閆抗抗，常 捷，楊才君，姚 鳳，呂 冰，葉 丹，沈 倩，武麗娜，朱穩(wěn)穩(wěn)，楊世民，方 宇#（1.西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，西安 710061；2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心，西安 710061；3.西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 710003；4.陜西省衛(wèi)生改革發(fā)展研究中心，西安710061）

Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的研究進展Δ

閆抗抗1，2，3＊，常 捷1，2，4，楊才君1，2，4，姚 鳳1，2，呂 冰1，2，葉 丹1，2，沈 倩1，2，武麗娜1，2，朱穩(wěn)穩(wěn)1，2，楊世民1，2，方 宇1，2，4#（1.西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，西安 710061；2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心，西安 710061；3.西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 710003；4.陜西省衛(wèi)生改革發(fā)展研究中心，西安710061）

目的：了解Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的研究進展，為臨床Ⅰ類切口手術合理預防使用抗菌藥物提供參考。方法：查閱近年來國內(nèi)外相關文獻，對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的研究進行歸納和總結(jié)。結(jié)果：我國對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物認知度的相關研究主要集中在患者和醫(yī)學專業(yè)的學生，較少以醫(yī)務人員為研究對象，且多集中于抗菌藥物專項整治活動之前；關于Ⅰ類切口手術或圍術期預防用藥的橫斷面研究較少，且缺乏我國西部地區(qū)的多中心研究；兒童群體的Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的研究較少，主要為前瞻性研究；針對Ⅰ類切口手術預防用藥引起的醫(yī)療資源浪費的研究還相對較少；抗菌藥物專項整治活動開展后的大量研究結(jié)果均顯示，盡管給藥時機、療程和品種選擇等的合理率均明顯提高，但預防用藥不合理現(xiàn)象仍然存在。結(jié)論：有待開展針對我國醫(yī)務人員圍術期預防使用抗菌藥物的認知情況及干預效果的研究，抗菌藥物專項整治活動等相關政策實施對Ⅰ類切口手術預防用藥影響的大樣本、多中心的研究，且可以在其評估中引入藥物經(jīng)濟學的研究方法。

Ⅰ類切口手術；抗菌藥物；圍術期；預防用藥

手術部位感染指圍術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染[1]，約占醫(yī)院感染的15%，占外科住院患者醫(yī)院感染的35%～40%[2]。美國心臟協(xié)會于1955年推薦抗菌藥物可作為心內(nèi)膜炎的預防用藥之后，抗菌藥物被廣泛應用于預防感染，其預防使用已成為控制術后切口感染的主要措施之一，可在一定程度上降低感染的發(fā)生率，減少病死率[3-4]。Ⅰ類切口手術也稱為清潔手術，手術部位無污染，除特殊情況外通常不需要預防使用抗菌藥物。Cruse JM[5]的研究指出，Ⅰ類切口手術感染發(fā)生率僅為1%。原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，我國Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為96.9%，平均用藥天數(shù)為7.7 d，聯(lián)合用藥率為56.5%[6]。圍術期抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象嚴重，病原菌的耐藥問題日趨突出。原衛(wèi)生部于2004年發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，2008年發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[7]，2009年發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[8]，對圍術期預防用藥作出明確規(guī)定；2011－2014年我國連續(xù)發(fā)布《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，明確要求Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率應低于30%[9]。筆者查閱近年來國內(nèi)外相關文獻，就Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的研究進行歸納和總結(jié)，旨在了解醫(yī)師關于Ⅰ類切口手術預防用藥的認知情況和現(xiàn)狀，為臨床Ⅰ類切口手術合理預防使用抗菌藥物提供參考。

