老年患者難愈創(chuàng)面的研究進(jìn)展

?

老年患者難愈創(chuàng)面的研究進(jìn)展

鄭旺肖志波王瑜1李寧牟斌2

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形科,黑龍江哈爾濱150086)

關(guān)鍵詞〔〕難愈創(chuàng)面；糖尿??；潰瘍；壓力性潰瘍；感染

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科

2哈爾濱市第五醫(yī)院燒傷科

第一作者：鄭旺(1980-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事皮膚創(chuàng)面研究。

難愈創(chuàng)面常見(jiàn)于臨床各類(lèi)疾病，尤其見(jiàn)于老年患者，其致病原因復(fù)雜，病程易遷延，治療過(guò)程較困難。常見(jiàn)的感染可引起創(chuàng)面難愈，難愈創(chuàng)面又可繼發(fā)感染，兩者相互作用，使病程延長(zhǎng)，病情反復(fù)，合理的治療將有利于難愈創(chuàng)面的愈合，減輕患者的負(fù)擔(dān)及痛苦。所以針對(duì)不同因素、部位、創(chuàng)面周邊情況擬定合理的治療方案，應(yīng)用有效的對(duì)癥方法，對(duì)難愈創(chuàng)面有針對(duì)性的系統(tǒng)治療，是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵所在。

1難愈創(chuàng)面的研究現(xiàn)狀

難愈創(chuàng)面的流行病學(xué)特點(diǎn)：在西方國(guó)家，難愈創(chuàng)面的形成主要由于糖尿病足、壓力性潰瘍及下肢靜脈性潰瘍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2030年全世界糖尿病的患病人數(shù)將達(dá)到3.66億人，約是近年來(lái)的2倍〔1〕，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其中老年患者的基數(shù)較大。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大約15%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足部潰瘍，而糖尿病足患者下肢截肢的可能性較大，其截肢率是非糖尿病患者的10～30 倍〔2〕。據(jù)研究，全球每年有超過(guò) 150 萬(wàn)的住院患者會(huì)在住院期間出現(xiàn)各種壓力性潰瘍〔3〕，且老年居多。另外，據(jù)報(bào)道全球范圍內(nèi)下肢靜脈功能不全的發(fā)病率為 0.86%，其中的50%可能會(huì)發(fā)生潰瘍，但是意大利的一項(xiàng)研究則認(rèn)為靜脈性潰瘍較難確診〔4〕。

發(fā)展中國(guó)家與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家差異較大。馬拉維最常見(jiàn)的難愈創(chuàng)面是感染性創(chuàng)面，這是繼發(fā)于創(chuàng)傷及惡性腫瘤之后的另一主要因素，可能與當(dāng)?shù)孬@得性免疫缺陷綜合征的流行相關(guān)〔5〕。1998年，在中國(guó)難愈創(chuàng)面患者占外科住院患者的1.5%～3.0%，其中創(chuàng)傷感染67.5%；在人群方面，20～50 歲的中青年難愈創(chuàng)面患者主要由創(chuàng)傷所致，60歲以上的老年患者多見(jiàn)糖尿病足、壓力性和靜脈性潰瘍〔6〕；對(duì)全國(guó)17家醫(yī)院2 513例難愈創(chuàng)面患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：難愈創(chuàng)面患者占住院患者的1.7‰，高發(fā)年齡段為40～60歲中老年和60～80歲老年之間，其致病原因?yàn)樘悄虿?、?chuàng)傷、壓力性潰瘍、醫(yī)源性和感染〔7〕。

2難愈創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制的研究

慢性難愈創(chuàng)面的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全明確，主要是因?yàn)槠湓蚍秶^廣，壓力性、放射性、靜脈性潰瘍、糖尿病足、糖尿病壓力性潰瘍、嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染等均可引起難愈創(chuàng)面的發(fā)生，另外也與患者自身基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、忽視損傷、護(hù)理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。雖然不同病因所致的難愈創(chuàng)面有著各自特殊的發(fā)生機(jī)制，但經(jīng)研究其發(fā)生機(jī)制之間也是有一定聯(lián)系的。

