對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的研究近況

徐可林 綜述，殷渠東 審校

（江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214062）

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對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的研究近況

徐可林 綜述，殷渠東 審校

（江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214062）

摘要：傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置存在剛度較高、近鋼板側(cè)應(yīng)力集中的缺陷。近年來(lái)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)鎖定螺釘裝置治療股骨遠(yuǎn)端骨折愈合率較低，對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)（FCL）逐漸受到重視。其能降低傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置80%的固定強(qiáng)度，且保留鎖定螺釘裝置整體固定強(qiáng)度，提供彈性固定和骨折斷端的平行微動(dòng)，骨折端的骨痂生長(zhǎng)較多、對(duì)稱。在治療骨折的理論上，F(xiàn)CL有新突破。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步臨床應(yīng)用中，可以使傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置治療股骨遠(yuǎn)端骨折的愈合率提高。

關(guān)鍵詞：股骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定螺釘；對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定

鎖定螺釘是骨折內(nèi)固定技術(shù)的一大突破性進(jìn)展，其可擴(kuò)大骨質(zhì)疏松骨折和關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證，是一種有效的骨折治療方法［1-2］。但是，隨著傳統(tǒng)鎖定螺釘應(yīng)用的普及，某些部位骨折的不愈合率較高沒(méi)有得到明顯改善。據(jù)報(bào)道，股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用傳統(tǒng)鎖定螺釘內(nèi)固定治療后，骨折延遲愈合或不愈合、鋼板撥出、內(nèi)固定斷裂等需要再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率＞20%［3-8］。因此，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療，仍然是骨折治療的難點(diǎn)之一。隨著對(duì)骨折愈合生物學(xué)和生物力學(xué)機(jī)制研究的深入，以及對(duì)傳統(tǒng)鎖定螺釘應(yīng)用的不斷總結(jié)和反思，人們逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置存在剛度較高、鋼板近側(cè)應(yīng)力較集中等問(wèn)題［3-8］。近年來(lái)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)鎖定螺釘裝置治療股骨遠(yuǎn)端骨折愈合率較低，對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)（far cortical locking，F(xiàn)CL）逐漸受到重視。其能降低傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置80%的固定強(qiáng)度，且保留鎖定螺釘裝置整體固定強(qiáng)度，提供彈性固定和骨折斷端的平行微動(dòng)，骨折端的骨痂生長(zhǎng)較多、對(duì)稱［9-11］。目前已經(jīng)上市的FCL螺釘系統(tǒng)產(chǎn)品有美國(guó)Zimmer公司的MotionLoc螺釘［11-13］和美國(guó)DePuy-Synthes公司的動(dòng)態(tài)鎖定螺釘（dynamic locking screws，DLS）［14-15］?，F(xiàn)將FCL技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的研究近況報(bào)道如下。

1　傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置存在的問(wèn)題和FCL技術(shù)的誕生

