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    六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證在臨床中的應(yīng)用淺析

    2016-02-01 01:37:01萬石川
    中國民族民間醫(yī)藥 2016年12期
    關(guān)鍵詞:淺析

    萬石川

    福建中醫(yī)藥大學(xué)旗山校區(qū),福建 福州 350000

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    六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證在臨床中的應(yīng)用淺析

    萬石川

    福建中醫(yī)藥大學(xué)旗山校區(qū),福建福州350000

    【摘要】《傷寒論》在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的體系上建立了獨特的六經(jīng)辨證,論述了六經(jīng)的提綱證和各種變證,并提供了證治方藥,不僅在理論上極大程度地豐富了中醫(yī)學(xué),并具有極強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證體系與六經(jīng)辨證各有其優(yōu)點,也有其不同,本文在此淺要歸納六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)辨證的特點所在,并例舉病案對其特點、區(qū)別及臨床運用進(jìn)行分析闡述。

    【關(guān)鍵詞】六經(jīng)辨證;傳統(tǒng)辨證;淺析

    本世紀(jì)初,日本漢方醫(yī)學(xué)大家湯本求真對《傷寒論》有高度評價:“本于傷寒之診斷、療法,推述萬病之證治,能悟其真髓,則萬病之治如示諸掌?!眰粤?jīng)提綱證作為其辨證機(jī)要,對《傷寒論》的研究及運用,多圍繞六經(jīng)辨證方法而展開。然而在臨床上,六經(jīng)辨證作為傷寒之辨證工具,有其獨到之處,也有其不足,故在臨床辨治之時,仍需參考例如八綱、衛(wèi)氣營血、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證等傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法的補(bǔ)充與支持,以多途徑、多角度、多模式的辨證方法提高臨床的論治的準(zhǔn)確性。本文就此對臨床上傷寒的六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證各自的特點、異同、互補(bǔ)之處進(jìn)行淺略探討。

    1六經(jīng)辨證的特點

    《內(nèi)經(jīng)》是《傷寒論》六經(jīng)及六經(jīng)辨證的醫(yī)學(xué)理論來源[1],六經(jīng)辨證源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。仲景將臨床所見雜病以三陰三陽統(tǒng)領(lǐng)歸納,提出了分屬于六經(jīng)的提綱證、各經(jīng)的變證、不同經(jīng)證的交叉見證等,形成了獨特的疾病診療體系。所謂提綱,是指能反映本經(jīng)病證特征的條文,它不是描述一種疾病的證候,而是高度概括一類疾病的特征,并在其下分列出各系統(tǒng)的變證。故六經(jīng)綱領(lǐng)證為《傷寒論》辨證的第一要義,也是其最具臨床指導(dǎo)意義的特點所在。筆者試?yán)e六經(jīng)提綱證及其備要如下。

    1.1太陽病提綱第1條“太陽之為病,脈浮,頭項強(qiáng)痛而惡寒?!贝藯l揭示了太陽病的脈證,太陽主一身之表,表證雖有寒熱虛實之分,總以惡寒為要,故第三條更有“或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒”。后世醫(yī)家“有一分惡寒未罷,便有一分表證未解”的說法即是由此而來。

    1.2陽明病提綱第180條“陽明之為病,胃家實是也”,《素問·五臟別論》云:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。所以然者,水谷入口,則胃實而腸虛;食下,則腸實而胃虛。故曰實而不能滿?!绷酝橛茫蚀藯l揭示陽明病的病機(jī)為有形或無形之邪壅滯陽明腑臟所致,以“實”為要。

    1.3少陽病提綱第263條“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”為少陽病之提綱證,后世醫(yī)家自成無己注解148條“此為半在里半在外也”一句始,多認(rèn)同將半表半里作為少陽之病位所在,但其概念模糊,至今難有定論。少陽為樞機(jī),可出表,如柴胡桂枝湯證;亦可入里,如大柴胡湯證。少陽之提綱證多為自覺癥狀,而有其表里皆達(dá)的特性,可散見于其余各經(jīng)證中,難以通過望聞切而得,但總以樞機(jī)周轉(zhuǎn)不利為要。

