慢病管理模式的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀分析

田　華，李　沭，張相林（.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京　009；2.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京　00029）

慢病管理模式的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀分析

田華1＊，李沭1，張相林2#（1.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京100191；2.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京100029）

目的：借鑒國(guó)外慢病管理模式，促進(jìn)國(guó)內(nèi)慢病管理的發(fā)展。方法：通過(guò)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢病管理模式的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)國(guó)內(nèi)慢病管理提出改進(jìn)方法。結(jié)果與結(jié)論：國(guó)外慢病管理模式主要有慢病照護(hù)模式、慢病自我管理模式、延續(xù)性護(hù)理模式和英國(guó)慢病管理系統(tǒng)模式等；我國(guó)慢病管理模式主要為慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、慢病自我管理模式、社區(qū)慢病健康管理模式和社區(qū)慢病臨床路徑管理模式等。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)慢病管理模式取得了一定進(jìn)展，但仍需從臨床信息系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)、患者自我管理、社區(qū)資源和政策支持等方面進(jìn)行改進(jìn)。

慢病管理；模式；現(xiàn)狀；國(guó)內(nèi)；國(guó)外

慢性非傳染性疾?。–hronic non-communicable diseases，NCDs）又稱(chēng)慢病，是一類(lèi)起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無(wú)明確“治愈”指征的疾病總稱(chēng)[1]。常見(jiàn)慢病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年，全球慢病相關(guān)的總死亡人數(shù)將上升到世界總死亡人數(shù)的70%[2]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到我國(guó)總死亡人數(shù)的85%，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%[3]。慢病已不再只是公共衛(wèi)生問(wèn)題，而是影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的大問(wèn)題，加強(qiáng)慢病管理（Chronic disease management，CDM）變得至關(guān)重要。

CDM是指組織慢病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師等作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[4]。CDM的提出是“健康管理”概念在慢病中實(shí)際應(yīng)用的體現(xiàn)。1978年美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)提出“健康管理”概念，成立健康管理研究中心，收集個(gè)人健康信息并實(shí)施健康評(píng)價(jià)和健康促進(jìn)計(jì)劃，使美國(guó)居民冠心病、高血壓等慢病的發(fā)病率大幅度下降[5]。21世紀(jì)初該概念傳入中國(guó)后，伴隨著健康體檢機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，生活方式方面的治療成為了慢病一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）和二級(jí)預(yù)防（臨床前期預(yù)防）的基礎(chǔ)。筆者借鑒國(guó)外CDM模式，分析國(guó)內(nèi)CDM模式的發(fā)展現(xiàn)狀，提出需要改進(jìn)的問(wèn)題，為促進(jìn)我國(guó)CDM的發(fā)展提供建議。

1　國(guó)外CDM模式現(xiàn)狀

通過(guò)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、搜集國(guó)外CDM模式資料可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)外CDM模式主要有慢病照護(hù)模式（Chronic care mode，CCM）、慢病自我管理模式（Chronic disease self-management，CDSM）、延續(xù)性護(hù)理模式（Transitional care mode，TCM）和英國(guó)CDM系統(tǒng)模式；還有一些模式常和以上主要模式相配合，如同伴支持管理模式（Peer support programs to manage chronic disease）、專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式（Professional-led group visits）和同伴輔導(dǎo)等。

1.1CCM

美國(guó)學(xué)者Wagner EH[6]在1998年提出了CCM，這是一種在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的CDM模式，需六大要素[社區(qū)資源和政策支持、衛(wèi)生系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)（團(tuán)隊(duì)成員任務(wù)、隨訪(fǎng)計(jì)劃制訂等）、共同決策、患者自我管理][7]的重塑和整合，以促進(jìn)兩大核心（“對(duì)自身健康狀況知情且積極參與管理”的患者以及“有準(zhǔn)備”的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）的有效交互作用。其主旨是在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、為明確的患者提供正確的照護(hù)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化利用[8]。2002年，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)CCM的擴(kuò)展和延伸，提出了慢病創(chuàng)新照護(hù)模式（Innovative care for the chronic conditions，ICCC）[9]，包括3個(gè)層次：微觀(guān)層次（患者及家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護(hù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)）和宏觀(guān)層次（政策及財(cái)務(wù)資源籌措）。ICCC在以患者、衛(wèi)生照護(hù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)三位一體之合作關(guān)系為中心的同時(shí)，關(guān)注到了CDM會(huì)受到衛(wèi)生照護(hù)組織、社區(qū)及正向政策環(huán)境的影響。2011年，全美又開(kāi)展了改善慢病保健項(xiàng)目（Improving chronic illness care，ICIC）[10]，它在CCM的六大要素中補(bǔ)充了5個(gè)觀(guān)點(diǎn)：①在衛(wèi)生系統(tǒng)中加入患者安全性相關(guān)內(nèi)容；②衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)中考慮患者的文化水平和思想觀(guān)念等承受力；③衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)中增加個(gè)案管理；④衛(wèi)生系統(tǒng)和臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理中增加照護(hù)協(xié)調(diào)；⑤社區(qū)資源和政策支持系統(tǒng)中補(bǔ)充社區(qū)相關(guān)政策。將醫(yī)學(xué)照護(hù)與健康服務(wù)提供系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)，可使慢病患者在任何環(huán)境中都能得到及時(shí)診斷和治療。