1 醫(yī)務人員對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的認知情況

我國對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物認知度的相關研究主要集中在患者和醫(yī)學專業(yè)的學生，較少以醫(yī)務人員為研究對象，且多集中于抗菌藥物專項整治活動之前。有關醫(yī)師抗菌藥物知-信-行的相關國際研究報道較多，但多集中于醫(yī)師對抗菌藥物認知情況的研究，較少具體到Ⅰ類切口手術預防用藥的研究。劉阪陽等[10]的研究顯示，我國醫(yī)師對抗菌藥物藥理學和病原微生物學方面的知識缺乏，外科醫(yī)師的抗菌藥物知識的總體水平低于內(nèi)科醫(yī)師。肖永紅[11]的研究就我國5個省市各5家“三甲”或“二甲”醫(yī)院的醫(yī)務人員對抗菌藥物的認知情況進行的調(diào)查顯示，59.7%的醫(yī)師在手術前2 h預防使用抗菌藥物，39.7%的醫(yī)師術后用藥超過72 h。史天陸等[12]對其所在醫(yī)療機構的普外科醫(yī)師進行的抗菌藥物合理使用認知行為干預效果評價的研究顯示，通過管理、交流和培訓等干預措施，普外科醫(yī)師認同“預防使用抗菌藥物應≤24 h”的比例由25%上升至75%，對細菌耐藥等相關知識的認知度由40.6%上升至62.5%。

Liabsuetrakul T等[13]就泰國南部地區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)師對Ⅰ類切口手術圍術期的預防用藥情況進行了調(diào)查顯示，納入調(diào)查的各醫(yī)院均制定了手術預防使用抗菌藥物的相關指南，但仍存在聯(lián)合用藥較多的問題，以初級醫(yī)師更為突出，分析原因可能與過度擔心術后感染的發(fā)生，以及缺乏手術切口感染相關知識有關。Andrajati R等[14]以郵寄問卷的形式調(diào)查捷克部分地區(qū)醫(yī)療機構Ⅰ類切口手術圍術期預防用藥情況的研究發(fā)現(xiàn)，97.5%的醫(yī)療機構選擇在圍術期預防使用抗菌藥物，其中有85.0%的醫(yī)療機構以相關指南和專家共識為依據(jù)決定是否預防用藥；95.0%的醫(yī)療機構在術前2 h內(nèi)給藥，最常使用的是頭孢唑林鈉和頭孢呋辛，90.8%的醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌為主要病原微生物。

2 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的橫斷面研究

國內(nèi)外學者均開展了大量關于Ⅰ類切口手術或圍術期預防用藥的橫斷面研究，但我國學者在國際期刊發(fā)表的此類研究較少，且缺乏我國西部地區(qū)的多中心研究。Alexiou VG等[15]的研究納入歐洲和北美多國的1 068例Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用的研究發(fā)現(xiàn)，26.1%的手術未在術前1 h內(nèi)給藥，27.2%的手術預防用藥超過2 d，7.6%的手術預防用藥時間達

4～7 d；納入研究的歐洲患者有74.2%預防使用抗菌藥物在24 h內(nèi)結(jié)束，北美患者為86.0%。Napolitano F等[16]的研究納入意大利的382例Ⅰ類切口手術的預防用藥情況，研究發(fā)現(xiàn)預防使用抗菌藥物的合理率僅為18.1%，用藥時機合理率為53.4%，不合理預防用藥患者常使用的藥品是頭孢他啶、舒他西林、左氧氟沙星和替考拉寧。

我國抗菌藥物專項整治活動開展前，Ou Y等[17]對山東地區(qū)2006－2011年圍術期預防用藥情況進行了統(tǒng)計和分析，納入53家“三甲”醫(yī)院共計14 525例患者，其中9 125例患者為Ⅰ類切口手術，研究顯示預防給藥錯誤主要表現(xiàn)為無指征給藥、給藥療程和給藥時機有誤。Wang J等[18]的研究對我國6個省市基層醫(yī)療機構2009－2011年抗菌藥物使用情況進行的調(diào)查顯示，約98.0%的手術使用了抗菌藥物，僅63.8%屬于合理預防用藥。何綏平等[6]對118家醫(yī)療機構的1 710例Ⅰ類切口手術進行的調(diào)查顯示，排序前3位的抗菌藥物分別為第三代頭孢菌素、第二代頭孢菌素和喹諾酮類藥物，第一代頭孢菌素僅占所有手術預防用藥的8.5%。徐睿來等[19]分析南昌地區(qū)5家“三甲”醫(yī)院2010年Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用情況，預防用藥率為80.7%，抗菌藥物聯(lián)用率為6.8%，不合理用藥達81.6%?？梢?，我國在抗菌藥物專項整治活動前，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物存在較多問題。