    1.4太陰病提綱第273條“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。者下之,必胸下結(jié)鞭?!标P(guān)于太陰病病機(jī),雖然多以脾陽不足為多見證,但亦不可忽略脾陰不足,故而以太陰濕土,喜燥惡濕,與陽明燥金燥濕相濟(jì)為用,升降協(xié)調(diào),以運化通利、氣機(jī)升達(dá)為機(jī)要分之。

    1.5少陰病提綱第281條“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐?!鄙訇帪榫鹚?,又為水臟,其真陰真陽至為重要,故張景岳有“天之大寶只此一輪紅日,人之大寶只此一息真陽”之說。病至少陰,人體陰陽水火俱損,“脈微細(xì)”提示不但陰虛,陽亦虛,從而表現(xiàn)出陰陽衰竭的狀態(tài)。故有陰陽不足之見證,可為少陰辨證之要。

    1.6厥陰病提綱第326條“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之利不止?!必赎幉≈C(jī)亦是歷代醫(yī)家之爭論焦點,即主熱、主寒、寒熱錯雜三個觀點。故其爭議焦點亦可作為揭示厥陰病病機(jī)的切入點。張喜奎教授認(rèn)為:“厥陰為兩陰交盡,具有陰盡陽生、極而復(fù)返的特點。厥陰病期為極期,綜合厥陰病的內(nèi)容,邪入厥陰,從寒而化,則有寒證、極寒證”[3],他同時認(rèn)為兩極之間應(yīng)有一過渡帶,故而在對待厥陰病機(jī)的同時,應(yīng)以分寒熱極為主、慎辨錯雜為機(jī)要。

    2傳統(tǒng)辨證

    中醫(yī)學(xué)在長期的醫(yī)療實踐中,創(chuàng)立了八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦以及病因、氣血津液等辨證歸類方法,此外還有辨標(biāo)本、順逆,辨體型氣質(zhì),以及方劑辨證、五行辨證等多種提法[2]。辨證從層次上區(qū)分,有綱領(lǐng)證、基礎(chǔ)證、具體證的不同。八綱為綱領(lǐng)證;病性和病位是基礎(chǔ)證,尤其是病性為關(guān)鍵與重點;臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等為具體證。但不論是通過何種方式,人患病作為“變”態(tài),則總有某一“?!睉B(tài)作為參照,否則何以證其病?故筆者認(rèn)為傳統(tǒng)辨證的內(nèi)涵在于知常達(dá)變。

    2.1傳統(tǒng)辨證的歸納筆者私以為具有概括性和最具臨床實用性的,當(dāng)屬“十問歌”?!笆畣柛琛笔家娪凇毒霸廊珪髦忆洝な畣柶罚骸耙粏柡疅岫柡梗龁栴^身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當(dāng)辨,九因脈色察陰陽,十從氣味章神見,見定雖然事不難,也須明哲毋招怨?!焙笥星濉り愋迗@的《醫(yī)學(xué)實在易·問證詩》增補(bǔ):“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當(dāng)辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變,婦人尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗?!惫P者曾跟師張永樹教授,張老將此高度概括為:“中醫(yī)的辨證優(yōu)勢說到底,在于承認(rèn)差別,這是最高級別的醫(yī)學(xué)?!鄙頌橹嗅t(yī)要深刻認(rèn)識個體、時間、空間之間的差別,同證不同人,同人不同時,同病不同地,都應(yīng)當(dāng)區(qū)分對待,沒有放之四海而皆準(zhǔn)的籠統(tǒng)治法。面對每一個病人,必須靈活通過陰陽五行辯證,或假于臟腑辨證、氣血津液辨證等各種思路對其病癥進(jìn)行剖析,才能找到病之根本。

    2.2傳統(tǒng)辨證的拓廣當(dāng)今疾病譜不斷拓廣、社會發(fā)展迅速,有許多病證難以通過單純的望、聞、切來判斷,四診合參當(dāng)以問為重。在問診時,除了了解患者目前最急迫的癥狀(即主訴),還必須對患者既往史、生活工作環(huán)境有所重視。不僅如此,醫(yī)者應(yīng)該有廣博的人文和自然見識,民國大家章次公就曾說:“為醫(yī)者,仲景之書固不可不讀,而于歷代名家醫(yī)集,晚近中外科技書籍,以及其他筆記小說之類,凡有關(guān)醫(yī)道者,胥應(yīng)瀏覽,識見廣遽,而后臨床辨證論治,自可左右逢源,得心應(yīng)手?!币驗獒t(yī)者面對的不單純是病,而是看病的人,人與自然、與社會、及人自我的身心都是對立統(tǒng)一、密不可分的。

