后循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓后不同治療方法的效果對比

王素潔　陳麗麗　李　培　詹紅艷　劉　江

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　唐山　063000)

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后循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓后不同治療方法的效果對比

王素潔陳麗麗李培詹紅艷1劉江2

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討靜脈溶栓后即刻抗凝、即刻抗血小板聚集與24 h后抗血小板聚集在治療后循環(huán)梗死患者的臨床效果。方法發(fā)病4～9 h的后循環(huán)腦梗死患者65例隨機分為行靜脈溶栓后即刻抗凝組18例、即刻抗血小板聚集組22例與24 h后抗血小板聚集組25例。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分觀察臨床癥狀改善情況，評價治療后24 h和7 d治療效果。結(jié)果治療24 h和治療7 d的療效比較，即刻抗血小板聚集組有效率高于24 h后抗血小板聚集組，即刻抗凝組有效率明顯高于即刻抗血小板聚集、24 h后抗血小板聚集組(P<0.05)。結(jié)論后循環(huán)梗死患者病情危重，不一定完全按照指南，可根據(jù)自身情況，嘗試溶栓后即刻給予抗凝或抗血小板聚集的聯(lián)合治療。

關(guān)鍵詞〔〕后循環(huán)腦梗死；靜脈溶栓；抗凝；抗血小板聚集

1唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科2唐山市工人醫(yī)院麻醉科

第一作者：王素潔(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)免疫研究。

后循環(huán)梗死約占全部缺血性腦卒中的15%～20%〔1〕，其臨床表現(xiàn)重、進展快，早期常存在意識障礙，在臨床治療中較困難，預(yù)后差，病死率及致殘率高；如不及時治療，死亡率可達90%〔2〕。目前治療腦梗死最科學有效的方法是溶栓治療。本文擬對比靜脈溶栓后隨機即刻抗凝、即刻抗血小板聚集，24 h后抗血小板聚集治療后循環(huán)腦梗死患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年3月至2014年2月我院神經(jīng)內(nèi)科急性后循環(huán)腦梗死患者65例，男38例，女27例；年齡36～72歲，平均年齡(49.51±12.04)歲。椎動脈血管病變26例，基底動脈病變39例。隨機分為靜脈溶栓后即刻抗凝組18例、即刻抗血小板聚集組22例與24 h后抗血小板聚集組25例。其中年齡、性別、既往病史、入院神經(jīng)功能缺損評分無統(tǒng)計學差異。

1.2入選及排除標準符合腦梗死的診斷標準(參照神經(jīng)病學會相關(guān)腦梗死診斷標準)；具有后循環(huán)缺血的癥狀及體征；影像學檢查確定為后循環(huán)缺血性病變；發(fā)病4～9 h；各臟器功能無異常，符合溶栓要求。排除標準：無癥狀及體征的靜止性腦梗死、非腦血管病事件、顱腦出血性疾病及外傷、患者或法定代表人拒絕參與者。

1.3治療方法根據(jù)中國《臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識》〔3〕，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)使用劑量為 0.7～0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，1 min內(nèi)推注，剩余的90%加入液體，靜脈滴注，持續(xù)1 h〔4〕溶栓結(jié)束后即刻復(fù)查頭CT無腦出血者，①即刻抗凝組：溶栓后即刻給予800～1 000 U/h微電腦輸液泵持續(xù)泵入，治療前測凝血功能，以后每6 h測活化部分凝血活酶時間(APTT)，據(jù)此調(diào)整滴速，使APTT控制在基礎(chǔ)值的1.5～ 2.5倍(肝素化)后維持48 h，后續(xù)給予低分子肝素5 000 IU臍周皮下注射，每12 h 1次，7 d給予常規(guī)治療；②即刻抗血小板聚集組：溶栓后即刻給予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1次/d；③24 h后抗血小板聚集組：24 h后給予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1次/d。評分采用國際通用的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)，評價不同方法治療后24 h和7 d的NIHSS評分。

1.4療效判定觀察治療后24 h、7 d NHISS評分變化情況。主要評價依據(jù)為第四次全國腦血管疾病會議所制定的評定標準〔4〕。根據(jù)NHISS評分的變化，①評分減少18%～100%為病情好轉(zhuǎn)；②評分減少1%～17%為病情無變化；③死亡。

1.5統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0軟件包進行秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1治療24 h的效果靜脈溶栓治療后即刻抗血小板聚集組有效率〔12例(54.5%)〕好于24 h后抗血小板聚集組〔9例(36.0%)〕，即刻抗凝組有效率〔14例(77.8%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集組(χ2=7.356，P=0.025)。