鎖定螺釘和利用鎖定螺釘行微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthsis，MIPO）治療骨折是順應(yīng)骨折治療生物學(xué)接骨術(shù)（biological osteosynthsis，BO）理論發(fā)展而來(lái)的［1-3］。BO理論重視保護(hù)骨折部位血供，主張采用橋接技術(shù)，不必追求骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。鎖定螺釘依靠螺釘?shù)穆菁y與鋼板的螺紋孔之間鎖定連接，使整體裝置成為一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，并不需要鋼板與骨面緊密接觸，鋼板與骨面之間可有一定間隙，其最大優(yōu)點(diǎn)是減少對(duì)局部血供的破壞；同時(shí)，鋼板與骨面之間可有一定間隙，通過(guò)橋接連接骨折兩端實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，使骨折端有一定活動(dòng)度。因此，鎖定螺釘固定治療骨折的愈合方式屬于典型的二期愈合，骨痂的出現(xiàn)往往預(yù)示骨折愈合良好［4-5］。但是，隨著鎖定螺釘應(yīng)用的普及，部分患者的骨折不愈合和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高，基本與非鎖定螺釘固定一樣，并沒(méi)有明顯改善。最為典型的部位就是股骨遠(yuǎn)端骨折，包括股骨遠(yuǎn)端假體周?chē)钦郏饕枪晒趋辽瞎钦?。Henderson等［1］報(bào)道2例股骨遠(yuǎn)端假體周?chē)钦刍颊邞?yīng)用傳統(tǒng)鎖定鋼板治療，1例鎖定內(nèi)固定后失效，反而出現(xiàn)骨痂形成良好、骨折愈合；另1例無(wú)內(nèi)固定失效，但術(shù)后6個(gè)月骨折不愈合。其認(rèn)為，傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置剛度過(guò)高，不利于骨痂形成和骨折愈合，而彈性固定才有利于骨痂形成和骨折愈合。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置治療股骨髁上骨折的延遲愈合或不愈合、鋼板撥出、內(nèi)固定斷裂等需要再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～37%［1-8］。較高的骨折不愈合率是由骨折部位的力學(xué)環(huán)境所決定。由于BO理論更注重于恢復(fù)軸向及旋轉(zhuǎn)力線，而不是解剖復(fù)位和斷端加壓，不可避免地會(huì)導(dǎo)致骨折斷端出現(xiàn)間隙，而堅(jiān)強(qiáng)鎖定螺釘內(nèi)固定常常限制骨折部位的活動(dòng)，應(yīng)力遮擋容易產(chǎn)生斷端骨吸收、骨萎縮。即使骨折端有輕微活動(dòng)，往往是在鋼板近側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力集中處，微動(dòng)較少，導(dǎo)致該處骨痂形成較少。傳統(tǒng)鎖定固定后鋼板末端處骨干應(yīng)力較為集中，容易再骨折。歸納起來(lái)，傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置的主要問(wèn)題是剛度過(guò)高，應(yīng)力在骨折端的鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)較大、鋼板近側(cè)皮質(zhì)較小和鋼板末端處骨干應(yīng)力較集中等［1-7］。

針對(duì)傳統(tǒng)鎖定螺釘固定存在上述問(wèn)題，人們首先想到是采用降低鎖定螺釘固定強(qiáng)度的方法，即在骨折兩端少使用螺釘，增加鋼板長(zhǎng)度，采用鈦制鋼板替代不銹鋼鋼板。上述方法都能降低鎖定螺釘固定強(qiáng)度，使內(nèi)固定受力后容易彎曲，但只提高斷端的鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)的活動(dòng)度，并沒(méi)有增加鋼板近側(cè)皮質(zhì)的活動(dòng)度，因此斷端兩側(cè)應(yīng)力不均的問(wèn)題仍未改變，骨痂生成也不對(duì)稱，仍容易發(fā)生骨折不愈合。Bottlang等［9-11］在2005年美國(guó)矯形研究協(xié)會(huì)年會(huì)上首次提出FCL概念，由此設(shè)計(jì)出首款FCL螺釘——MotionLoc螺釘，該特殊螺釘?shù)穆輻U遠(yuǎn)端和釘尾有螺紋，分別與鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)和鋼板鎖定，而靠近鋼板近側(cè)的螺桿近端沒(méi)有螺紋，螺桿與鋼板近側(cè)皮質(zhì)孔周?chē)锌障叮衣輻U具有彈性，螺釘鎖定后鋼板與骨面也有間隙，受力后螺釘可以彎曲，因此在斷端兩側(cè)可以產(chǎn)生對(duì)稱的微動(dòng)［11-13］。2009年，德國(guó)學(xué)者D?bele等［14-15］也設(shè)計(jì)出另一款FCL螺釘——DLS，該特殊螺釘由釘套和釘芯兩部分組成，釘芯近端與鋼板鎖定，釘套遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)鎖定，釘芯與釘套之間有一定空隙，使螺釘在釘套內(nèi)部有0.2 mm的微動(dòng)，而且釘芯受力后也可以彎曲，因此在斷端兩側(cè)也可產(chǎn)生對(duì)稱微動(dòng)。Gardner等［16-17］還報(bào)道一種改良的鎖定螺釘固定方法，將靠近骨干一端鋼板近側(cè)皮質(zhì)孔橢圓形擴(kuò)大后，擰入傳統(tǒng)的鎖定螺釘固定，可以產(chǎn)生與FCL相似的骨折斷端間平行微動(dòng)。

