腰椎間盤鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析

張希標(biāo)

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院脊柱外科，山東 臨沂 276032）

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腰椎間盤鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析

張希標(biāo)

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院脊柱外科，山東 臨沂 276032）

【摘要】目的 探討腰椎間盤鏡手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。方法 回顧性分析412例患者行腰椎間盤突出手術(shù)，術(shù)后10例經(jīng)MED手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。結(jié)果 對(duì)412例患者行腰椎間盤突出手術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，且并發(fā)癥發(fā)生率2.4%。結(jié)論 后路腰椎間盤鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生主要原因是操作不熟練，術(shù)前查體不嚴(yán)密，術(shù)后不能絕對(duì)臥床及不合理的功能鍛煉；主要預(yù)防措施是術(shù)前仔細(xì)的查體，術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，術(shù)后合理的功能鍛煉。

【關(guān)鍵詞】后路腰椎間盤鏡；手術(shù)并發(fā)癥；防治措施

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤髓核突出壓迫其周圍神經(jīng)組織而引起的一系列癥狀［1］，其臨床主要表現(xiàn)為下腰痛疾患。后路腰椎間盤鏡（MED）技術(shù)廣泛應(yīng)用腰椎間盤突出癥治療，且臨床療效確定。相比開放手術(shù)，MED具有縮短病變距離、損傷組織小等優(yōu)點(diǎn)。目前研究已表明MED手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)根機(jī)械創(chuàng)傷?。?-3］，其臨床治療效果主要取決醫(yī)師對(duì)病例的選擇，手術(shù)操作的熟練程度或術(shù)后指導(dǎo)等。我院從2011年6月至2013年6月引進(jìn)MED技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，現(xiàn)就對(duì)我院收治的腰椎間盤突出患者進(jìn)對(duì)其出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院在2011年6月至2013年6月確診的412例腰椎間盤突出患者，進(jìn)行手術(shù)治療。其中男248例，女164例?；颊吣挲g在18～76歲，平均42歲。病史1個(gè)月～5年，平均病史約為19個(gè)月?；颊叩?12個(gè)間隙具體分布為：L4～L5為280例；L5～S1為122例；L3～L4為10例。全部病例為單側(cè)型，單純腰痛或伴一側(cè)下肢放射痛，伴馬尾神經(jīng)綜合征1例，均經(jīng)過影像學(xué)診斷。術(shù)前在本院或其他醫(yī)院系統(tǒng)保守治療后效果不明顯。

1.2 方法：對(duì)患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，當(dāng)麻醉成功后俯臥于軟枕上，腹部懸空，C-臂機(jī)透視確認(rèn)間隙后，在手術(shù)間隙的后正中旁1.5 cm，處切口約2 cm，切開皮膚、皮下、深筋膜，剝離椎旁肌，依次按順序插入擴(kuò)張器，放工作通道，同時(shí)固定好自由臂。放入內(nèi)鏡于通道管內(nèi)，同時(shí)注意調(diào)焦。在工作通道內(nèi)行椎板部分切除，神經(jīng)通道減壓并髓核摘除手術(shù)，后退出通道，并進(jìn)行縫合，同時(shí)關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥：①神經(jīng)根損傷1例，根袖破裂，為神經(jīng)根解剖變異，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。②硬膜囊破裂3例。1例患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)疝出，改為開放手術(shù)修補(bǔ)；另2例為單純硬墨囊小的破口未做特殊處理。③間隙錯(cuò)誤2例。1例為出現(xiàn)移行椎使同側(cè)上下間隙定位錯(cuò)誤；另外1例從棘突間隙插入對(duì)側(cè)椎板定位錯(cuò)誤，經(jīng)C-臂透術(shù)中定位糾正。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥：①術(shù)后發(fā)現(xiàn)有切口感染患者1例，同時(shí)伴有糖尿病，術(shù)中失血較多，術(shù)后1周左右突然腰部疼痛且發(fā)熱，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其白細(xì)胞升高，血沉值為52 mm/h。對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查，最終已證實(shí)為椎間隙感染，患者使用大劑量的抗生素，同時(shí)進(jìn)行腰圍固定1個(gè)月后癥狀緩解，經(jīng)半年后復(fù)查，患者的椎間隙骨性融合。②2例癥狀未緩解，術(shù)后下床后疼痛重，與術(shù)前相似，行CT復(fù)查，髓核沒有取凈，手術(shù)過程有遺漏1例，再次手術(shù)取出而緩解。另1例為神經(jīng)根管減壓不徹底，骨性狹窄，再次手術(shù)治愈。③1例術(shù)后第10天腰部扭傷，出現(xiàn)腰痛及下肢痛，來院復(fù)診，行CT檢查，髓核新的突出，再次住院手術(shù)治療。412例中有350例患者獲得隨訪，若患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，均由主管醫(yī)師親自進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間2～19個(gè)月，優(yōu)326例，良8例，手術(shù)優(yōu)良率為95.4%。根據(jù)Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)為優(yōu)；偶有疼痛，能做輕工作為良；有些改善，仍有疼痛，不能工作為可；有神經(jīng)根受壓，需進(jìn)一步進(jìn)行治療為差。

