急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的早期手術(shù)治療

張清堯

（云南省安寧市人民醫(yī)院，云南 安寧 650300）

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急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的早期手術(shù)治療

張清堯

（云南省安寧市人民醫(yī)院，云南 安寧 650300）

【摘要】目的 探討急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的早期手術(shù)治療方法及效果。方法 選擇2001年～2010年間的288例行早期手術(shù)治療的急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者為研究對象，所有病例均獲得l～3年的隨訪?；仡櫺苑治銎渑R床資料，觀察手術(shù)治療的效果。結(jié)果 按照格拉斯哥結(jié)果分級（GOS）：Ⅰ級（死亡）17例（5.9%）；Ⅱ級（植物生存）6例（2.1%）；Ⅲ級（重殘）8例（2.8%）；Ⅳ級（中殘）25例（8.7%）；Ⅴ級（良好）232例（80.6%）。結(jié)論 急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫早期采取開顱清除血腫、去骨辦減壓，術(shù)后給予常規(guī)脫水、抗感染、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，能較好的挽救患者生命，減輕傷殘程度。

【關(guān)鍵詞】急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫；早期手術(shù)；傷殘

急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的機(jī)制往往比較復(fù)雜，在顱腦創(chuàng)傷中并不少見，是重型顱腦損傷的主要死亡原因之一，傷員病情重，病情演變快，致殘率、病死率均較高［1］。我院2001年～2010年間收治288例急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者，行早期手術(shù)治療取得了良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：選擇2001年～2010年間的288例行早期手術(shù)治療的急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者為研究對象，其中男249例，女39例；年齡4～69歲。受傷至入院時間20 min～3 d。傷因：車禍傷164例，打擊傷25例，墜落傷35例，跌傷25例。GCS記分：3～5分48例；6～8分39例；9～12分84例；13～15分117例。血腫部位：硬膜外血腫162例；硬膜下血腫63例；腦內(nèi)血腫36例；混合性血腫27例。血腫量：≤30 mL 54例；30～60 mL 為135例；60～80 mL為69例；80～120 mL為18例；＞120 mL以上12例。臨床癥狀體征：意識清楚102例；淺昏迷65例；中度昏迷34例；深昏迷48例。單側(cè)瞳孔散大138例，雙側(cè)瞳孔散大75例；肢體癱瘓45例，去大腦強(qiáng)直3例。所有患者中出現(xiàn)生命體征嚴(yán)重紊亂為18例。

1.2 方法：回顧性分析本組患者的臨床資料，本組患者均于入院后即行急診手術(shù)。硬膜外血腫者一經(jīng)明確診斷，血腫較大出現(xiàn)占位效應(yīng)者，將進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)，特殊情況下病情危急者直接在瞳孔擴(kuò)大一側(cè)鉆孔擴(kuò)大骨窗清理血腫。急性硬膜下血腫占位效應(yīng)明顯者，立即開顱清除血腫，若已出現(xiàn)腦疝者同時加行去骨瓣減壓術(shù)，開顱充分暴露并徹底清理血塊，直視下徹底止血，同時清理受傷失活的腦組織以及實質(zhì)內(nèi)血腫塊。腦內(nèi)血腫，患者急性期意識障礙進(jìn)行性加重者，立即行開顱術(shù)清除血腫和失活腦組織，根據(jù)情況行內(nèi)外減壓術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)脫水、抗感染、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞等處理。隨訪l～3年觀察患者治療效果。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得l3年的隨訪，按照格拉斯哥結(jié)果分級（GOS）：Ⅰ級（死亡）17例（5.9%）；Ⅱ級（植物生存）6例（2.1%）；Ⅲ級（重殘）8例（2.8%）；Ⅳ級（中殘）25例（8.7%）；Ⅴ級（良好）232例（80.6%）。

3 討 論

急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中非常多見而且是最為危險的病變之一，根據(jù)血腫在顱內(nèi)的解剖位置不同，又分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫［2］。血腫對腦組織產(chǎn)生直接壓迫，往往導(dǎo)致局部腦功能障礙、顱內(nèi)壓急性升高等病理生理改變，這些病理生理改變過程雖然在很大程度上是可逆的，但若治療不當(dāng)、處理不及時，就有可能誘發(fā)腦疝等，嚴(yán)重危及患者生命健康，早期手術(shù)治療可在很大程度上改善預(yù)后。