CCM已被廣泛應(yīng)用于多種慢病的健康管理，是目前被研究最多的一種模式，也是之后衍生的一些CDM模式的基本參考模型[11]。該模式有利于醫(yī)師、護(hù)師、藥師等團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作制訂出CDM計(jì)劃，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，滿(mǎn)足患者各種復(fù)雜的照護(hù)要求，并幫助患者發(fā)揮自我管理的作用，從而提高慢病照護(hù)的水平。CCM最常使用在門(mén)診護(hù)理單元及個(gè)案管理上，是美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家CDM的主要形式[12]。但在目前的實(shí)施過(guò)程中，一些患者還不能做到很主動(dòng)、有計(jì)劃地參與到CDM中，仍然存在發(fā)生實(shí)際健康問(wèn)題后才去就醫(yī)的現(xiàn)象[13]。提示需利用多學(xué)科合作的長(zhǎng)期、固定的CDM團(tuán)隊(duì)做好一級(jí)預(yù)防工作，引導(dǎo)患者融入到“患者-照護(hù)提供者”的交互作用中，以降低再入院率、縮短住院時(shí)間。

1.2CDSM

CDSM起源于20世紀(jì)五六十年代的美國(guó)，旨在訓(xùn)練患者具備以下技能：處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)，并配合衛(wèi)生保健人員的工作[14]，典型代表是美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心的慢病自我管理項(xiàng)目（Chronic disease self-management program，CDSMP）。該項(xiàng)目以自我效能為理論框架進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過(guò)患者健康教育項(xiàng)目，著重提高其管理疾病的自信心，即自我效能，并通過(guò)行為改善和情緒控制最終改善患者的健康狀況，促進(jìn)其功能恢復(fù)，在自我效能、自我管理行為、健康結(jié)局和衛(wèi)生資源利用等方面都有比較滿(mǎn)意的效果[15-16]?；诿绹?guó)的CDSMP理念，2001年英國(guó)衛(wèi)生部提出了“有經(jīng)驗(yàn)患者計(jì)劃（Expert patients programme，EPP）”，并把該計(jì)劃整合到了國(guó)民醫(yī)療服務(wù)制度中，取得了初步的成效[17]。其中，“有經(jīng)驗(yàn)患者”是指某種慢病患者不僅具有對(duì)所患疾病的具體知識(shí)，而且能夠作為同種疾病病友團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，以同伴支持管理模式與CDSM相配合，通過(guò)開(kāi)展患者間的相互教育和團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，使團(tuán)隊(duì)中的其他患者能夠開(kāi)展自我保健，識(shí)別疾病發(fā)生、發(fā)展的信號(hào)和身體的變化反應(yīng)，自我調(diào)節(jié)疾病對(duì)身心和社會(huì)活動(dòng)造成的影響。

目前美國(guó)、英國(guó)等已將CDSMP作為一種常規(guī)的社區(qū)服務(wù)，由政府出資提供給愿意參加的患者和家屬[18]。而對(duì)于沒(méi)有意識(shí)主動(dòng)參加健康教育項(xiàng)目的患者，CDSMP的實(shí)施就在于衛(wèi)生保健人員隨意主動(dòng)尋找患者宣教，有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)此會(huì)給予衛(wèi)生保健人員獎(jiǎng)勵(lì)，但由于缺乏患者自我效能提高的標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)評(píng)價(jià)體系，也就不能真正促進(jìn)患者的CDM[19]。在政府投入方面，CDM和CDSMP由理論的互補(bǔ)關(guān)系變成了競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，也影響了CDSMP的順利實(shí)施[20]。提示需重視患者基本的健康教育，通過(guò)增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，激發(fā)他們?cè)贑DM中的主動(dòng)性，進(jìn)而主動(dòng)參加CDSMP，同時(shí)CDSM的成果評(píng)價(jià)可以作為今后CDM的研究點(diǎn)。