3 討 論

腰椎間盤鏡手術(shù)是一種開放性的微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷少、切口小，術(shù)后康復(fù)快。同時(shí)也易出現(xiàn)一些困難及危機(jī)［4-5］。椎間盤鏡的適應(yīng)證不應(yīng)超過原有傳統(tǒng)手術(shù)，操作者應(yīng)為有相關(guān)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師［6］。掌握好適應(yīng)證，加強(qiáng)操作過程的規(guī)范，術(shù)后合理的功能鍛煉，會(huì)盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 并發(fā)癥原因：①術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)：詢問查體及閱片不仔細(xì)，1例合并側(cè)隱窩的骨性狹窄，術(shù)前未進(jìn)行充分評(píng)估，術(shù)后癥狀不緩解；本例應(yīng)當(dāng)行開窗手術(shù)，不易行后路鏡手術(shù)。②間隙錯(cuò)誤：因移行椎，有解剖變異，術(shù)中置管間隙錯(cuò)誤，術(shù)前定位不夠準(zhǔn)確也有一定關(guān)系。③術(shù)中操作問題：術(shù)者操作不熟練，術(shù)中出血較多，椎管狹窄，硬模壓迫明顯，黃韌帶與硬膜韌帶相連，手術(shù)操作粗暴，硬膜撕裂。④1例患者病史長(zhǎng)，神經(jīng)根變性，與黃韌帶顯像顏色相近，再加上對(duì)鏡下局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，咬黃韌帶時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)損傷；⑤椎間盤髓核組織脫出，取出椎間隙內(nèi)髓核，術(shù)中未找到脫出的髓核，未縱向探查，遺留殘存髓核組織。

3.2 并發(fā)癥防治措施：①選擇好適應(yīng)征：臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查三者相結(jié)合，正確診斷，選擇合適MED患者，仔細(xì)分析X線片，結(jié)合CT，確定有無椎管的狹窄，特別是側(cè)隱窩的狹窄。有無明顯的髓核脫出移位，后路鏡能否取出髓核等。選擇開窗還是后路鏡。②多進(jìn)行模擬訓(xùn)練，掌握手眼分離操作的技巧，術(shù)前定位準(zhǔn)確，仔細(xì)閱片，有無移行。③術(shù)中仔細(xì)操作，充分減壓，動(dòng)作盡可能輕柔，最好在切除黃韌帶前仔細(xì)減壓，包括中央管及側(cè)椎管的骨性狹窄，進(jìn)入椎管切除黃韌帶后再將神經(jīng)根管充分減壓。④進(jìn)入椎管后檢測(cè)順序?yàn)椋簭挠材つ业缴窠?jīng)根，最后到突出髓核組織。最終確認(rèn)神經(jīng)根牽開后，才能切除突出髓核組織，先探查并脫出的髓核后再處理間隙的突出。⑤適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行神經(jīng)根牽拉，避免牽拉時(shí)間過長(zhǎng)或過度，且不能超過中線，為防止硬膜損傷。若出現(xiàn)黃韌帶肥厚與硬脊膜粘連時(shí)，手術(shù)中選擇取臀高頭低位使腦脊液向上回流，以便椎管內(nèi)張力減?。?］。⑥確保神經(jīng)根通暢，神經(jīng)根牽拉容易，活動(dòng)度好。⑦注意摘除髓核組織的重量，一般每個(gè)椎間隙的夾取物均在3 g以上。當(dāng)醫(yī)師在進(jìn)行摘除殘余髓核組織時(shí)，應(yīng)該注意調(diào)整通道的角度和深度，這樣更易操作，同時(shí)減輕患者痛苦等。⑧保持創(chuàng)面及椎間隙事業(yè)清晰，需要進(jìn)行反復(fù)沖洗，沖洗清除碎片組織及一些血凝塊，這樣可以更好的減少椎間隙感染的發(fā)生率，有利于患者的椎間隙的恢復(fù)。⑨術(shù)后患者需要絕對(duì)臥床3 d，第2天練習(xí)直腿抬高，這樣可防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，術(shù)后3 d下床活動(dòng)并行腰背肌鍛煉，1個(gè)月內(nèi)不得彎腰和久坐。

綜上所述，對(duì)于椎間盤患者行MED進(jìn)行治療，術(shù)并發(fā)癥發(fā)生主要原因是操作不熟練，鏡下解剖模糊，術(shù)前查體不嚴(yán)密，術(shù)中操作粗暴，術(shù)后不能絕對(duì)臥床及不合理的功能鍛煉；主要預(yù)防措施是盡量熟悉鏡下操作，平時(shí)多模擬訓(xùn)練，術(shù)前仔細(xì)的查體，術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，術(shù)后合理的功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0163-02