3.1 硬膜外血腫的診治體會［3-4］：硬膜外血腫指的是血腫位于顱骨與硬腦膜之間，其形成與顱骨骨折有著直接關(guān)系，是顱骨骨折傷及位于顱骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈、靜脈竇，從而造成出血，骨折處板障出血也可形成血腫。急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)：出血的急緩、出血量多少、所處的位置不同而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。急性硬膜外血腫意識障礙往往在傷后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，其意識障礙類型受到原發(fā)性腦損傷的影響：若原發(fā)性腦損傷較輕，開始血腫形成慢、昏迷時間短，有數(shù)小時較短的意識清醒期（早期清醒期），在最初的昏迷以及腦疝引起昏迷之間。早期局灶性腦挫傷可出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退，無進(jìn)行性加重；若呈進(jìn)行性加重，或較晚出現(xiàn)肢體肌力減退，需考慮血腫壓迫運(yùn)動功能區(qū)，或引起腦疝。硬膜外血腫患者多有進(jìn)行性的血壓升高，心率、呼吸頻率減慢，出現(xiàn)意識障礙和瞳孔改變之后可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。確診需結(jié)合上述癥狀體征以及顱腦CT掃描，顱腦CT可見顱骨內(nèi)板與腦組織表面間呈雙凸透鏡樣或梭形高密度影，還可見局部腦組織受壓或者出現(xiàn)中線移位等表現(xiàn)。硬膜外血腫若已明確診斷，血腫較大出現(xiàn)，即行開顱血腫清除術(shù)，病情危急者直接在瞳孔擴(kuò)大一側(cè)鉆孔擴(kuò)大骨窗清理血腫。

3.2 硬膜下血腫的診治體會［5-7］：硬膜下血腫是指血腫位于硬腦膜和腦組織之間，是在頭部外傷時腦組織出現(xiàn)加速撕裂皮層表面以及靜脈竇之間的橋靜脈，或腦挫裂傷引起腦皮層血管破裂出血。急性硬膜下血腫患者有較為突出的意識障礙表現(xiàn)，腦組織挫裂傷較重者常有持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重，極少“中間清醒期”，即便意識障礙有所好轉(zhuǎn)往往也是一過性的?？沙霈F(xiàn)中樞性面癱和偏癱，局灶性癲癇等。這類患者小腦幕切跡疝出現(xiàn)較早，少數(shù)患者可表現(xiàn)為劇烈頭疼、持續(xù)加重性的惡心、嘔吐，躁動不安等，患者顱壓增高明顯，往往出現(xiàn)噴射性嘔吐，血壓增高，心率和呼吸減慢，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，快速出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直或呼吸障礙。顱腦CT掃描可見大腦半球表面新月形高密度影，血腫可能存在一個或多個腦葉，患側(cè)腦室變形，中線移向?qū)?cè)。急性硬膜下血腫占位效應(yīng)明顯者，立即開顱清除血腫，若腦挫裂傷、有明顯腦腫脹，或者已出現(xiàn)腦疝者同時加行去骨瓣減壓術(shù)，開顱充分暴露并徹底清理血塊，直視下徹底止血，同時清理受傷失活的腦組織以及實質(zhì)內(nèi)血腫塊。

3.3 腦內(nèi)血腫的診治體會［8-9］：腦內(nèi)血腫指的是腦實質(zhì)內(nèi)血腫，大多形成于顱腦受力對沖部位，往往伴有腦挫裂傷，早期即出現(xiàn)明顯頭疼、惡心、嘔吐等顱壓增高癥狀，腦膜刺激征明顯，嚴(yán)重者伴意識障礙。血腫部位、出血數(shù)量決定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀程度，血腫不斷增大、鄰近腦組織水腫者出現(xiàn)嚴(yán)重占位效應(yīng)，患者在意識進(jìn)一步的不清楚，可能表現(xiàn)有偏癱、錐體束征出現(xiàn)；額葉底部、顳葉前部血腫患者往往出現(xiàn)持續(xù)性昏迷。顱腦CT掃描可見高密度或混合密度的腦內(nèi)血腫，其周圍腦水腫帶呈低密度表現(xiàn)，腦室變形，中線移位等同樣可見。腦內(nèi)血腫，患者急性期意識障礙進(jìn)行性加重者，立即行開顱術(shù)清除血腫和失活腦組織，根據(jù)情況行內(nèi)外減壓術(shù)；基底核或深部白質(zhì)出血者，或者出血破入腦室者，行腦室外引流術(shù)。

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Early Surgical Treatment of Acute Traumatic Intracranial Hematoma

ZHANG Qing-yao
（People's hospital of Anning， Anning 650300， China）

［Abstract］Objective To discuss the early surgical treatment of acute traumatic intracranial hematoma and its effect. Methods 288 cases of acute traumatic intracranial hematoma who had early surgical treatment were selected and followed up for 1 to 3 years. Results According to Glasgow outcome scale （GOS），there were level Ⅰ （death） 17 cases （5.9%）； level Ⅱ （vegetative） 6 cases （2.1%）， level Ⅲ （severe disability） 8 cases （2.8%）； level Ⅳ （moderate disability） 25 cases （8.7%）； level Ⅴ （good） 232 cases （80.6%）. Conclusion The treatment of early craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy and post-operative dehydration，anti-infection， hemostasis and nourishing brain cells for acute traumatic intracranial hematoma could save lives better and reduce disability.

［Key words］Acute traumatic intracranial hematoma； Early surgical treatment； Disability

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0029-02