1.3TCM

TCM是19世紀(jì)50年代提出的在不同健康服務(wù)系統(tǒng)或相同健康服務(wù)系統(tǒng)的不同條件下，為住院或出院患者提供的一種有序、協(xié)調(diào)、持續(xù)的治療與照護(hù)行為[21-22]。它強(qiáng)調(diào)通過(guò)健康照護(hù)者與患者之間的交流、協(xié)調(diào)和合作來(lái)避免照護(hù)行為的中止與中斷，降低患者再入院率和不良事件發(fā)生率。常見(jiàn)的TCM具體模式有：出院計(jì)劃、過(guò)渡護(hù)理、個(gè)案管理、家庭醫(yī)師協(xié)調(diào)模式[23]。2001－2007年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的護(hù)理研究會(huì)（National institute of nursing research，NINR）針對(duì)出院患者開(kāi)展了數(shù)次延續(xù)性照護(hù)服務(wù)和組織計(jì)劃，將“延續(xù)性”歸納為三大核心內(nèi)容：患者信息的延續(xù)性、照護(hù)協(xié)議的管理延續(xù)性和照護(hù)關(guān)系的延續(xù)性[24]。

但在TCM相關(guān)試驗(yàn)引入到實(shí)踐的過(guò)程中，人們發(fā)現(xiàn)，該模式缺乏足夠且詳細(xì)的實(shí)施步驟描述和框架性的評(píng)價(jià)體系，其有效性仍需進(jìn)一步考察[25-26]。提示今后的TCM研究應(yīng)著重明確延續(xù)性護(hù)理的全部?jī)?nèi)容，規(guī)范延續(xù)性護(hù)理的流程及指南評(píng)價(jià)體系，為T(mén)CM的實(shí)施打好理論基礎(chǔ)。

1.4英國(guó)CDM系統(tǒng)模式

這是英國(guó)等歐洲國(guó)家對(duì)CDM的主要方式，主要組成要素為：社區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計(jì)、政策支持和醫(yī)療信息系統(tǒng)[14]。這些組成要素類(lèi)似于美國(guó)的CCM，不同之處是英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（National health service，NHS）實(shí)行分級(jí)保健制，約90%患者的就醫(yī)發(fā)生在初級(jí)衛(wèi)生保健層面[27]，在政策和管理實(shí)施上都更加重視社區(qū)CDM人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，執(zhí)行者不再主要是初級(jí)（社區(qū)）衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師（General practioner，GP），而是GP領(lǐng)導(dǎo)其他照護(hù)人員（社區(qū)藥師、護(hù)師等）的團(tuán)隊(duì)[28]。與其他模式相比，該模式尤其重視社區(qū)藥師的作用，在政策層次上將社區(qū)藥師作為慢病患者健康照護(hù)的重要提供者，減少了GP工作量，整合了醫(yī)療資源，使患者獲得了更多CDM機(jī)會(huì)[27]。2005年，NHS提出社區(qū)藥師能提供基本（Essential）藥學(xué)服務(wù)、高級(jí)（Advanced）藥學(xué)服務(wù)和增值（Enhanced）藥學(xué)服務(wù)[29]，其中增值藥學(xué)服務(wù)就包括CDM，藥房和藥師都必須經(jīng)過(guò)額外的認(rèn)證和考該才能實(shí)施。2011年，NHS又開(kāi)展了新醫(yī)療服務(wù)（New medicine service），要求社區(qū)藥師對(duì)第一次服用某種藥物的慢病患者進(jìn)行密切藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以保證藥物使用的安全、有效性[30]。2013年，蘇格蘭NHS開(kāi)展的慢病用藥服務(wù)（Chronic medication service）也明確指出了社區(qū)藥師在患者個(gè)體化CDM中的角色和作用[31]。值得說(shuō)明的是，NHS對(duì)社區(qū)藥師提供的CDM服務(wù)采取的是付費(fèi)模式，從而促進(jìn)了社區(qū)藥師服務(wù)開(kāi)展的廣泛性。