2.1細(xì)菌感染、壞死組織殘留及微循環(huán)障礙細(xì)菌感染為影響創(chuàng)面難愈的主要原因。姜玉峰等〔8〕研究顯示難愈創(chuàng)面細(xì)菌感染率高，且菌種存在多樣性。因?yàn)殡y愈創(chuàng)面一般病程較長(zhǎng)，大多數(shù)患者就診時(shí)已有表皮破潰、局部流膿、滲液的表現(xiàn)，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示已有細(xì)菌感染，而且大部分是多種細(xì)菌的混合感染。創(chuàng)面感染后，激活了免疫細(xì)胞，釋放了炎性因子、蛋白水解酶和活性氧，導(dǎo)致表皮及肉芽組織無(wú)法形成。細(xì)菌感染直接導(dǎo)致創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，致其組織細(xì)胞壞死。細(xì)菌在創(chuàng)面大量生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生多種細(xì)胞毒素、蛋白水解酶、炎癥介質(zhì)等，使創(chuàng)面擴(kuò)大、感染蔓延，創(chuàng)面繼續(xù)受損。細(xì)菌還可以形成纖維蛋白網(wǎng)，滯留生長(zhǎng)因子，延緩創(chuàng)面愈合。以上的患者病程越長(zhǎng)，年齡越大，局部創(chuàng)面抗感染能力越差，炎性肉芽組織和纖維板的形成越受損，局部創(chuàng)面缺血缺氧越嚴(yán)重，各種生長(zhǎng)因子表達(dá)受阻越降低，創(chuàng)面愈合更加延緩。另外，感染可導(dǎo)致局部皮溫增高，甚至全身發(fā)熱、心率增快等高代謝狀態(tài)，使創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)不良，愈合更加困難。

Mani〔9〕研究表明，慢性難愈創(chuàng)面的發(fā)生與微循環(huán)障礙相關(guān)，尤其是下肢靜脈性潰瘍和糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。創(chuàng)傷一旦造成組織受損，便可導(dǎo)致創(chuàng)面局部缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重小血管痙攣和微循環(huán)障礙，使局部炎癥反應(yīng)無(wú)法控制，阻礙創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，造成創(chuàng)面不愈合或延遲愈合。另外，體內(nèi)微循環(huán)平衡被破壞，也可致創(chuàng)面水腫，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。微循環(huán)的一個(gè)重要功能就是調(diào)控水腫〔10〕，如果微循環(huán)障礙，創(chuàng)面水腫難以調(diào)控，局部抗感染能力低下，感染的發(fā)生率將大大增加。

2.2細(xì)胞分子生物學(xué)機(jī)制創(chuàng)面的愈合過(guò)程較復(fù)雜，一般可分為炎癥反應(yīng)階段，肉芽組織形成、上皮化階段和傷口閉合后的塑形階段。在這個(gè)過(guò)程中，各種細(xì)胞基質(zhì)、炎性介質(zhì)及生長(zhǎng)因子相互作用，使創(chuàng)面不能修復(fù)。目前針對(duì)難愈創(chuàng)面發(fā)生的分子學(xué)機(jī)制的研究主要是針對(duì)創(chuàng)面的生長(zhǎng)因子水平、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和金屬蛋白酶組織抑制物(TiMPs)這幾方面。研究發(fā)現(xiàn)在慢性難愈創(chuàng)面組織中生長(zhǎng)因子的濃度有升高現(xiàn)象，即在高生長(zhǎng)因子濃度下的創(chuàng)面較難愈合或者不愈〔11〕。Cooper 等〔12〕認(rèn)定慢性難愈創(chuàng)面中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β的含量均比急性創(chuàng)面低，但創(chuàng)面性質(zhì)不同是否能導(dǎo)致生長(zhǎng)因子水平有所差異還有待進(jìn)一步研究。另外，有學(xué)者認(rèn)為感覺(jué)神經(jīng)肽可以上調(diào)肉芽組織成纖維細(xì)胞內(nèi)源性EGF、bFGF及受體在基因、蛋白質(zhì)上的表達(dá)水平，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合〔13〕。bFGF能通過(guò)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生、膠原的分泌、肉芽組織基質(zhì)的建成，同時(shí)也能作用于細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，共同刺激新生血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成肉芽組織。也有研究證實(shí)外源性bFGF可以增強(qiáng)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)液酶(ERK)這一信號(hào)通路的表達(dá)，通過(guò)酪氨酸蛋白激酶MMPs的間接表達(dá)來(lái)促進(jìn)肉芽組織中的血管形成，加快創(chuàng)面的愈合〔14〕。PDGF也通過(guò)促進(jìn)成纖維細(xì)胞再生，刺激巨噬細(xì)胞合成生長(zhǎng)因子bFGF和TGF，促進(jìn)血管增生加速愈合。曹衛(wèi)紅等〔15〕發(fā)現(xiàn)，大鼠的皮膚潰瘍?cè)诩毙苑派湫詶l件下PDGF-A和PDGFR-α mRNA的表達(dá)明顯減弱。TGF-β可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，從而合成纖維黏連蛋白、膠質(zhì)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、還可以合成蛋白酶抑制劑、阻斷ECM的降解。而亞基β1可以促進(jìn)成Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白、彈性蛋白、纖維連接蛋白等蛋白的合成。MMPs 和 TiMPs 是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，它們?cè)贓CM的水平影響著創(chuàng)面中 ECM 合成-降解的平衡。有研究表明與急性創(chuàng)面滲出液相比較，難愈創(chuàng)面滲出液中 MMPs 水平較高而TIMPs含量顯著降低〔16〕，這可能是由于難愈創(chuàng)面病程長(zhǎng)，持續(xù)存在的感染以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的持續(xù)產(chǎn)生和聚集所致。各種炎癥介質(zhì)與MMPs和TIMPs的相互作用機(jī)制還在探討之中，并沒(méi)有準(zhǔn)確定論。