2　生物力學(xué)

FCL技術(shù)治療骨折的原理，歸納起來(lái)有5個(gè)明顯的生物力學(xué)特點(diǎn)：①?gòu)椥怨潭?；②骨折斷端間應(yīng)力平行和平行微動(dòng)；③剛度二相性；④可靠整體裝置固定強(qiáng)度；⑤鋼板上螺釘應(yīng)力均勻分布。

2.1彈性固定和應(yīng)力平行

鎖定螺釘固定治療骨折屬于典型的二期愈合。金屬鋼板和螺釘在承受軸向或屈曲載荷作用下會(huì)發(fā)生微小彎曲，形成骨折斷端較小程度活動(dòng)（微動(dòng)）。骨折斷端的微動(dòng)與骨痂形成密切相關(guān)，但只有骨折斷端一定范圍內(nèi)的微動(dòng)才有利于骨痂形成和骨折愈合，這就要求彈性固定，即要求剛度適中。剛度是施加載荷與發(fā)生位移的比值，是評(píng)價(jià)骨痂關(guān)鍵性指標(biāo)［9］。剛度過(guò)低意味著一定載荷下骨折斷端間活動(dòng)度過(guò)大，剛度過(guò)高意味著一定載荷下骨折斷端間微動(dòng)過(guò)小，兩者均不利于骨痂形成，影響骨折二期愈合?？傮w上講，傳統(tǒng)鎖定螺釘固定骨折斷端產(chǎn)生的應(yīng)力和微動(dòng)均較小，且不對(duì)稱。其中，骨折端的鋼板近側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力和微動(dòng)較小，而骨折端的鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力和微動(dòng)相對(duì)較大，導(dǎo)致骨折端的骨痂形成不對(duì)稱［1，3-5］。FCL螺釘?shù)穆輻U或釘芯均有彈性，在承受載荷時(shí)會(huì)發(fā)生S形變，產(chǎn)生骨折斷端間微動(dòng)。骨折斷端間微動(dòng)幅度主要與釘?shù)篱L(zhǎng)度、釘桿或釘芯周?chē)障洞笮∮嘘P(guān)［9-13］。與傳統(tǒng)鎖定螺釘固定相比，F(xiàn)CL螺釘特殊的設(shè)計(jì)使鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力和微動(dòng)稍微增加，而鋼板近側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力和微動(dòng)明顯增加，這樣骨折端兩側(cè)在承受載荷時(shí)所受應(yīng)力比較均勻，有利于斷端形成對(duì)稱骨痂和骨折愈合［9-13］。Bottlang等［13］在替代骨骼上模擬股骨干骨折，比較傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置與MotionLoc螺釘系統(tǒng)在軸向載荷下骨折斷端間微動(dòng)距離，在200 N軸向載荷下，傳統(tǒng)鎖定螺釘組鋼板近側(cè)皮質(zhì)的微動(dòng)距離為0.02mm，鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)為0.05mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而MotionLoc螺釘組鋼板近側(cè)和鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)處微動(dòng)距離分別是0.51和0.59 mm，比傳統(tǒng)鎖定螺釘組大，而且兩側(cè)應(yīng)力和微動(dòng)距離幾乎一致；傳統(tǒng)鎖定螺釘組的剛度是MotionLoc螺釘組的數(shù)倍，即高出一個(gè)數(shù)量級(jí)，結(jié)果表明，相對(duì)于傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置，MotionLoc螺釘系統(tǒng)骨折斷端應(yīng)力和微動(dòng)較大、而且?guī)缀跗叫?。D?bele等［14-15］比較DLS裝置和傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置的剛度和微動(dòng)實(shí)驗(yàn)顯示，在150 N軸向壓縮載荷下，DLS組較傳統(tǒng)鎖定螺釘組的剛度減少16%，而骨折端微動(dòng)從傳統(tǒng)鎖定螺釘組的282μ增加到DLS組的423μ；在200 N軸向壓縮載荷時(shí)，DLS組的剛度較傳統(tǒng)鎖定螺釘組減少74%。而且DLS組剛度具有二相性，骨折端微動(dòng)距離為0.033～0.210mm。