2.2治療7 d的效果靜脈溶栓治療后即刻抗血小板聚集組好轉(zhuǎn)率〔13例(59.1%)〕好于24 h后抗血小板聚集組〔10例(40.0%)〕，即刻抗凝組好轉(zhuǎn)率〔15例(83.3%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集組(χ2=8.098，P=0.017)。

3討論

后循環(huán)腦梗死主要病因是椎基底動脈粥樣硬化引起的狹窄或閉塞。大量的臨床研究認為迅速開通閉塞血管的有效方法是早期溶栓治療，其能重建腦血液循環(huán)，挽救處于可逆狀態(tài)的缺血半暗帶腦細胞，進而縮小腦梗死的面積，改善預(yù)后。最初靜脈溶栓時間窗定為3 h，后經(jīng)過大量的臨床研究，將溶栓治療的時間窗延長到4.5 h〔5〕。鑒于后循環(huán)腦梗死病情兇險，預(yù)后較差，Ciccone等〔6〕及Tsao等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)在其發(fā)病6 h和8 h內(nèi)靜脈溶栓治療仍有效?；诖?，目前我國臨床應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中專家共識認為，對于基底動脈血栓權(quán)衡利弊后，時間可適當放寬。沈健等〔8〕研究表明后循環(huán)腦梗死溶栓治療時間窗可延長至9 h。目前國際公認效果比較好的溶栓藥是rt-PA〔9〕，其推薦0.9 mg/kg為靜脈溶栓標準治療劑量。楊江勝等〔10〕研究表明0.7 mg/kg與0.9 mg/kg同樣安全有效，該劑量可能更適合中國人。

雖然rt-PA具有高度選擇性溶栓作用，在血栓處能有效地使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，重新開通血管，但由于其半衰期較短，僅5～8 min，一旦停藥凝血機制很快恢復(fù)，再通血管易再閉塞〔11〕，故部分病人溶栓效果欠佳考慮與rt-PA的藥效不能維持有關(guān)。肝素是目前臨床應(yīng)用廣泛的抗凝藥物之一，其通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合成復(fù)合物，進而抑制多種凝血酶和滅活凝血因子，進而發(fā)揮抗凝、抗血栓形成作用，其靜脈注射后10 min內(nèi)，血液凝固時間、凝血酶時間及凝血酶原時間均延長〔12〕。因此，為更好地維持溶栓后續(xù)效果，急性心肌梗死在給予rt-PA溶栓之后即刻應(yīng)用普通肝素以避免繼發(fā)血栓形成。但目前對于腦梗死急性期是否應(yīng)行抗凝治療仍存在爭議。雖然目前的指南及專家共識僅對于心源性腦卒中推薦早期應(yīng)用抗凝治療，但王曉明等〔13〕研究表明普通肝素用于急性腦梗死的治療優(yōu)于低分子肝素，且尚未出現(xiàn)嚴重出血，另劉潔一等〔14〕、李鳳仙等〔15〕也有類似報道。

溶栓后即刻給予肝素以持續(xù)抗凝治療，肝素直接作用于血液和血管壁，并保持恒定的血藥濃度，能有效滅活各種內(nèi)源性凝血因子，可及時修復(fù)使缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷，防止血栓進一步擴大和延長，進而改善患者癥狀；目前大多數(shù)指南及專家共識認為肝素對心源性腦卒中抗凝治療有效，防止栓塞的復(fù)發(fā)。雖然文獻報道靜脈溶栓后癥狀性腦出血的發(fā)生率在3.3%～16%〔16，17〕，且沈健等〔18〕研究表明房顫行rt-PA 靜脈溶栓容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。非癥狀性腦出血原因：①腦血管缺血后，使血管壁受損，溶栓后血管再通，紅細胞滲出。②溶栓后繼發(fā)纖溶亢進，血栓溶解等致再灌注損傷。③與溶栓時間、藥物劑量、合用抗凝藥等有關(guān)。④部分病人為心源性腦卒中，易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。

綜上，對于后循環(huán)梗死，靜脈溶栓后即刻肝素效果最好，即刻抗血小板聚集效果次之，24 h抗血小板聚集效果最差，故臨床工作中可以嘗試溶栓后即刻給予抗凝或抗血小板聚集的聯(lián)合治療以改善患者臨床癥狀。但本研究病例數(shù)有限，結(jié)果仍然存在一定的偏移，需進一步擴大樣本量進行驗證。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯杜娟)

更正:《中國老年學雜志》2015年35卷第23期6900頁《湖北省老年住院患者營養(yǎng)狀況》第一作者王絢璇的單位作者校對失誤，應(yīng)為湖北省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科。

中圖分類號〔〕R743.33〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0092-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.040