腰椎術(shù)后感染的診斷及病因

胡海峰　李　野　周彬彬　李　建　鄒云龍　劉景臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林　長春　130033)

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腰椎術(shù)后感染的診斷及病因

胡海峰李野周彬彬李建鄒云龍劉景臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討腰椎術(shù)后發(fā)生感染的診斷方法及病因。方法回顧性分析2013年1月～2014年12月間收治的需進行腰椎手術(shù)的患者321例(排除因感染行二次手術(shù)的患者) ,患者術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果、術(shù)中所見及手術(shù)后處理等均詳細記錄。對于術(shù)后確定感染的患者進行CRP、ESR、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等實驗室檢查、定期復(fù)查以及腰椎MR檢查。結(jié)果321例患者中有6例術(shù)后發(fā)生感染,其中淺部感染2例,深部感染4例,術(shù)后感染的發(fā)生率為0.2%。結(jié)論患者腰椎術(shù)后感染的早期診斷比較困難，需結(jié)合術(shù)后臨床癥狀、CRP、ESR、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等實驗室檢查以及MRI檢查結(jié)果綜合判斷。腰椎術(shù)后感染的病因多與患者身體狀態(tài)及其他潛在疾病及術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)高度相關(guān)。手術(shù)前后加強營養(yǎng)，調(diào)整患者狀態(tài)，提高患者自身抵抗力以及同時對其他潛在疾病進行治療，對于預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要，對于有慢性疾病及年老體弱患者,應(yīng)適當延長抗菌藥物應(yīng)用時間,加強術(shù)后營養(yǎng)護理。

關(guān)鍵詞〔〕腰椎手術(shù); 感染

第一作者：胡海峰(1988-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱外科疾病研究。

腰椎術(shù)后感染是腰椎術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一,尤其現(xiàn)在廣泛使用內(nèi)固定物，其可能帶來災(zāi)難性的后果〔1～5〕。腰椎術(shù)后感染治療周期長,患者痛苦大、醫(yī)療費用高、療效差，從感染的治療角度，要求取出內(nèi)固定物后進行徹底的消滅細菌，但往往許多腰椎手術(shù)患者取出內(nèi)固定后氣造成脊柱的連續(xù)性中斷，其后果更加嚴重，所以能否早期發(fā)現(xiàn)、診斷并干預(yù)腰椎術(shù)后感染顯得至關(guān)重要。本研究旨在探討腰椎術(shù)后感染早期診斷的依據(jù)及術(shù)后感染的病因。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年12月收治的腰椎手術(shù)的患者321例(排除因感染行二次手術(shù)的患者),男198例,女123例；年齡27～76歲，平均56.3歲。 腰椎管狹窄癥患者165例，腰椎滑脫患者56例，腰椎間盤突出癥患者100例。

1.2評估內(nèi)容患者術(shù)前常規(guī)檢查,對是否存在原發(fā)感染性病灶,是否存在糖尿病及其他慢性疾病及腫瘤均詳細記錄,同時了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)及進食情況。手術(shù)方法均為腰椎后路手術(shù),手術(shù)過程詳細記錄,術(shù)后患者應(yīng)用抗菌藥物情況及術(shù)后患者營養(yǎng)護理情況均詳細記錄。

1.3術(shù)中、術(shù)后處理進入手術(shù)室之后，術(shù)前給予靜脈滴注抗生素一次，如果手術(shù)時間超過3個小時，術(shù)中再追加靜脈滴注抗生素一次。術(shù)后次日再給予靜脈滴注抗生素一次，然后改成口服抗生素，7 d。

1.4感染患者的處理詳細記錄患者出現(xiàn)的臨床癥狀，密切觀察患者病情變化，積極進行C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等實驗室檢查及定期復(fù)查，同時進行腰椎磁共振(MR)檢查。經(jīng)過血液培養(yǎng)或切口內(nèi)分泌物培養(yǎng)，確認為感染的患者進行第二次手術(shù)，清除病灶，同時清除壞死組織及膿性分泌物，內(nèi)固定物均保留，切口內(nèi)灌洗引流，根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素，同時加強患者營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入量，提高患者抵抗力。待血沉及CRP恢復(fù)正常，3次引流液培養(yǎng)無細菌生長后，停用抗生素，拔出灌洗引流管。