以往多項(xiàng)研究結(jié)果表明，在受到載荷時(shí)，骨折塊間有利于骨折二期愈合的最佳微動(dòng)距離為0.2～1.0 mm［13-14］。而FCL螺釘系統(tǒng)在生理載荷下，骨折斷端間產(chǎn)生的微動(dòng)距離就在最佳微動(dòng)范圍內(nèi)，而且兩側(cè)平行。因此，F(xiàn)CL螺釘系統(tǒng)是彈性固定和應(yīng)力平行的有機(jī)結(jié)合，與外固定支架治療骨折的特點(diǎn)相似，有利于骨痂形成和骨折二期愈合［5，18-19］。

2.2剛度二相性和可靠整體裝置固定強(qiáng)度的巧妙結(jié)合

單枚FCL螺釘?shù)膹?qiáng)度與單枚傳統(tǒng)鎖定螺釘一致，但是MotionLoc螺桿部無(wú)螺紋，且有彈性，螺釘鎖定鋼板與骨面有間隙，固定后螺釘可以發(fā)生彎曲，使FCL螺釘系統(tǒng)剛度小于傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置。當(dāng)載荷較小時(shí)，F(xiàn)CL螺釘系統(tǒng)剛度較??；當(dāng)載荷增大致MotionLoc螺桿與鋼板近側(cè)皮質(zhì)接觸時(shí)，可獲得額外的鋼板近側(cè)皮質(zhì)骨支撐，使FCL螺釘系統(tǒng)的剛度因此提高，這種剛度可變特性稱為剛度二相性［11-15，20］。Bottlang等［13］在替代骨骼上模擬股骨干骨折，對(duì)比傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置和MotionLoc螺釘系統(tǒng)的生物力學(xué)性能，均采用4.5 mm系統(tǒng)鈦合金鎖定鋼板，結(jié)果顯示，當(dāng)軸向載荷＜400 N時(shí)，MotionLoc螺釘系統(tǒng)比傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置的剛度低88%；當(dāng)軸向載荷＞400 N時(shí)，傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置的剛度不變，而MotionLoc螺釘系統(tǒng)的剛度增加到原來(lái)的6倍，仍較傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置低22%，證實(shí)MotionLoc螺釘系統(tǒng)存在剛度二相性。Bottlang等［13］行有限元分析，結(jié)果顯示，當(dāng)模擬載荷增大到1 000 N時(shí)，鋼板近側(cè)骨皮質(zhì)的應(yīng)力開(kāi)始增大，也證實(shí)MotionLoc螺釘系統(tǒng)存在剛度二相性。