2　國(guó)內(nèi)CDM模式現(xiàn)狀

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)可得，我國(guó)CDM模式主要為慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、CDSM、社區(qū)慢病健康管理模式和社區(qū)慢病臨床路徑管理模式等[32]，總體呈現(xiàn)出生理干預(yù)、心理干預(yù)和社會(huì)干預(yù)等多模式綜合管理的趨勢(shì)，確立了“政府領(lǐng)導(dǎo)、全民參與、預(yù)防為主、防治結(jié)合、積極啟動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)”的指導(dǎo)思想，力爭(zhēng)做好臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合，從而真正實(shí)現(xiàn)一、二、三級(jí)預(yù)防（三級(jí)預(yù)防即臨床預(yù)防）的結(jié)合[13，33]。

2.1慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式

慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要是對(duì)慢病的病例報(bào)告、隨訪(fǎng)及相關(guān)信息的采集、管理、分析和利用[34]。我國(guó)從1982年建立的“綜合疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”到1996年建立的針對(duì)慢病的“行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”[13，32]，再到“新醫(yī)改”提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”，將國(guó)家、省、區(qū)域（地市或縣級(jí)）三級(jí)衛(wèi)生信息共享平臺(tái)作為橫向聯(lián)系的樞紐，通過(guò)居民電子健康檔案、電子病歷兩大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和居民健康卡媒介，促進(jìn)了健康信息資源的儲(chǔ)備和共享；而且，擬建立“醫(yī)院診療-社區(qū)管理-疾控監(jiān)測(cè)”三位一體的協(xié)同工作模式，并以“開(kāi)展試點(diǎn)-抽樣監(jiān)測(cè)-全國(guó)覆蓋”3個(gè)發(fā)展步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)“分步實(shí)施、逐步覆蓋”的健康發(fā)展策略[34]。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)能建立完善、能共享、覆蓋城鄉(xiāng)的全國(guó)衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)用系統(tǒng)[35]。

2.2CDSM

CDSM能盡快改變患者及家庭成員普遍缺乏自我管理知識(shí)、技能的不良局面，既符合我國(guó)國(guó)情，又具有成本效益好、能同時(shí)覆蓋大量慢病患者等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于我國(guó)的慢病防治有著重要的意義[17]。我國(guó)慢病自我管理研究起步較晚，20世紀(jì)90年代中期，借鑒美國(guó)創(chuàng)建的CDSMP經(jīng)驗(yàn)，才建立了我國(guó)本土化的“上海慢病自我管理項(xiàng)目”，但主要是由醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院集中教授知識(shí)的被動(dòng)式教學(xué)，缺乏系統(tǒng)性，大多為指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理和經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)[17，36]。之后，自我管理教育形式不斷優(yōu)化，發(fā)展為以社區(qū)為基礎(chǔ)、由非專(zhuān)業(yè)志愿人員授課（社區(qū)健康講座和發(fā)放健康資料等群體教育形式），形成社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控機(jī)構(gòu)和高校學(xué)者多方“共同參與型”的模式[37]。自2009年開(kāi)始，慢病自我管理在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)始推廣[38]；2010年，國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)將其納入了“國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)”項(xiàng)目考評(píng)范圍，這也意味著該模式在我國(guó)得到了較好的政策支持[39]。

2.3社區(qū)慢病健康管理模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有社會(huì)保障性、醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)性、就診便利性等優(yōu)勢(shì)，是承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要場(chǎng)所[40]。社區(qū)慢病健康管理是以GP為核心，包括社區(qū)護(hù)師、藥師、心理咨詢(xún)師、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師等，對(duì)社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展的個(gè)人和家庭技能的全過(guò)程。有效的社區(qū)CDM依賴(lài)于健全的管理網(wǎng)絡(luò)、良好的群眾基礎(chǔ)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作[41]。該模式在慢病防控工作中發(fā)揮著不可替代的作用，能有效阻斷慢病的發(fā)展進(jìn)程，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量[42]。目前，我國(guó)的CDM主要集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以慢病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防和康復(fù)為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和服務(wù)水平都有了顯著提高，側(cè)重于對(duì)患者危險(xiǎn)因素的干預(yù)指導(dǎo)、隨訪(fǎng)以及健康教育，GP已成為真正的“居民健康守門(mén)人”[43]。

2.4社區(qū)慢病臨床路徑管理模式

社區(qū)慢病臨床路徑管理是借鑒臨床路徑的思路，由預(yù)防、醫(yī)療、管理、社區(qū)專(zhuān)家針對(duì)慢病長(zhǎng)期管理的特點(diǎn)，共同制定的一種具有適宜性、方向順序性和時(shí)限性的社區(qū)慢病干預(yù)模式[44]。我國(guó)引入臨床路徑進(jìn)行社區(qū)CDM后，已對(duì)2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中進(jìn)行了社區(qū)臨床路徑、照顧路徑和雙向轉(zhuǎn)診路徑的研制與應(yīng)用評(píng)價(jià)[45]。通過(guò)該模式實(shí)施有預(yù)定計(jì)劃的社區(qū)臨床診療護(hù)理，既保證了治療效果，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，又可及時(shí)、合理地進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，從而有效地提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度，降低不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，并可降低社區(qū)CDM的難度，減輕工作壓力[46]。

