動(dòng)脈溶栓聯(lián)合介入治療老年急性腦血管閉塞的臨床效果及安全性

劉雅林

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　邢臺(tái)　054031)

?

動(dòng)脈溶栓聯(lián)合介入治療老年急性腦血管閉塞的臨床效果及安全性

劉雅林

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北邢臺(tái)054031)

〔摘要〕目的探討動(dòng)脈溶栓聯(lián)合介入方法治療老年急性腦血管閉塞的臨床效果及安全性。方法97例老年急性腦血管閉塞患者均采用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管機(jī)械碎栓和(或)Solitaire支架聯(lián)合動(dòng)脈注射重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進(jìn)行治療，分析其治療效果及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果46例大腦中動(dòng)脈主干閉塞的患者有35例達(dá)到完全再通、11例達(dá)到部分再通，再通率為100%；22例頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處閉塞的患者有9例達(dá)到完全再通、6例達(dá)到部分再通，再通率為68.18%；11例大腦前動(dòng)脈閉塞的患者有11例達(dá)到完全再通，再通率為100%；18例椎基底動(dòng)脈主干閉塞的患者有4例達(dá)到完全再通、7例達(dá)到部分再通，再通率為61.11%；97例急性腦血管閉塞患者的再通率為85.57%。大腦中動(dòng)脈主干閉塞及大腦前動(dòng)脈閉塞患者的再通率顯著高于頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處閉塞和椎基底動(dòng)脈主干閉塞的患者(P<0.05)。97例急性腦血管閉塞的患者在術(shù)后1 w、2 w及3個(gè)月的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)平均評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，日常生活能力評(píng)分量表(ADL)平均評(píng)分較治療前顯著的提高(P<0.05)。結(jié)論動(dòng)脈溶栓聯(lián)合介入方法治療老年急性腦血管閉塞安全有效，尤其對(duì)大腦中動(dòng)脈主干閉塞及大腦前動(dòng)脈閉塞患者具有較好的再通效果。

〔關(guān)鍵詞〕動(dòng)脈溶栓；介入；急性腦血管閉塞

第一作者：劉雅林(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病研究。

腦梗死最主要的病因是腦血管閉塞，但腦血管閉塞并非立即導(dǎo)致腦梗死。腦血管閉塞可影響供血區(qū)血流量，但其具體的發(fā)展趨向與缺血嚴(yán)重程度及缺血時(shí)間有關(guān)。采取有效措施及時(shí)開(kāi)通閉塞的腦血管，能夠挽救缺血的腦細(xì)胞，從而減少腦梗死的致殘率及死亡率。靜脈溶栓與動(dòng)脈溶栓是開(kāi)通閉塞腦血管的重要手段。介入技術(shù)在臨床治療中的成功應(yīng)用，為腦血管再的提供了新的方法〔1〕。研究表明，采用多種動(dòng)脈途徑治療腦血管閉塞，能夠顯著提高血管再通率〔2〕。本研究應(yīng)用介入治療聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療急性腦血管閉塞患者，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院神經(jīng)內(nèi)科收治的97例老年急性腦血管閉塞患者。年齡60～88歲，平均(73.5±8.7)歲，其中男52例，女45例，臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)肢體偏癱61例、失語(yǔ)57例、閉鎖綜合征11例、昏迷29例，治療時(shí)間窗(3.5±1.0)h，術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(13.5±2.2)分。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②年齡≥60歲；③患者具有急性腦卒中的典型臨床表現(xiàn)，入院時(shí)的NIHSS評(píng)分10～17分；④入院后接受頭顱CT、磁共振成像(MRI)及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查進(jìn)一步明確診斷；⑤術(shù)前獲得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙及多器官功能衰竭者；②腦卒中后伴有嚴(yán)重的癡呆及殘疾者；③合并顱內(nèi)血管畸形、腫瘤者；④出血性腦卒中患者；⑤不能接受隨訪觀察者。