3難愈創(chuàng)面的治療進(jìn)展

3.1理論研究的進(jìn)展1962年，英國(guó)學(xué)者 Winter〔17〕用小豬的創(chuàng)面模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)并發(fā)現(xiàn)：覆蓋塑料薄膜的傷口愈合速度比暴露的傷口快；1963 年，Hinman等〔18〕在對(duì)人體的試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)人體的濕潤(rùn)傷口較干燥的傷口愈合的快。上世紀(jì)80年代，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)多種生長(zhǎng)因子對(duì)創(chuàng)面的愈合具有促進(jìn)作用，應(yīng)用于臨床療效顯著。2000 年，F(xiàn)alanga〔19〕和 Sibbald等〔20〕相繼提出創(chuàng)面床準(zhǔn)備的需要，2003 年 Schultz 等〔21〕基于慢性創(chuàng)面的愈合過(guò)程提出了“創(chuàng)面床準(zhǔn)備(WBP)”一詞，“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面評(píng)估基礎(chǔ)上，著重去除影響創(chuàng)面愈合的不良因素，并采用有效的方法加速創(chuàng)面的愈合。該理論兼顧了創(chuàng)面愈合各個(gè)時(shí)期所需的條件，將慢性和急性創(chuàng)面的治療區(qū)分開(kāi)。

3.2治療方法的進(jìn)展慢性難愈創(chuàng)面的治療一直是臨床上較難處理的問(wèn)題，目前單一治療手段不能夠單獨(dú)處理，且目前老年患者在糖尿病足、壓力性潰瘍、潰瘍等方面發(fā)病率較高，所以在臨床上需要綜合對(duì)癥治療，其原則是局部服從全身治療，病因服從于創(chuàng)面治療。若患者生命體征平穩(wěn)，采取外科手術(shù)清創(chuàng)，去除創(chuàng)面異物、壞死組織，對(duì)創(chuàng)面整體情況進(jìn)行評(píng)估，并采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄩ]合創(chuàng)面。其中對(duì)創(chuàng)面基底的處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法對(duì)加速創(chuàng)面的愈合起著至關(guān)重要的作用〔22〕。

3.2.1病因治療因大部分難愈創(chuàng)面?zhèn)谖挥谥w的末端，所以首先要確定病因，這些病因主要包括老年、存在異物、各種炎性反應(yīng)、機(jī)體長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、局部切口感染及血運(yùn)差等。研究還發(fā)現(xiàn)一氧化氮(NO)能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和分化，調(diào)節(jié)基質(zhì)重塑和促進(jìn)血管的形成，而NO的代謝平衡主要由誘導(dǎo)型NO合酶(eNOS)來(lái)調(diào)控。人體皮膚組織主要表達(dá)eNOS，增加eNOS的水平或酶的活性便可以提高NO的代謝水平從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合?；钚匝蹙哂写龠M(jìn)炎癥細(xì)胞釋放，加強(qiáng)信號(hào)傳導(dǎo)、殺菌等作用，但同時(shí)也可以促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致ECM合成的障礙，影響創(chuàng)面的愈合。有研究證明高壓氧具有明顯的消炎抗感染作用，使創(chuàng)面的滲出明顯減少，新生肉芽組織較新鮮，創(chuàng)面炎性反應(yīng)受抑制，創(chuàng)面愈合加速〔23〕。Sugihara等〔24〕利用高壓氧治療軟組織感染和手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥均有較好的療效。另外有研究表明水凝膠中含聚維酮碘和脂質(zhì)體等物質(zhì)，它可以通過(guò)改善創(chuàng)面的微循環(huán)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)口的修復(fù)〔20〕。也有實(shí)驗(yàn)證明碘可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)造成影響，從而影響創(chuàng)面的愈合〔22〕。以上病因的治療方法比較基礎(chǔ)，且療效比較明顯，在老年患者的創(chuàng)面治療中應(yīng)用也比較廣泛。