3　討論

由以上分析可見(jiàn)，一個(gè)有效的CDM系統(tǒng)需要借鑒美國(guó)CCM、英國(guó)CDM系統(tǒng)中的六大要素協(xié)調(diào)和整合。從這六大要素角度出發(fā)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的CDM模式取得了一定進(jìn)展，也存在著一些問(wèn)題，需要不斷改進(jìn)與完善：（1）臨床信息系統(tǒng)方面。我國(guó)的慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正在不斷完善，但社區(qū)動(dòng)態(tài)資料不足、管理資料不齊，需加強(qiáng)衛(wèi)生信息技術(shù)支持，為CDM提供硬件基礎(chǔ)。（2）衛(wèi)生系統(tǒng)方面。社區(qū)慢病臨床路徑管理模式有利于實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院之間分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)由“競(jìng)爭(zhēng)”變?yōu)椤盎パa(bǔ)”的局面，既利于社區(qū)首診制度的開(kāi)展，又利于雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)[42]。（3）患者自我管理方面。繼續(xù)鼓勵(lì)慢病自我管理模式中形式的多樣化和政策上的支持，并加強(qiáng)社區(qū)藥師的作用，定期為患者提供個(gè)體化、有計(jì)劃、有針對(duì)性的用藥咨詢(xún)及藥品常識(shí)講座，追蹤隨訪(fǎng)藥物治療的依從性和效果，減輕GP的工作量和壓力，為CDM奠定良好的群眾基礎(chǔ)[27]。（4）社區(qū)資源支持和政策支持方面。我國(guó)目前的CDM工作量大、任務(wù)重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源缺位[32]。社區(qū)慢病健康管理模式中需加強(qiáng)政策的落實(shí)，配備足量且穩(wěn)定的CDM人員，并通過(guò)各種措施提高其專(zhuān)業(yè)能力、溝通能力和決策能力，充分利用社區(qū)資源，加大CDM的社區(qū)宣傳，并制定合理的分配機(jī)制以提高其工作積極性[41]。（5）衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)方面。應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)行明確分工。我國(guó)目前的CDM服務(wù)團(tuán)隊(duì)角色模糊、職責(zé)不清，大部分工作都由醫(yī)務(wù)人員共同完成，各成員間較少就患者情況進(jìn)行溝通與探討，協(xié)作管理未能真正實(shí)現(xiàn)，也難以保證工作效率。故需要正確分析團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容，對(duì)全科醫(yī)師、藥師、護(hù)師進(jìn)行科學(xué)分工，并制定出評(píng)價(jià)工作成效的標(biāo)準(zhǔn)體系[43]。

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（編輯：胡曉霖）

Analysis of Current Situation of Chronic Disease Management Model in the Domestic and Overseas

TIAN Hua1，LI Shu1，ZHANG Xianglin2（1.Dept.of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy，School of Pharmaceutical Sciences，Peking University，Beijing 100191，China；2.Dept.of Pharmacy，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

OBJECTIVE：To draw lessons from chronic disease management model in the overseas，and to promote chronic disease management in China.METHODS：Retrieved from PubMed，CNKI，Wanfang database，etc.，the literatures about chronic disease management model were summarized and analyzed.The improvement methods were put forward for domestic chronic disease management.RESULTS&CONCLUSIONS：The chronic disease model in the overseas mainly included chronic care model，chronic disease self-management model，transitional care model and British chronic disease management system model，etc.In China，chronic disease management model mainly included chronic disease information monitoring system model，chronic disease self-management model，community chronic disease health management and community chronic disease clinical pathway management model，etc.Referring oversea experience，Chronic disease management make certain progress and still sheald be improved from aspects of clinical information system，health system，patient self-management，community resource and policy support，etc.

Chronic disease management；Model；Current situation；Domestic；Oversea

R199

A

1001-0408（2016）32-4465-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.01

＊碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話(huà)：010-84205563。E-mail：tianhua1990@126.com

主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話(huà)：010-84205563。E-mail：zryhyyzxl@126.com

（2016-01-11

2016-07-06）