我國抗菌藥物專項整治活動對Ⅰ類切口手術預防用藥提出了明確要求，但其后的相關橫斷面研究結(jié)果仍發(fā)現(xiàn)較多不合理用藥現(xiàn)象。汪英[20]納入2012－2013年130例骨科Ⅰ類切口手術預防用藥情況的研究顯示，抗菌藥物聯(lián)用率達26.2%，用藥時機均為術后，預防用藥品種以第二、三代頭孢菌素為主。李鴻武等[21]分析2013年600例Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術預防用藥率為29.2%，26.3%的手術預防用藥≤24 h，Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用基本規(guī)范，但仍存在預防用藥時間過長、品種選擇不合理等問題。王霖等[22]對2012－2013年Ⅰ類切口手術病歷進行回顧性分析的研究顯示，抗菌藥物使用率高達98.4%，第一代頭孢菌素使用率為28.6%，給藥時機為術前0.5～2 h的患者占61.9%。

3 兒童群體Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物

國內(nèi)外針對兒童群體的Ⅰ類切口手術或圍術期預防用藥的研究較少，主要為前瞻性研究。楊智等[23]對某院2013年600例兒童圍術期抗菌藥物使用情況進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用率為66.6%，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率達47.5%。抗菌藥物用藥時機、療程、藥品的選擇和聯(lián)用、更換均存在不合理現(xiàn)象；兒童群體預防用藥多為頭孢菌素類藥物，與成人多為喹諾酮類藥物不同，與兒童禁用喹諾酮類藥物有關。

Khoshbin A等[24]在加拿大某兒童醫(yī)院進行的前瞻性隊列研究中，納入2009－2010年9 465例圍術期預防使用抗菌藥物的患兒，結(jié)果顯示完全按照相關指南預防使用抗菌藥物可有效控制感染，使患兒手術切口的感染率下降30%。

4 藥物經(jīng)濟學研究

抗菌藥物的藥物經(jīng)濟學研究較多，尤其是導致醫(yī)療資源浪費的問題日益得到研究者們的重視，但針對Ⅰ類切口手術預防用藥引起的醫(yī)療資源浪費的研究還相對較少。夏曉光[25]對某院普通外科198例Ⅰ類切口手術圍術期預防用藥情況進行的研究發(fā)現(xiàn)，未按照相關指南預防用藥的非干預組患者人均住院費用為4 903.3元，藥品費用為616.8元，抗菌藥物費用為307.1元；按照相關指南預防用藥的干預組患者人均住院費用為4 628.1元，藥品費用為437.2元，抗菌藥物費用為162.7元，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。張群等[26]對某院201例Ⅰ類切口手術預防用藥進行干預的研究顯示，干預組比非干預組的人均藥費減少1 252.1元，兩組患者切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。付遠春[27]納入對103例Ⅰ類切口手術患者預防用藥進行干預的研究顯示，干預組患者的住院時間、住院費用、藥品費用和抗菌藥物費用等均明顯低于對照組，兩組患者切口感染率相當。

