CT三維成像引導(dǎo)下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案行射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛第二支的療效

李兆林　華澤權(quán)　鮑海宏　王　帥　劉　洋

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧　沈陽　110016)

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CT三維成像引導(dǎo)下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案行射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛第二支的療效

李兆林華澤權(quán)鮑海宏王帥劉洋

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧沈陽110016)

〔摘要〕目的探討在CT三維成像引導(dǎo)下穿刺卵圓孔與圓孔兩種方案行射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)第二支的療效。方法選擇PTN第二支痛患者64例，其中穿刺圓孔方案治療32例，穿刺卵圓孔方案治療32例，觀察兩組患者的治療效果及術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果穿刺圓孔方案：術(shù)后1 w內(nèi)有效率為100%(32/32)。1例患者出現(xiàn)第三支支配區(qū)域感覺減退(為舌神經(jīng)及頰神經(jīng)支配區(qū))，發(fā)生率為3.13%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后1年隨訪，1例復(fù)發(fā)，有效率為96.87%(31/32)。穿刺卵圓孔方案：術(shù)后1 w內(nèi)有效率為100%(32/32)。18例患者出現(xiàn)第一支或(和)第三支支配區(qū)不同程度感覺減退，發(fā)生率為56.25%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，2例不同程度復(fù)發(fā)，有效率為93.75%(30/32)。術(shù)后1年隨訪，新增2例不同程度復(fù)發(fā)病例，有效率為87.5%(28/32)。兩種方案有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種方案損傷第一支或第三支的發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。結(jié)論CT三維成像引導(dǎo)下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案均可有效治療第二支原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，但穿刺圓孔的治療方案引起的不良反應(yīng)少、安全性好、精確度高。

〔關(guān)鍵詞〕CT三維重建；三叉神經(jīng)痛；射頻熱凝術(shù)；圓孔；卵圓孔

第一作者：李兆林(1988-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事面部正頜外科及三叉神經(jīng)痛的治療研究。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)一過性、電擊樣的劇烈疼痛，可反復(fù)發(fā)作，輕微觸碰“扳擊點(diǎn)”即可引起劇烈疼痛，疼痛持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀，其可分為三支，其中以第二支上頜神經(jīng)的發(fā)病率最高。射頻溫控?zé)崮委熓悄壳爸委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛最有效的方法之一，其療效得到廣泛肯定〔1〕。目前第二支三叉神經(jīng)痛的射頻熱凝治療主要有經(jīng)眶下裂穿刺圓孔入路與Hartel前入路穿刺卵圓孔兩種治療方案。

1資料與方法

1.1資料和儀器設(shè)備選擇本院2009年1月至2013年6月收治的第二支PTN患者64例，根據(jù)治療的方案不同分為兩組，每組32例，其中以穿刺圓孔入路為觀察組，男17例，女15例，年齡51~80〔平均(65.6)〕歲，左側(cè)20例，右側(cè)12例。Hartel前入路穿刺卵圓孔為對照組，男16例，女16例，年齡50~78(平均64.7)歲，左側(cè)18例，右側(cè)14例。

1.2儀器設(shè)備CT掃描儀及計(jì)算機(jī)處理軟件：Philphe:LightSpeed256排螺旋CT掃描儀(256-MSCT)；三維重建。射頻熱凝治療儀：R2000B型射頻溫控?zé)崮?北京北琪醫(yī)療科技有限公司)。穿刺針劑電極針：北京北琪醫(yī)療科技有限公司 。心電監(jiān)護(hù)儀：邁瑞PM-8000型多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血時(shí)間、血糖、尿常規(guī)、肝腎功等檢查，所有患者術(shù)前均查磁共振成像(MRI)除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)排除治療禁忌證，符合三叉神經(jīng)射頻溫控?zé)崮g(shù)手術(shù)指征〔2〕。所有患者術(shù)前均作實(shí)驗(yàn)性上頜神經(jīng)阻滯，疼痛均可緩解。