盡管FCL螺釘系統(tǒng)存在剛度二相性，但是FCL螺釘系統(tǒng)的整體固定強(qiáng)度或穩(wěn)定性并沒(méi)有因其整體剛度降低和剛度可變特點(diǎn)而降低。Bottlang等［11，13］比較傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置和FCL螺釘系統(tǒng)在非骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松模型中的固定強(qiáng)度，結(jié)果顯示，在非骨質(zhì)疏松模型中，F(xiàn)CL組比傳統(tǒng)鎖定螺釘組的強(qiáng)度在軸向壓縮載荷下小7%，在扭轉(zhuǎn)載荷下高54%，在彎曲載荷下高21%；在骨質(zhì)疏松模型中，F(xiàn)CL組比傳統(tǒng)鎖定螺釘組的強(qiáng)度在軸向壓縮載荷下小16%，在扭轉(zhuǎn)載荷下高9%，在彎曲載荷下高20%。Doomink等［21］采用新鮮冷凍尸體股骨標(biāo)本模擬股骨髁上骨折施加軸向載荷，比較傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置與FCL螺釘系統(tǒng)的剛度、動(dòng)態(tài)加壓下的耐久性以及動(dòng)態(tài)加壓破壞性試驗(yàn)的剩余強(qiáng)度，結(jié)果顯示，F(xiàn)CL組的初始剛度為（1.2±0.3）KN/mm，比傳統(tǒng)鎖定螺釘組低81%，但隨著載荷的增大，F(xiàn)CL組剛度上升至（3.7±1.2）KN/mm，表現(xiàn)出剛度二相性；在800N載荷下，F(xiàn)CL組骨折斷端微動(dòng)值是傳統(tǒng)鎖定螺釘組的4倍，且骨折斷端微動(dòng)近乎平行，而傳統(tǒng)鎖定螺釘組的鋼板近側(cè)皮質(zhì)微動(dòng)較鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)小48%；在破壞性試驗(yàn)中，最終7個(gè)傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置樣本和8個(gè)FCL螺釘系統(tǒng)樣本承受住10萬(wàn)次、1 870 N的軸向循環(huán)載荷加載。上述樣本中，傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置的剩余強(qiáng)度為（5.0± 1.6）KN，F(xiàn)CL螺釘系統(tǒng)為（5.3±1.1）KN，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

剛度二相性和可靠整體裝置固定強(qiáng)度巧妙結(jié)合的價(jià)值體現(xiàn)為，F(xiàn)CL螺釘系統(tǒng)起始剛度較小，有利于在術(shù)后初期負(fù)重較小情況下仍能夠提供足夠的骨折斷端間微動(dòng)；隨著后期負(fù)重逐漸變大，F(xiàn)CL螺釘系統(tǒng)剛度相應(yīng)變大，又抑制骨折斷端間過(guò)大微動(dòng)，也有利于骨折二期愈合。雖然FCL螺釘系統(tǒng)的總體剛度較傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置明顯下降，可以提供骨折斷端間有益的平行微動(dòng)，但其抗壓強(qiáng)度并沒(méi)有明顯減少，其抗扭轉(zhuǎn)和抗彎曲強(qiáng)度反而有所增加，整體裝置固定強(qiáng)度與傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置一樣可靠，從而消除不利于骨折愈合的某些方面微動(dòng)（如剪切應(yīng)力、過(guò)大微動(dòng)），能為早期康復(fù)活動(dòng)和骨折愈合提供可靠的穩(wěn)定性。

2.3鋼板上螺釘應(yīng)力均勻分布

實(shí)驗(yàn)顯示，當(dāng)彎曲載荷逐漸增大直至破壞，傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置最終在鋼板末端的螺釘孔處發(fā)生螺釘斷裂或骨干再骨折，說(shuō)明傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置的應(yīng)力集中在鋼板末端的鋼板與鋼板近側(cè)皮質(zhì)處［2，7-8］。FCP螺釘?shù)膽?yīng)力不再集中在螺釘與鋼板螺紋孔連接處，而是均勻地分布在整個(gè)螺桿；FCL螺釘系統(tǒng)的應(yīng)力均勻分布在所有FCL螺釘，也不再集中在鋼板末端的螺釘，從而降低螺釘斷裂、骨干再骨折風(fēng)險(xiǎn)，并增強(qiáng)整體裝置裝置的固定強(qiáng)度［13-14，22］。Bottlang等［13］進(jìn)行有限元分析，結(jié)果顯示，在施加軸向載荷時(shí)，F(xiàn)CL螺桿上應(yīng)力分布比較均勻，而且所有FCL螺釘?shù)膹澢潭认嗤?/p>