3.2.2外科治療外科治療是處理慢性難愈創(chuàng)面的初始手段兼最終手段。對(duì)于難愈創(chuàng)面的治療首先是從外科清創(chuàng)開(kāi)始，有學(xué)者認(rèn)為徹底清創(chuàng)后直接閉合創(chuàng)面，感染就能避免。但陳炯等〔25〕發(fā)現(xiàn)難愈創(chuàng)面一次清創(chuàng)手術(shù)后如果采用自體皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)閉合創(chuàng)面，通常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，因?yàn)閯?chuàng)面基底條件較差，局部感染未受到全面控制。即使全身應(yīng)用敏感抗生素治療，因創(chuàng)面局部微循環(huán)障礙、水腫等也會(huì)導(dǎo)致藥物難以到達(dá)局部，無(wú)法發(fā)揮抗菌作用。針對(duì)創(chuàng)面基底的特點(diǎn)，應(yīng)采取手術(shù)方法清創(chuàng)并結(jié)合敷料、物理療法盡量清除細(xì)菌和肉芽組織，以達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的。但由于老年患者年齡較大，合并病情較復(fù)雜，創(chuàng)面愈合延緩，外科清創(chuàng)需要特殊處理。

3.2.3封閉負(fù)壓療法(VSD)VSD 被認(rèn)為是外科引流技術(shù)的革新，處理各種急慢性難愈創(chuàng)面療效顯著。自 1992 年首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床以來(lái)，其應(yīng)用范圍、適應(yīng)證涉及各種急、慢性難治性創(chuàng)面如創(chuàng)傷和軟組織缺損、皮膚移植物固定、胸骨創(chuàng)面、靜脈性潰瘍、壞疽、糖尿病性潰瘍、壓力性潰瘍以及其他疾病導(dǎo)致的潰瘍等〔26〕，所以此方法已經(jīng)逐漸成為當(dāng)下的研究重點(diǎn)。VSD能有效清除創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌、壞死組織和炎性滲出液，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)。持續(xù)的負(fù)壓吸引可以降低創(chuàng)面細(xì)菌，促進(jìn)局部毛細(xì)血管增生及肉芽組織生長(zhǎng)〔27〕，其次，VSD 還可以促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)、擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)水腫、炎癥的消退。但VSD也有禁忌，如各類(lèi)活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面、創(chuàng)面凝血障礙、惡性腫瘤創(chuàng)面、敷料過(guò)敏患者等。因此方法是外科新技術(shù)，對(duì)各個(gè)年齡層次無(wú)特殊性要求，對(duì)于老年患者此方法治療效果較好。

3.2.4基因治療及生長(zhǎng)因子治療基因治療可以分為體內(nèi)法和體外法，體外法是將待轉(zhuǎn)染細(xì)胞在體外擴(kuò)增后改變其基因表型，把具有高表達(dá)的基因細(xì)胞篩選出來(lái)植回體內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面治療，但這種方法要求相對(duì)比較高。體內(nèi)法則是在體內(nèi)直接將基因的載體注入創(chuàng)面來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，但這樣容易導(dǎo)致細(xì)胞的特異性降低，對(duì)細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)有一定的影響。目前研究基因治療的方面比較有限，以后有待于進(jìn)一步研究。另外，機(jī)制中提到生長(zhǎng)因子應(yīng)用于難愈創(chuàng)面，雖然對(duì)生長(zhǎng)因子促進(jìn)難愈創(chuàng)面愈合是認(rèn)可的，但諸多問(wèn)題如其自身活力短、穩(wěn)定性差，直接作用于創(chuàng)面后，生長(zhǎng)因子可被創(chuàng)面蛋白酶降解或與細(xì)胞外其他分子結(jié)合而失效等問(wèn)題仍未解決〔28〕。另外，其有效濃度范圍研究未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，所以這一機(jī)制仍有待于繼續(xù)探討研發(fā)。

參考文獻(xiàn)4

1Wild S，Roglic G，Creen A，etal.Global prevalence of diabetes，Estimates for the year 2000 and projections for 2030〔J〕.Diabetes Care，2004；27(5)：1047-53.

