)代信息技術，轉變原有服務模式，整合多重服務資源和創(chuàng)新管理機制。在社區(qū)衛(wèi)生服務信息平臺建設上，應建立服務于家庭醫(yī)生的部分，以現(xiàn)有的健康檔案、公共衛(wèi)生服務信息平臺為基礎，完善電子簽約記錄，實現(xiàn)健康檔案電子化。同時也可以對信息平臺的預約門診、健康咨詢、分診、轉診及團隊考核等功能進行完善。上海市長寧區(qū)建設了“信我——健康長寧，指尖上的家庭醫(yī)生”的APP居民健康信息管理體系，值得其他地區(qū)借鑒。

5.3 建立符合實際情況且有效的績效考核和激勵機制 建立符合家庭醫(yī)生的績效考核和激勵機制，目的在于調(diào)動和保障家庭醫(yī)生的工作積極性。績效考核的關鍵在于如何將對家庭醫(yī)生的考核結果應用到服務中。目前，國內(nèi)各地區(qū)都是以醫(yī)保支付制度為基礎，通過逐步實現(xiàn)按人頭計費的支付方式，激勵家庭醫(yī)生發(fā)揮“健康守門人”作用。建議在評價家庭醫(yī)生工作時引入第3方機構，淡化結果性指標的考核比例，邀請婦幼等領域?qū)＜夜餐瑓⑴c評估，注重從家庭醫(yī)生服務流程進行管理和考核。

作者貢獻：魏威進行論文相關資料收集、撰寫論文；熊巨洋進行論文設計；張尚武進行論文審校；魏威、熊巨洋對文章負責。

本文無利益沖突。

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Exploration of Family Doctor Contract Service Mechanism in China

WEIWei,ZHANGShang-wu,XIONGJu-yang.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Family doctor contract service is an innovative community health service mode promoting the equalization of basic public health services in urban and rural areas,and is also an important institutional arrangement to provide public health services and basic medical services that feature safety,effectiveness,convenience and low expense.The paper analyzed the necessity of family doctor contract service in China,and introduced the content,measures and problems of the service.We suggest that family doctor team should be strengthened and the informatization of community health services should be given full,and an effective performance assessment and incentive mechanism according with real conditions should be established.In this way,contract residents can receive personalized and diversified health services and more talents will be attracted to serve as "health gatekeepers",thus the residents will be guided to seek for medical services rationally and a new-type medical service system that features order,effectiveness and sustainable development will be established.

Community health services;Family doctor contract service

【編者按】 家庭醫(yī)生服務是以家庭醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務團隊為支撐，通過簽約的方式促使家庭醫(yī)生與簽約居民建立長期、穩(wěn)定服務關系，從而為簽約居民提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的一種模式。其以居民健康為導向，是“新醫(yī)改”精神的具體貫徹和落實，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式的轉變體現(xiàn)，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療的有效途徑，也是實現(xiàn)分級診療、構建就醫(yī)新格局的根本方法。但目前我國的家庭醫(yī)生服務普遍存在居民利用率低的問題，因此本期精心策劃了家庭醫(yī)生服務專題研究，以家庭醫(yī)生服務開展現(xiàn)狀和效果為出發(fā)點，分析了居民利用率的影響因素，并探討了相應體制機制和解決策略，以便于各地區(qū)家庭醫(yī)生服務工作者博采眾長，結合當?shù)貙嶋H情況實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務質(zhì)的飛躍！

華中科技大學自主創(chuàng)新基金(重點專項)(2014YGYL023)

430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院(魏威，熊巨洋)；貴陽市花溪區(qū)瑞華社區(qū)衛(wèi)生服務中心(張尚武)

熊巨洋，430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院；E-mail：xiongjuyang@hust.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005

2015-12-25；修回日期：2016-02-15)

王鳳微)