3　手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)和臨床效果

FCL螺釘系統(tǒng)的鋼板為標(biāo)準(zhǔn)鎖定鋼板，按功能不同分為3個(gè)特殊區(qū)域：①關(guān)節(jié)區(qū)為骨折遠(yuǎn)端骨質(zhì)；②骨干區(qū)為骨折近端、可以打入MotionLoc螺釘?shù)墓琴|(zhì)；③活動(dòng)區(qū)為介于關(guān)節(jié)區(qū)和骨干區(qū)之間的所有骨折區(qū)域。應(yīng)用FCL技術(shù)固定時(shí)，每個(gè)區(qū)域都有特殊要求。關(guān)節(jié)區(qū)使用標(biāo)準(zhǔn)鎖定螺釘，與標(biāo)準(zhǔn)鎖定鋼板方法一致。骨干區(qū)只能使用FCL螺釘，一般使用3或4枚FCL螺釘固定。活動(dòng)區(qū)通常不使用螺釘，如果確實(shí)需要固定骨塊，應(yīng)該將骨塊解剖復(fù)位并使用拉力螺釘固定到鄰近節(jié)段的骨質(zhì)上［23-30］。FCL螺釘應(yīng)完全穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，每枚螺釘長(zhǎng)度要比釘?shù)罍y(cè)量長(zhǎng)度增加2 mm，以確保擰入螺釘在對(duì)側(cè)皮質(zhì)牢固把持力。為能夠在斷端產(chǎn)生相對(duì)移動(dòng)，鋼板必須離開(kāi)骨面一定距離和選擇最大長(zhǎng)度的釘?shù)溃拍馨l(fā)揮FCL特有的骨折端理想微動(dòng)。因此要求在FCL螺釘擰入固定后，每枚螺釘都要擰松半圈，這樣鋼板和骨面之間才有發(fā)生相對(duì)移動(dòng)的距離。盡管鋼板螺釘孔可以允許MotionLoc螺釘30°弧度內(nèi)各向偏斜，但應(yīng)在橫截面上成角以獲得最大釘?shù)篱L(zhǎng)度的方向鉆孔，而不要在矢狀面成角［23-24］。因?yàn)镸otionLoc螺釘矢狀面成角可以引起早期螺釘與近鋼板側(cè)皮質(zhì)撞擊，不利于FCL螺釘發(fā)揮其特有的作用，而DLS無(wú)矢狀面成角會(huì)有螺釘與近鋼板側(cè)皮質(zhì)撞擊的顧慮［25，30］。MotionLoc螺釘系統(tǒng)固定后，遵循髖部骨折術(shù)后處理原則，健康的年輕患者可以不負(fù)重活動(dòng)，6周后完全負(fù)重，老年患者可以馬上負(fù)重活動(dòng)［23，25］。