5 整治和干預效果研究

我國抗菌藥物專項整治活動開展后，國內(nèi)期刊發(fā)表了大量有關其對抗菌藥物使用情況影響的研究，包括對Ⅰ類切口手術預防用藥情況的分析，大多為單中心、小樣本研究，結(jié)果均顯示盡管給藥時機、療程和品種選擇等的合理率均明顯提高，但預防用藥不合理現(xiàn)象仍然存在。殷曉旭等[28]對我國抗菌藥物管理政策現(xiàn)狀的研究認為，國外部分醫(yī)療機構針對抗菌藥物合理使用的干預措施效果不明顯，而我國針對抗菌藥物合理使用的干預措施的研究報道都表明其對促進抗菌藥物合理使用有良好效果，可能與相關評估研究尚不夠全面和客觀，對影響管理政策實施的關鍵因素的研究還不夠深入有關。貝偉紅等[29]抽取某院2010－2012年Ⅰ類切口手術病例的研究發(fā)現(xiàn)，通過抗菌藥物專項整治和干預工作，抗菌藥物使用率、給藥時機、療程等指標均明顯好轉(zhuǎn)，但人均藥品費用的變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。張波等[30]對某院抗菌藥物整治前、后抗菌藥物使用情況的分析發(fā)現(xiàn)，在門診量和收治患者增加的情況下，抗菌藥物的采購金額、使用強度、住院患者使用率和門診處方比例均降低，而病原微生物檢出率未見明顯變化。朱艷榮等[31]對某院2011－2013年抗菌藥物專項整治前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用情況進行比較，結(jié)果顯示預防用藥率由57.0%下降至26.7%，藥品品種選擇合理率由30.1%提高至93.8%，用藥時機和療程合理率均明顯上升。趙穩(wěn)華等[32]比較了某院抗菌藥物專項整治前后Ⅰ類切口手術預防用藥情況，抗菌藥物預防使用率由100%下降至28%。

劉素琴等[33]比較了金壇地區(qū)13家一級醫(yī)院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物干預前后的情況，研究發(fā)現(xiàn)干預后的用藥時機、療程和品種選擇不合理率均明顯降低，抗菌藥物人均費用由756元下降為364元。陸社桂等[34]對江西地區(qū)10家“三甲”醫(yī)院抗菌藥物專項整治前后Ⅰ類切口手術患者出院病歷的對照研究顯示，抗菌藥物使用率逐年下降，用藥療程≤48 h的比例由27.25%升至74.60%；非限制使用級抗菌藥物的使用率明顯上升。廖秋霞等[35]對荊門地區(qū)19家醫(yī)院抗菌藥物專項整治前后Ⅰ類切口手術圍術期預防用藥情況的分析顯示，干預后的用藥時機、療程和品種選擇等指標均明顯好轉(zhuǎn)。

6 結(jié)語

綜上所述，我國對抗菌藥物認知度的相關研究主要集中在患者和醫(yī)學專業(yè)的學生對Ⅰ類切口手術預防用藥認知度，較少以醫(yī)務人員為研究對象，且多集中于抗菌藥物專項整治活動之前；關于Ⅰ類切口手術或圍術期預防用藥的橫斷面研究較少，且缺乏我國西部地區(qū)的多中心研究；兒童群體的Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的研究較少，主要為前瞻性研究；針對Ⅰ類切口手術預防用藥引起的醫(yī)療資源浪費的研究還相對較少；抗菌藥物專項整治活動開展后的大量研究結(jié)果均顯示，盡管給藥時機、療程和品種選擇等的合理率均明顯提高，但預防用藥不合理現(xiàn)象仍然存在。由此可見，針對我國醫(yī)務人員開展有關圍術期預防使用抗菌藥物的認知情況及干預效

果的研究十分必要，需要開展抗菌藥物專項整治活動等相關政策實施對Ⅰ類切口手術預防用藥影響的大樣本、多中心研究，且可以在其評估中引入藥物經(jīng)濟學的研究方法，探究不合理預防用藥對患者經(jīng)濟方面的影響。

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R978.1

A

1001-0408（2016）26-3736-03

2015-10-23

2016-02-22）

（編輯：陶婷婷）

西安交通大學國家級大學生創(chuàng)新訓練項目（No.201410698070）；西安交通大學青年拔尖人才支持計劃項目；西安交通大學青年教師跟蹤支持項目（No.2015qngz05）

＊主管藥師，博士研究生。研究方向：藥事管理。電話：029-82655132。E-mail：ykk10123@163.com

#通信作者：教授，博士生導師，博士。研究方向：藥事管理與藥物政策。電話：029-82655132。E-mail：yufang@mail.xjtu.edu.cn

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.44