    至此,于患者諸多癥狀體征的繁雜、變化之處見到差別,即是所謂見微知著、知常達(dá)變。在臨診時帶著知常達(dá)變、見微知著的思維,就能從一個宏觀的角度去把握患者的整體病情發(fā)展,找到病癥的根本,方可達(dá)到治標(biāo)治本的目的。

    3六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證之臨床利弊與互補(bǔ)

    六經(jīng)的提綱證,傳統(tǒng)辨證的知常達(dá)變、見微知著,是二者辨證的核心所在。以六經(jīng)提綱證的優(yōu)勢舉例來說,筆者跟師曾見三叉神經(jīng)痛月余患者,舌苔黃厚膩,脈弦,問診大便干結(jié),則辨在陽明腑氣不通,胃家實,而以調(diào)胃承氣湯清瀉陽明而愈,傷寒六經(jīng)辨證定位精確“快準(zhǔn)狠”的優(yōu)勢明矣。而同樣是便結(jié),在幼兒則因為體溫中樞調(diào)節(jié)功能尚未完整,不論是食積、內(nèi)熱、長牙等情況,均有發(fā)熱見證,小兒脈多浮而數(shù),頗似外感,且難以問診,是否惡寒等主觀癥狀難以把握,此時若以六經(jīng)提綱證來把握,則難度頗大,而通過向家長了解并對比患兒平素飲食習(xí)性、排便習(xí)慣等,則可知常達(dá)變,見微知著。故臨床上,六經(jīng)辨證與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證應(yīng)相互參考,合理把握并利用,方可提高辨證的準(zhǔn)確性。筆者再例舉跟師醫(yī)案二則,以佐證臨床上二者的優(yōu)勢,并加以分析說明二者的差異與互補(bǔ)之處。

    3.1案一黃某,女,67歲,泉州郊區(qū)漁民。2010年8月31日初診。全身風(fēng)疹搔癢頻作5年。

    初診:5年前出現(xiàn)食海鮮類食物后全身發(fā)癢,停食該類食物3天則癢自行消退,住院治療療效欠佳(具體不詳)。食量較前稍減,睡欠佳,經(jīng)常服用安眠藥方能入睡。癥見全身風(fēng)疹搔癢,食量減少,寐欠佳,喉燥吞咽不利,小便調(diào),大便1~2天1行。舌淡紅,苔少,脈略浮。此為特稟體質(zhì)引發(fā)血虛生風(fēng),風(fēng)邪郁于肌表而不透達(dá)之象,故治以養(yǎng)血活血、搜風(fēng)息癢。自擬處方:山楂 15g,歸全15g,金蟬10只,紫草15g,茜草15g,丹參15g,柏子仁24g。3劑,水煎服渣再煎,400ml水煎至200ml。

    二診(2010年9月7日):服藥6劑后吞咽順暢,食睡正常。舌淡紅,苔少,脈略浮。此陰液漸復(fù),血榮風(fēng)熄之象,當(dāng)增強(qiáng)滋陰潤燥、健脾之品。故前方去紫草,加玉竹18g、白術(shù)30g。5劑,煎服法同前。

    三診(2010年9月14日):服食少許魚類未再風(fēng)疹,食管干燥亦解。

    按:患者以“全身風(fēng)疹搔癢頻作5年”為主訴,其表現(xiàn)為食海鮮類食物后全身發(fā)癢,食量減少,寐欠佳,小便調(diào),大便1~2天1行。按此類癥狀,則難以在《傷寒論》之六經(jīng)辨證提綱中明確找到對應(yīng),此時傳統(tǒng)辨證的優(yōu)勢便較為明顯,根據(jù)上述表現(xiàn)在辨證上考慮患者七旬老人,臟腑機(jī)能減退,氣血不足,血虛易生風(fēng)化燥,使風(fēng)邪阻于肌膚,加之海鮮性偏寒涼,其易特稟體質(zhì)傷及脾胃,運化失司,與風(fēng)邪相博,內(nèi)外合邪,內(nèi)不得疏泄,外不得透達(dá),郁于肌膚則發(fā)為風(fēng)疹。故治以養(yǎng)血活血、搜風(fēng)息癢之法。以自擬山楂當(dāng)歸飲愈之。當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血,山楂消食,活血為主藥,佐紫草、丹參、茜草涼血,服八劑癥愈。