1.5感染患者的一般情況腰椎術(shù)后感染的患者臨床癥狀都有不同程度的加重，切口紅腫、周圍疼痛明顯，有液體滲出。6名感染患者均伴有持續(xù)性高熱，物理降溫、藥物治療效果不佳。其中有兩名患者分別在術(shù)后第5天和第7天出現(xiàn)寒顫、神志不清等癥狀。

2結(jié)果

321例患者中有6 例術(shù)后發(fā)生感染,其中淺部感染2例,深部感染4例,術(shù)后總感染的發(fā)生率為0.2%。4例深部感染的患者3例為腰椎間盤突出癥患者，其中1例為老年女性患者；1例為老年男性腰椎管狹窄癥患者。2例致病菌為金菊菌，4例為陰溝桿菌。沖洗引流時間為25～38 d等。2例淺部感染者中1例為腰椎滑脫患者，另1例為腰椎管狹窄癥患者。6名感染患者均伴有持續(xù)性的高熱(達39°以上)，物理降溫、藥物治療效果不佳。其中有2名患者分別在術(shù)后第5天和第7天出現(xiàn)寒顫、神志不清等癥狀。對這6名患者進行CRP、ESR、血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：4名患者的CRP、ESR較術(shù)前明顯升高，但并且一直維持在較高水平；2名患者的CRP、ESR較術(shù)前輕微升高，但分別在術(shù)后第6天、第8天突然升高。術(shù)后6名患者的白細胞計數(shù)(WBC)均在正常值以上，感染后期均有切口紅腫、周圍疼痛明顯，液體滲出等癥狀出現(xiàn)。術(shù)后感染患者腰椎MR 檢查均發(fā)現(xiàn)切口周圍異常信號。

6例感染患者中無糖尿病患者，2例為50歲以下患者，4例為70歲以上患者。老年患者共同特點為術(shù)后1 w內(nèi)飲食吸收較差，蛋白質(zhì)攝入量極少，飲食均為少量碳水化合物及鹽。術(shù)后營養(yǎng)攝入不足，血液學(xué)檢查均為低蛋白血癥，另其中1例術(shù)前有肺部炎癥。2例50歲以下患者在同一天手術(shù)，但在不同的手術(shù)室，術(shù)者相同助手不同，術(shù)后在同一病房相鄰病床，術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)均可，感染的同是金黃色葡萄球菌。

經(jīng)過灌洗引流治療后6例患者均治愈。但有3例患者，在第二次手術(shù)時切口內(nèi)采用不可吸收的普通縫合線縫合，在治愈后的1年內(nèi)多次因縫線周圍小的膿腫，行縫線拆除，敞開切口換藥治療。

3討論

3.1腰椎術(shù)后感染的診斷腰椎術(shù)后感染治療后期患者恢復(fù)程度很大程度上取決于在感染早期的干預(yù)治療。臨床上我們可通過患者的臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及切口內(nèi)膿汁分泌物的培養(yǎng)來進行診斷。

3.1.1臨床癥狀、體征患者腰椎術(shù)后癥狀較術(shù)前癥狀明顯緩解后突然加重，不明原因的腰背部疼痛或是原有根性癥狀加重，甚至出現(xiàn)寒顫、神志不清等癥狀。切口疼痛明顯加重伴紅腫、滲出〔6,7〕。術(shù)后3 d后持續(xù)高熱>38.5度，物理降溫、藥物治療效果不佳。出現(xiàn)以上臨床癥狀及體征的患者均提示可能出現(xiàn)術(shù)后感染。

3.1.2實驗室檢查很多研究證明CRP、ESR、WBC在術(shù)后一定時間內(nèi)都會升高(持續(xù)時間長達1～2 w)〔8，9〕。WBC與患者受損程度相關(guān)，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認為CRP、ESR、WBC在術(shù)后一定時間內(nèi)仍持續(xù)升高或是降低后再次升高都提示有感染存在〔10，11〕。PIPEF認為術(shù)后CRP>46 mg/L或ESR>45 mm/h則提示感染存在〔12〕。也有研究證明，術(shù)后第3天CRP>25 mg/L(放置內(nèi)固定>46 mg/L)，術(shù)后第5天ESR>45 mm/h，術(shù)后5 d后WBC仍持續(xù)升高或是較前明顯升高應(yīng)警惕術(shù)后感染〔13，14〕。近年來越來越多的學(xué)者認為血清降鈣素原(PCT)對早期全身性的感染有較高的特異性和敏感性〔15，16〕，PCT 術(shù)前不高、放置內(nèi)固定物后不高，但感染早期PCT則會明顯升高，術(shù)后第5天PCT>2.0 μg/L應(yīng)該積極預(yù)防早期感染〔13〕。