2Reiber GE.The epidemiology of diabetic foot problems〔J〕.Diabetes Med，1996；13(Suppl 1)：S6-11.

3Lahmann NA，Halfens RJ，Dassen T.Pressure ulcers in German nursing homes and acute care hospitals：prevaIence，frequency and ulcer characteristics〔J〕.Ostomy Wound Manage，2006；52(2)：20-33.

4Cesarone MR，Belcaro G，Nicolaides AN，etal.′Real′ epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases：the San Valentino Vascular Screening Project〔J〕.Angiology，2002；53(2)：119-30.

5Zeegelaar JE，Stroink AC，Steketee WH，etal.Etiology and incidence of chronic ulcers in Blantyre，Malawi〔J〕.Int J Dermatol，2006；45(8)：933-6.

6姜玉峰.中國(guó)體表慢性難愈合創(chuàng)面流行病學(xué)研究〔D〕.北京：中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院，2011.

7付小兵.細(xì)菌生物膜形成與慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2008；10(5)：416-7.

8姜玉峰，付小兵，陸樹(shù)良，等.中國(guó)人群體表慢性難愈合創(chuàng)面病原微生物學(xué)特征分析〔J〕.感染、炎癥、修復(fù)，2011；12(3)：134-8.

9Mani R，繆明遠(yuǎn).慢性創(chuàng)面微循環(huán)障礙的作用及評(píng)估〔J〕.中華燒傷雜志，2012；28(1)：42-6.

10Mani R.Science of measurements in wound healing〔J〕.Wound Repair Regen，1999；7(5)：330-4.

11付小兵.進(jìn)一步重視體表慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生機(jī)制與防治研究〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2004；20(8)：449-51.

12Cooper DM，Yu EZ，Hennessey P，etal.Determination of endogenous cytokines in chronic wound〔J〕.Ann Surg，1994；219(6)：688-91.

13賴(lài)西南，王正國(guó)，朱佩芳，等.第12屆歐洲創(chuàng)面處理協(xié)會(huì)年會(huì)論文綜述〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2003；19(6)：383-4.

14程飚，付小兵，盛志勇，等.外源性bFGF對(duì)深Ⅱ度燙傷大鼠創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移的影響〔J〕.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004；18(3)：200-4.

15曹衛(wèi)紅，柴家科，楊志祥，等.急性放射性皮膚潰瘍中血小板源性生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)〔J〕.中華燒傷雜志，2005；21(5)：359-62.

16Blakytny R，Jude E.The molecular biology of chronic wounds and delayed healing in diabetes〔J〕.Diabet Med，2006；23(6)：594-608.

17Winter GD.Formation of scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig〔J〕.Ntaure，1962；193：293.

18Hinman CD，Maibach H.Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds〔J〕.Nature，1963；200：377-8.

19Falanga V.Classifications for wound bed-preparation and stimulation of chronic wounds〔J〕 .Wounds Rep Reg，2000；8(5)：347-52.

20Sibbald RG，Williamson D，Orsted HL，etal.Preparing the wound bed：debridement，bacterial balance and moisture balance〔J〕.Ostomy Wound Manage，2000；46(11)：14-22.

21Schultz GS，Sibbald RG，F(xiàn)alanga V，etal.Wound bed preparation：a systematic approach to wound management〔J〕.Wound Repair Regen，2003；11(1)：S1-28.

22付小兵，王德文.現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)〔M〕.北京：北京人民軍醫(yī)出版社，1999：282.

23林才，羅旭.細(xì)胞缺氧與創(chuàng)面難愈的相關(guān)性思考〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2010；5(3)：4-6.

24Sugihara A，Watanabe H，Oohashi M，etal.The effect of hyperbaric oxygen on the bout of treatment for soft tissue infections 〔J〕.J Infect，2004；48(4)：330-3.

25陳炯，韓春茂，林小瑋，等.納米銀敷料在修復(fù)Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用研究〔J〕.中華外科雜志，2006；44(1)：50-2.

26楊帆，白祥軍.負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在各類(lèi)創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2011；13(1)：82-4.

27Armstrong DG，Lavery LA.Diabetic foot tudy Consortium-Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation:a multicentre randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2005；366(9498)：1704-10.

28Hoeller D，Petrie N，Yao F，etal.Gene therapy in soft tissue reconstruction〔J〕.Cells Tissues Organs，2002；172(3)：118-25.

〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：肖志波(1972-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)面愈合與瘢痕研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助(No.81271711)；黑龍江省自然科學(xué)基金資助(No.2011-D-61)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R641〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0210-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.098