    3.2案二王某,女,45歲,惠安市人,現(xiàn)居泉州市區(qū)。2011年11月10日以近3年月經(jīng)提前7~8天為主訴來診。

    初診:3年前無明顯誘因行經(jīng)提前7~8天,行經(jīng)持續(xù)3天,量少,色淡,無痛經(jīng)。經(jīng)服用中藥一年余調(diào)理,癥狀有所改善,但停藥后即上火,口干口渴,忌食辛辣。近來月經(jīng)前期復(fù)作,常上火,失眠。為進(jìn)一步治療,求治我科。癥見經(jīng)前上火,食尚可,不寐,汗多,形寒,渴喜熱飲,大便時秘,小便頻,夜間尤甚。舌略紅邊有齒痕苔少,脈沉。排除其他疾病,診為月經(jīng)失調(diào)。張老認(rèn)為患者汗多形寒,失眠便秘口渴,皆因營衛(wèi)失調(diào)、氣血不和所致。處方:黃芪桂枝五物湯加減。生黃芪24g,生白芍15g,桂枝9g,茜草6g,柴胡6g,大棗6g。3劑水煎服。

    二診(2011年12月7日):服上方12付,脈轉(zhuǎn)平,經(jīng)已調(diào),睡常,體重增加,二便調(diào),便頻明顯減輕。

    按:營行脈中,衛(wèi)行脈外,營衛(wèi)失調(diào),則衛(wèi)不足以攝營,營透脈外,營不足以榮衛(wèi),則衛(wèi)護(hù)外無力,見汗多,尿頻,月經(jīng)前期;形寒、易上火卻渴喜熱飲、小便頻而夜間尤甚等諸多癥狀,其實把握住汗多、形寒,可以六經(jīng)綱領(lǐng)歸為太陽證。再者患者舌紅、邊帶齒痕、尿頻、月經(jīng)先期等癥狀,可見為氣虛生熱,以黃芪甘溫除熱,則處方黃芪桂枝五物湯再恰當(dāng)不過,酌情加柴胡疏肝、茜草活血,12劑后三年頑疾悉除。

    綜上所述,六經(jīng)辨證雖然脫胎于傳統(tǒng)辨證,法不離陰陽、八綱,也需要“知常達(dá)變”,但究其特點,六經(jīng)辨證的臨證切入點與傳統(tǒng)辨證的切入點是有所區(qū)別的。簡而言之,六經(jīng)辨證提綱挈領(lǐng),例如普通感冒,并非起手就以風(fēng)熱風(fēng)寒觀之,而以六經(jīng)統(tǒng)之,但非精梳領(lǐng)悟者往往不識條文互參活用,在臨證細(xì)節(jié)上則需要其他辨證方式;中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法雖然整體精細(xì),卻失之明確、系統(tǒng),仍以感冒為例,由于患者體質(zhì)與天時物候之差別,寒熱錯雜,其變往往藏于藩籬之后,而非一目可見。在臨床審證之時,必要二者互參,而不可機(jī)械地將六經(jīng)辨證從傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中割裂出來。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 梁華龍,田瑞曼.《傷寒論》六經(jīng)及六經(jīng)辨證來源[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,8(1):7-9.

    [2] 朱文鋒.中醫(yī)辨證體系及“證”的規(guī)范化研究[J].天津中醫(yī),2002,19(5):1-4.

    [3] 張喜奎.也談《傷寒論》的六經(jīng)辨證[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,17(1):42-45,65.

    【中圖分類號】R241.5

    【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

    【文章編號】1007-8517(2016)12-0083-02

    (收稿日期:2016.04.21)

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