目前，F(xiàn)CL技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用仍為初步階段。Bottlang等［24］報(bào)道32例共計(jì)33處股骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MotionLoc螺釘系統(tǒng)治療的前瞻性研究結(jié)果，骨折AO/OTA分型為33-A型和33-C型，干骺端采用標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨鎖定螺釘固定，骨干端使用MotionLoc螺釘固定，骨折端未行植骨，分別從骨折愈合以及術(shù)后并發(fā)癥兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。2例失訪，最終有29例共31處骨折納入評(píng)價(jià)。該31處骨折共使用125枚MotionLoc螺釘，均未出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂。1例干骺端發(fā)生5.8°內(nèi)翻骨折移位。在骨折愈合方面，30處骨折于（15.6±6.2）周骨折完全愈合，肢體能在術(shù)后24周無(wú)痛性負(fù)重。1例曾在術(shù)后5d時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形，1例因術(shù)后6個(gè)月發(fā)生骨不連，均再次行修正手術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。Ries等［27］報(bào)道20例股骨遠(yuǎn)端假體周?chē)钦蹜?yīng)用MotionLoc螺釘系統(tǒng)固定治療初步結(jié)果，隨訪24周，骨折愈合率為89%。在愈合的患者中，內(nèi)側(cè)骨痂形成時(shí)間為10.67周，前方骨痂形成時(shí)間為11.0周，后方骨痂形成時(shí)間為13.4周，沒(méi)有發(fā)生螺釘斷裂。與傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置相比，F(xiàn)CL裝置治療骨痂形成更早、更健康和更對(duì)稱。Admams等［28］報(bào)道15例股骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MotionLoc螺釘系統(tǒng)固定治療，其中2例伴骨缺損，術(shù)后隨訪骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為24周，結(jié)果較為滿意。Freude等［26］報(bào)道應(yīng)用DLS裝置治療包括股骨遠(yuǎn)端骨折在內(nèi)的多個(gè)部位骨折共35例患者，也取得較傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置更好的骨折愈合效果。

4　總結(jié)和展望

FCL技術(shù)是傳統(tǒng)鎖定螺釘固定技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，使鎖定螺釘可以更好地適用于骨折不愈合率較高的特殊部位骨折（股骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是粉碎性骨折）和特殊類(lèi)型骨折（股骨遠(yuǎn)端骨折延遲愈合和不愈合）。不僅在治療骨折的理論上有新突破，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步臨床應(yīng)用中，使傳統(tǒng)鎖定螺釘裝置治療股骨遠(yuǎn)端骨折的愈合率提高。

FCL技術(shù)除主要適用于股骨遠(yuǎn)端骨折外，也適用于股骨近端骨折、脛骨和肱骨近端或遠(yuǎn)端骨折［13，24，26，29-30］。盡管如此，F(xiàn)CL技術(shù)臨床應(yīng)用尚屬初期階段，總體上應(yīng)用病例較少，觀察時(shí)間較短，能否在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中表現(xiàn)出與其生物力學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相似的效果，有待多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究驗(yàn)證。MotionLoc螺釘與鋼板鎖定后要求后退半圈，但螺釘在釘?shù)纼?nèi)后退后會(huì)降低螺釘抗拔力。在骨質(zhì)疏松患者中，MotionLoc螺釘單皮質(zhì)固定的抗拔力是否足夠、有無(wú)螺釘松動(dòng)，以及DLS釘芯相對(duì)較細(xì)、有無(wú)釘芯斷裂等發(fā)生，仍需要更多觀察和研究。

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（童穎丹 編輯）

新進(jìn)展研究

Recent development of far cortical locking technology for treatment of distal femur fractures

Ke-lin Xu，Qu-dong Yin
（Department of Orthopaedics，the Ninth People's Hospital of Wuxi，Wuxi，Jiangsu 214062，China）

Abstract:Traditional locking screw constructs have defects of high stiffness and strain concentration at the near cortex under the plate. Recently，a kind of far cortical locking technology motivated by a high rate of nonunion of distal femur fractures treated with traditional locking screw constructs has been gradually developed. It can reduce the stiffness of traditional locking screw constructs by 80%while retain the same strength as the locking screw constructs，provide flexible fixation and parallel micro-motion，and induce more and symmetrical callus formation. There is a new breakthrough in theory in far cortical locking technology for treatment of fractures. It has showed that far cortical locking technology may reduce the high rate of nonunion of distal femur fractures in animal experiment and primary clinical application.

Keywords:distal femur fracture；locking screw；far cortical locking

中圖分類(lèi)號(hào)：R274.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.011

文章編號(hào)：1005-8982（2016）07-0048-06

收稿日期：2015-11-13