3.1.3影像學(xué)檢查研究證明MRI檢查對術(shù)后感染的敏感度、特異度、準確度分別高達93%、97%、94%，診斷術(shù)后腰椎感染與病理檢查診斷符合率達90%〔7〕，而且有助于鑒別椎間隙感染類型。MRI感染灶周圍改變：T1加權(quán)病灶區(qū)椎間隙或鄰近椎體、硬膜周圍信號降低，T2 加權(quán)感染區(qū)域內(nèi)椎間隙及椎體周圍信號增強，椎間盤周圍軟組織腫脹〔17〕。

3.1.4膿汁分泌物培養(yǎng)早期切口滲出物尤其深部組織及周圍液體標本培養(yǎng)陽性，是公認的診斷術(shù)后感染的金標準〔18〕。

3.2腰椎術(shù)后感染的危險因素本研究腰椎術(shù)后感染的發(fā)生率約0.2% ,與大多數(shù)文獻報道相吻合。對于其發(fā)生的危險因素，國內(nèi)學(xué)者趙猛等〔19〕提出營養(yǎng)狀態(tài)差免疫力低及手術(shù)時間長與感染密切相關(guān)。朱修橋等〔20〕認為與手術(shù)時間及并發(fā)癥相關(guān)性較大。陳鵬等〔21〕認為腰椎術(shù)后感染與患者年齡、并發(fā)癥及出血量和手術(shù)時間相關(guān)。綜合考慮相關(guān)危險因素有：(1)患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)差；(2)術(shù)后飲食差，蛋白質(zhì)攝入不足，低蛋白血癥；(3)患者術(shù)前存在其他疾病及其他部位存在隱匿性感染灶；(4)術(shù)中無菌操作不嚴格；(5)手術(shù)時間過長；(6)術(shù)后管理無菌不嚴格。

3.3預(yù)防措施腰椎術(shù)后具備感染的3個條件〔22〕:感染源、有利于細菌生長的環(huán)境、全身或局部機體抵抗力下降。單個條件相輔相成，缺少一個條件感染就不可能發(fā)生?，F(xiàn)在的三甲醫(yī)院基本都是層流凈化手術(shù)室,由于室內(nèi)空氣引發(fā)的感染大大減少。但是手術(shù)中的操作也會將感染源帶入病灶內(nèi)，這就要求與手術(shù)相關(guān)的人員在術(shù)中的無菌操作必須嚴格，切斷感染的第一途徑。本研究2例50歲以下的感染患者，感染的是同一種細菌，且同一術(shù)者，術(shù)后同一病房并且病床相鄰。因此可能在某一環(huán)節(jié)感染了同樣的致病菌，感染源相同。因此，對于切斷感染源預(yù)防腰椎術(shù)后感染需要做到以下幾點〔1～5，19～21〕：(1)盡量縮短手術(shù)時間；(2)所有患者術(shù)前常規(guī)使用抗菌藥物,以保證有足夠的抗菌藥物濃度；(3)對于抵抗力差及營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，術(shù)后延長抗生素應(yīng)用時間；(4)嚴格無菌操作；(5)術(shù)前積極治療其他部位的感染灶。不僅術(shù)中與手術(shù)操作相關(guān)人員嚴格掌握無菌，術(shù)后的護理人員及病人的管理均應(yīng)嚴格掌握無菌術(shù)，防止感染源的傳播。

細菌的生長及機體的抵抗力均與患者自身的狀態(tài)相關(guān)。本研究4例70歲以上的感染者，自身營養(yǎng)狀態(tài)較差，術(shù)前飲食差，術(shù)后飲食更差，蛋白質(zhì)攝入量嚴重不足，導(dǎo)致低蛋白血癥，抗菌藥物由于體內(nèi)低蛋白無法運載到病灶發(fā)揮作用；低蛋白導(dǎo)致病灶滲出液增多，形成良好細菌的生長環(huán)境。所以，術(shù)前正確估計患者的身體狀態(tài),對于有慢性疾病及潛在感染病灶的患者應(yīng)該積極治療。營養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，應(yīng)先將營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整到正常水平，再進行手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(1)徹底止血,切口放置引流,24 h 引流量< 50 ml 可提前拔除引流；(2)術(shù)中纖維瘢痕組織切除干凈,術(shù)后放置引流管；(3)加強護理:留置尿管盡早拔除,預(yù)防褥瘡；(4)糖尿病患者，血糖調(diào)整；(5)術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的加強必須重視，囑病人進食高蛋白飲食，嚴格預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。

參考文獻4

1Sampedro MF,Huddleston PM,Piper KE,etal.A biofilm approach to detect bacteria on removed spinal implants 〔J〕.Spine,2010;35(12):1218-24.