1.4穿刺圓孔入路操作方法①病人仰臥于CT臺上，CT掃描以確定和評估穿刺點(diǎn)和具體入路。穿刺點(diǎn)一般為眶外下緣交界偏內(nèi)側(cè)1～1．5 cm。②予以心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，常規(guī)消毒、局部皮膚少量2%利多卡因浸潤麻醉〔3〕。根據(jù)確定好的穿刺點(diǎn)和入路，以細(xì)穿刺針穿刺至眶下裂。③在CT三維重建圖像引導(dǎo)下以圓孔為目標(biāo)調(diào)整進(jìn)針方向和深度；一般進(jìn)針約4.5 cm，針尖接近或進(jìn)入圓孔時(shí)，可誘發(fā)出患者上頜神經(jīng)范圍的原有劇痛或麻木過電感。④再根據(jù)CT圖像進(jìn)一步調(diào)整穿刺針位置和深度。⑤注入小量2%利多卡因，患者上頜神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺遲鈍、消失，其原有疼痛完全緩解。⑥射頻溫控?zé)崮g(shù)進(jìn)行靶點(diǎn)損毀：射頻熱凝溫度設(shè)定在60℃～80℃，90~180 s，監(jiān)測患者生命體征、角膜反射、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、面部感覺和咬肌運(yùn)動(dòng)情況，檢查有無異常。同時(shí)應(yīng)詢問患者疼痛和感覺變化，板機(jī)點(diǎn)是否能再誘發(fā)疼痛發(fā)作。⑦術(shù)后1 w內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的處理。用感覺定位檢查判斷患者面部麻木的分布范圍并記錄。

1.5Hartel前入路穿刺卵圓孔操作方法①病人取仰臥位，采用Hartel前入路的方法，穿刺點(diǎn)一般位于患側(cè)口角外側(cè)2.5~3 cm處，方向?yàn)榛紓?cè)瞳孔中央，患側(cè)外耳孔前2．5～3．0 cm〔4〕。②予以心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，常規(guī)消毒、局部皮膚少量2%利多卡因浸潤麻醉，根據(jù)確定好的穿刺點(diǎn)和入路，以細(xì)穿刺針穿刺，然后在CT三維重建引導(dǎo)下以卵圓孔為目標(biāo)調(diào)整進(jìn)針方向和深度，進(jìn)針約6~7 cm，當(dāng)針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí)，病人可出現(xiàn)劇痛感，同時(shí)術(shù)者感覺有落空感，穿刺針一般進(jìn)入卵圓孔深度為1.2~1.5 cm，以達(dá)到三叉神經(jīng)第二支(上頜神經(jīng))。③采用的射頻溫控?zé)崮g(shù)及術(shù)后觀察護(hù)理與穿刺圓孔的治療方法一致。

1.6療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良：為完全無痛；好轉(zhuǎn)：指疼痛明顯減輕，但需服止痛物；無效：指疼痛與術(shù)前基本相同。其中“優(yōu)良”和“好轉(zhuǎn)”表示有效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1療效穿刺圓孔方案：術(shù)后當(dāng)日疼痛癥狀消失30例，2例癥狀緩解，經(jīng)口服卡馬西平后，均在1 w內(nèi)疼痛癥狀完全消失，有效率為100%。術(shù)后6個(gè)月隨訪全部32例，無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后1年隨訪全部32例，1例復(fù)發(fā)，有效率為96.87%(31/32)。

穿刺卵圓孔方案：術(shù)后當(dāng)日疼痛癥狀消失26例，經(jīng)口服卡馬西平后，在1 w內(nèi)疼痛癥狀完全消失4例，2例疼痛得到緩解，但需服止痛藥，有效率為100%。術(shù)后6個(gè)月隨訪全部32例，2例不同程度復(fù)發(fā)，有效率為93.75%(30/32)。術(shù)后1年隨訪全部32例，新增2例不同程度復(fù)發(fā)病例，有效率為87.5%(28/32)。兩種方案療效比較無差異(P>0.05)。