1.3治療方法所有患者應(yīng)用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓和(或)Solitaire AB支架聯(lián)合重組人組織型纖溶酶原刺激活物(rt-PA)接觸性溶栓：DSA檢查明確責(zé)任血管，接著更換導(dǎo)引導(dǎo)管末端，應(yīng)用“Y”形閥接通動(dòng)脈加壓系統(tǒng)，給予生理鹽水灌洗，應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲導(dǎo)入閉塞責(zé)任血管近端處，接著先使用微導(dǎo)絲由閉塞血管殘端向遠(yuǎn)端緩慢推進(jìn)，微導(dǎo)絲完全通過(guò)后跟入微導(dǎo)管，反復(fù)進(jìn)退2～3次，搗碎血栓。DSA檢查確認(rèn)疏通血管效果，如果遠(yuǎn)端血管已經(jīng)通暢，則使用微導(dǎo)管緩慢推入rt-PA 10 mg；如果血管尚未開(kāi)通，則先在閉塞血管近端緩慢推入rt-PA 10 mg，大約10 min后重新應(yīng)用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管開(kāi)通血管。對(duì)于血管內(nèi)可見(jiàn)明顯血栓或斑塊的患者，同時(shí)應(yīng)用Solitaire AB支架治療，在血栓遠(yuǎn)端釋放Solitaire AB支架，并回拉至體外，反復(fù)操作數(shù)次，將血栓整塊或分塊取出。在進(jìn)行上述操作時(shí)不斷緩?fù)苧t-PA，以總量≤30 mg為宜。手術(shù)過(guò)程中不斷行DSA檢查，直至確定閉塞血管完全開(kāi)通。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1PSQI評(píng)價(jià)對(duì)比患者治療前后的腦血管再通情況，再通的評(píng)估方法采用前向血流評(píng)定法(TICI)，治療后患者的TICI評(píng)價(jià)為3級(jí)為再通；TICI 2級(jí)評(píng)價(jià)為罪犯血管部分再通；TICI 0~1級(jí)定義為再通失敗。對(duì)比治療前后患者的NIHSS及日常生活能力評(píng)分量表(ADL)評(píng)分的變化情況

1.4.2測(cè)定方法應(yīng)用AUura Xper FD20數(shù)字減影機(jī)(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))進(jìn)行腦血管造影。TICI 0級(jí)：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端沒(méi)有前向血流；1級(jí)：少量對(duì)比劑通過(guò)血管閉塞部位，但是無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)：對(duì)比劑充盈小于受累血管缺血區(qū)域的2/3，或者對(duì)比劑能夠完全充盈血管遠(yuǎn)端，但是其充盈及排空速度明顯降低；3級(jí)：對(duì)比劑充盈與排空完全正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1再通情況46例大腦中動(dòng)脈主干閉塞的患者有35例達(dá)到完全再通、11例患者達(dá)到部分再通，再通率為100%；22例頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處閉塞的患者有9例達(dá)到完全再通、6例患者達(dá)到部分再通，再通率為68.18%；11例大腦前動(dòng)脈閉塞的患者有11例達(dá)到完全再通，再通率為100%；18例椎基底動(dòng)脈主干閉塞的患者有4例達(dá)到完全再通、7例患者達(dá)到部分再通，再通率為61.11%；97例急性腦血管閉塞患者的再通率為85.57%。大腦中動(dòng)脈主干閉塞及大腦前動(dòng)脈閉塞患者的再通率顯著高于頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處閉塞和椎基底動(dòng)脈主干閉塞的患者(P<0.05)。

2.2患者治療前后的NIHSS、ADL評(píng)分變化97例急性腦血管閉塞的患者在術(shù)后1 w、2 w及3個(gè)月的NIHSS評(píng)分〔(6.4±1.7)分、(5.2±1.5)分、(3.9±1.1)分〕較治療前〔(13.5±2.2)分〕顯著降低(P<0.05)，ADL評(píng)分〔(31.8±7.2)分、(53.6±8.6)分、(65.3±9.0)分〕較治療前〔(19.4±7.4)分〕顯著提高(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥情況并發(fā)腦出血5例、繼發(fā)性腦梗死4例、并發(fā)癥率為9.28%(9/97)，余未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

3討論

當(dāng)前治療腦梗死的臨床手段有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械性碎栓、機(jī)械性取栓以及聯(lián)合應(yīng)用上述多種方法。靜脈溶栓治療腦梗死已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其治療時(shí)間窗僅為3～4.5 h，導(dǎo)致大部分患者無(wú)法獲益〔4〕。動(dòng)脈溶栓的治療有效率高于靜脈溶栓，而且，其治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)至6 h，比靜脈溶栓具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，已成為目前治療腦梗死的重要臨床手段〔5〕。但是，由于進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療時(shí)，溶栓導(dǎo)管只能到達(dá)閉塞血管近端，在患者沒(méi)有前向血流，或者存在局部血流彌散但是遠(yuǎn)端血管無(wú)灌注的情況下，經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注的溶栓藥物只有一小部分作用于閉塞血管近端，而大部分流入旁路正常血管。單純應(yīng)用動(dòng)脈溶栓技術(shù)仍存在藥物使用量大、閉塞血管再通有效率低等問(wèn)題，而且溶栓藥物用量過(guò)大還可增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何提高閉塞血管再通率，縮短治療時(shí)間，及時(shí)改善局部血運(yùn)，挽救和恢復(fù)腦細(xì)胞功能，已成為目前的研究熱點(diǎn)。

隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)血管內(nèi)機(jī)械性治療(MT)在臨床中逐漸得到應(yīng)用。機(jī)械碎栓和支架取栓是兩種重要的MT治療方法。機(jī)械碎栓利用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管的機(jī)械切割作用，直接碎裂部分非機(jī)化性血栓，能夠加快閉塞血管的再通。但單純進(jìn)行機(jī)械碎栓治療可能殘留部分血栓斑塊，沒(méi)有完全再通的血管仍可能造成腦梗死。機(jī)械碎栓后推注溶栓藥物，破碎的血栓在溶栓藥物作用下可迅速分解，避免血栓殘留，降低繼發(fā)性腦栓塞的發(fā)生率〔6〕。Gralla等〔7〕研究報(bào)道機(jī)械碎栓與動(dòng)脈溶栓聯(lián)合治療腦梗死患者，血管再通率達(dá)75%，患者預(yù)后良好。其不足之處是對(duì)于心源性脫落的較大斑塊，機(jī)械碎栓聯(lián)合藥物溶栓仍無(wú)法將其明顯縮小，因此治療后仍有部分患者再發(fā)腦血管閉塞〔8〕。

Solitaire AB支架是針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞研制的血管重建裝置，是一種可反復(fù)回收及釋放的自膨式血管內(nèi)支架。應(yīng)用Solitaire AB支架取栓能夠直接將血栓組織取出體外，因此能夠顯著減少溶栓藥物的用量，縮短血管再通時(shí)間，并減少溶栓藥物導(dǎo)致的腦出血等副作用〔9〕。已有研究表明，Solitaire AB支架用于治療腦梗死具有良好療效〔10〕。Roth等〔10〕研究報(bào)道應(yīng)用Solitaire AB支架治療腦梗死患者，平均血管開(kāi)通時(shí)間為(277±118)min，開(kāi)通血管有效率達(dá)90.9%。目前應(yīng)用的Solitaire AB支架的大小型號(hào)有兩種：直徑4 mm與直徑6 mm，能夠應(yīng)用于直徑范圍在2.0～5.5 mm之間的血管，而對(duì)于直徑小于2.0 mm的血管，則無(wú)法使用Solitaire AB支架取栓術(shù)〔11〕。而微導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓能夠應(yīng)用于不足1 mm的小血管，因此，機(jī)械碎栓與機(jī)械取栓各有不同的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，能夠提高治療效果。

4參考文獻(xiàn)

1Amin-Hanjani S，Alaraj A，Calderon Arnulphi M，etal.Detection of intracranial in-stent restenosis using quantitative magnetic resonance angiography〔J〕.Stroke，2010；41(11)：2534-8.

2杜彥龍.動(dòng)脈內(nèi)接觸性溶栓及機(jī)械碎栓治療急性腦梗死效果觀察〔J〕.解放軍醫(yī)藥雜志，2014；26(9)：26-7.

3李貴福,馬朝暉,羅望池，等.Solitaire AB型支架取栓治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞(20例報(bào)告)〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012；38(4):244-8.

4Cronin CA,Langenberg P,Dutta TM,etal.Transition of European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ results to clinical practice:ninety-day outcomes in a US cohort〔J〕.Stroke,2013；44(12):3544-6.

5懷鵬,史萬(wàn)超,蘇治國(guó),等.機(jī)械碎栓、支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈注射rt-PA治療急性腦血管閉塞的療效觀察〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2012；28(11):1116-9.

6宋軍.超選擇性動(dòng)脈接觸性溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓術(shù)治療急性腦梗死的研究〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2013；33(3)：314-6.

7Gralla J,Brekenfeld C,Mordasini P,etal.Mechanical thrombolysis and stenting in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,2012；43(1):280-5.

8李立恒.機(jī)械碎栓與支架取栓結(jié)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療腦動(dòng)脈閉塞的對(duì)照分析〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，35(3)：445-447.

9Mordasini P,Brekenfeld C,Byrne JV,etal.Technical feasibility and application of mechanical thrombectomy with the Solitaire FR Revascularization Device in acute basilar artery occlusion〔J〕.Am J Neuroradiol,2013；34(1):159-63.

10Roth C,Papanagiotou P,Behnke S,etal.Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions〔J〕.Stroke,2010；41(11):2559-67.

11高飛.rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效研究〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2014；21(5)：266-7.

〔2015-08-10修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0851-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.037