2Ritter MA,Olberding EM,Malinzak RA.Ultraviolet lighting during orthopaedic surgery and the rate of infection 〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2007;89(9):1935-40.

3Piper KE,Fernandez SM,Steckelberg KE,etal.C reactive protein,erythrocyte sedimentation rate and orthopedic implant infection 〔J〕.PLoS One,2010;5(2):e9358.

4Dipaola CP,Saravanja DD,Boriani L，etal.Postopeative infection treatment score for the spine (PITSS):construction and validation of a predictive model to define need for single versus multiple irrigation and debridement for spinal surgical site infectin 〔J〕.Spine J,2012;12(3):218-30.

5李宏偉，馬遠征，鮑達，等.脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后感染臨床分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2005;13(21):1645-6.

6解仿,熊龍.14例腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的診療體會〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014;11(33):125-8.

7Cebrian Parra JL,Saez-Arenillas Manrtin A,Urda Martinez-Aedo AL,etal.Management of infectious discitis.Outcome in one hundred and eight patients in a university hospital〔J〕.Int Orthop,2012;36(2):239-44.

8Kang BU，Lee SH，Ahn Y，etal.Surgical site infection in spinal surgery:detection and management based on serial C reactive protein measurements〔J〕.Neurosurg Spine，2010;13(2):158-64.

9Ip D，Yam SK，Chen CK.Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacements〔J〕.Orthop Surg，2005;13( 2):125-30.

10張建政，李放，鄒震，等.術(shù)后椎間盤炎的血沉與C反應(yīng)蛋白分析比較〔J〕.中國矯形外科雜志，2005；13(5)：346-8.

11侯小珍，李維新，付立艷，等.微創(chuàng)腰椎間盤外科手術(shù)病人圍手術(shù)期檢驗結(jié)果分析〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010;7(11)：1032.

12Pipep KE,Fernandez-Sampedro M,Steckelberg KE,etal.C-Reactive protein,erythrocyte sedimentation rate and orthopedic implant infection〔J〕.PLoS One,2010;5(2):e9358.

13馬風華，田征，宋興華，等.腰椎術(shù)后聯(lián)合檢測C 反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率及降鈣素原對術(shù)后早期感染診斷的臨床意義〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015;38(5)：604-11.

14鄧哲，張國慶.脊柱術(shù)后病人ESR、CRP和WBC變化及臨床意義〔J〕.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012;48(4)：367-70.

15Luyt CE，Combes A，Trouillet JL，etal.Value of the serum procalcitonin level to guide antimicrobial therapy for patients with ventilator associated pneumonia〔J〕.Semin Respir Crit Care Med，2011;32(2):181-7.

16Chung YG，Won YS，Kwon YJ，etal.Comparison of serum CRP and procalcitonin in patients after spine surgery〔J〕.J Korean Nrurosurg Soc，2011；49(1):43-8.

17Ring D.Displaced,unstable fractures of the radial head:fixation vs.replacement-What is the evidence〔J〕?Injury,2008;39(12):1329-37.

18Ferrini A,AL Khoury H,Dana C,etal.Prospective survey of acute osteoarticular infections in a French paediatric orthopedic surgeryunit〔J〕.Clin Microbiol Infect,2013;19(9):822-8.

19趙猛，馬超，韓猛，等.腰椎后路術(shù)后感染原因分析及處理措施〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(16):3944-6.

20朱修橋,郭景東,呂慧,等.頸椎病與腰椎管狹窄癥術(shù)后感染的危險因素分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014;24(17):4319-21.

21陳鵬,陳剛,朱國興.腰椎術(shù)后感染的原因分析與治療策略〔J〕.臨床骨科雜志，2013;16(5):506-9.

22張洪鳳.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染的危險因素及預(yù)防〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007;17(1):40-1.

〔2015-07-20修回〕

(編輯郭菁)

中圖分類號〔〕R445-2〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0148-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.070