2.2不良反應(yīng)穿刺圓孔方案：1例患者出現(xiàn)第Ⅲ支支配區(qū)域感覺減退(為舌神經(jīng)及頰神經(jīng)支配區(qū))，發(fā)生率為3.13%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，其感覺減退癥狀有所恢復(fù)，1年后隨訪感覺功能基本恢復(fù)。

穿刺卵圓孔方案：18例患者中3例出現(xiàn)第Ⅰ支支配區(qū)不同程度感覺減退，13例出現(xiàn)第Ⅲ支支配區(qū)不同程度感覺減退，2例出現(xiàn)第Ⅰ支及第Ⅲ支同時(shí)發(fā)生感覺減退，總發(fā)生率為56.25%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，有6例患者感覺功能有所恢復(fù)，術(shù)后1年隨訪，10例患者感覺功能不同程度恢復(fù)。兩組差異顯著(P<0.05)。兩種方案中兩組均無顱內(nèi)血腫及死亡病例，偶有皮下淤血及腫脹均在1 w內(nèi)消失。

3討論

PTN表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)一過性、電擊樣的劇烈疼痛，可反復(fù)發(fā)作，輕微觸碰“扳擊點(diǎn)”即可引起劇烈疼痛，疼痛持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。從顱內(nèi)半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出，分為三支：第Ⅰ支為眼神經(jīng)，經(jīng)眶上裂出顱；第Ⅱ支為上頜神經(jīng)，從圓孔出顱；第Ⅲ支為下頜神經(jīng)，從卵圓孔出顱。上頜神經(jīng)并非從卵圓孔出顱，若用Hartel前入路穿刺卵圓孔的操作方法，必須深入顱內(nèi)才能到目標(biāo)靶點(diǎn)。伴隨穿刺針的進(jìn)退，有可能損傷三叉神經(jīng)的第Ⅰ支和第Ⅲ支，這就降低了卵圓孔穿刺定位的精確度，增加了操作難度，而且容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至發(fā)生術(shù)中術(shù)后顱內(nèi)出血等險(xiǎn)情。相對于穿刺圓孔的操作方法則直接針對三叉神經(jīng)痛的第Ⅱ支，可有效避免或減少損傷三叉神經(jīng)的第Ⅰ支和第Ⅲ支的可能性，定位精確度高、效果好。卵圓孔與圓孔兩者解剖結(jié)構(gòu)有較大差異，卵圓孔為孔狀而圓孔實(shí)際則為管狀通道。且圓孔孔徑較小，外口的垂直距離最小甚至僅有1 mm〔5〕，而且圓孔走向差異也較大，其單側(cè)走行(與硬腭相比)自前向后斜行向上、向下分別占34%、43%，平行23%；水平觀雙側(cè)自前向后呈外“八”字占75%，接近平行僅5%，內(nèi)“八”字20%〔6〕。因此，經(jīng)眶-圓孔入路穿刺的操作難度較Hartel前入路明顯增加，但一般通過術(shù)前的三維重建CT引導(dǎo)以及穿刺針曲度的調(diào)整，可有效提高穿刺的成功率。

綜上，經(jīng)圓孔與經(jīng)卵圓孔行上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)均是微創(chuàng)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜支疼痛的有效方法，從臨床療效比較，兩者均具有操作簡單、治療效果好、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，相對于兩者之間，由于解剖位置關(guān)系前者的操作難度大于后者。但是從臨床安全性上比較，經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)強(qiáng)于經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，且前者的定位精確度也優(yōu)于后者。另外，三維重建技術(shù)以及患者本身的解剖形態(tài)也是兩種治療技術(shù)成功的關(guān)鍵。微創(chuàng)射頻熱凝技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的副作用雖然難以避免，但在提高療效的前提下如何盡量減小副作用的嚴(yán)重程度，仍需進(jìn)一步研究。

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〔2014-06-24修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：華澤權(quán)(1953-)，男，教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事面部正頜外科及三叉神經(jīng)痛的治療研究。

基金項(xiàng)目：遼寧省科研攻關(guān)課題(No.2012225014)

〔中圖分類號〕R745.1+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0934-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.078