臨床干預(yù)對(duì)妊娠中期生殖系統(tǒng)感染患者不良結(jié)局的影響研究

孫美玉 孫 震 姜 平范紅霞 于莉君 田鳳杰 王洪玲

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

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臨床干預(yù)對(duì)妊娠中期生殖系統(tǒng)感染患者不良結(jié)局的影響研究

孫美玉 孫 震 姜 平*范紅霞 于莉君 田鳳杰 王洪玲

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

【摘要】目的 探討藥物治療對(duì)預(yù)防妊娠中期生殖系統(tǒng)感染患者不良結(jié)局的臨床意義。方法 對(duì)2013年7月至2015年7月在我院就診的妊娠中期先兆流產(chǎn)的患者進(jìn)行陰道分泌物涂片及宮頸分泌物培養(yǎng)，對(duì)符合細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）、外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidasis，VVC）及黏液膿性宮頸炎（mucupurulent cervicitis，MPC）診斷標(biāo)準(zhǔn)的150例患者予相應(yīng)治療，細(xì)菌性陰道病患者予甲硝唑緩釋片口服，真菌感染患者行凱妮汀及硝呋太爾制霉菌素陰道上藥，支原體及衣原體感染患者靜脈滴注紅霉素。1周后加用定君生陰道上藥。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)62例細(xì)菌性陰道病，36例外陰陰道假絲酵母菌病，40例宮頸炎，其中37例為支原體感染，3例為衣原體感染，12例混合性感染。治療1周后146例患者先兆流產(chǎn)臨床癥狀消失，4例患者無(wú)好轉(zhuǎn)，住院進(jìn)一步保胎治療。結(jié)論 藥物治療是治療妊娠中期患者生殖系統(tǒng)感染的有效方法，對(duì)其不良結(jié)局具有明顯預(yù)防效果。

【關(guān)鍵詞】臨床干預(yù)；妊娠中期；陰道炎；宮頸炎；妊娠結(jié)局

妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1000 g而終止妊娠者，稱為流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)［1］。目前較多研究認(rèn)為生殖系統(tǒng)感染可能與早期自然流產(chǎn)有關(guān)，而其與晚期自然流產(chǎn)相關(guān)性研究較少，臨床干預(yù)是否可改善晚期妊娠不良結(jié)局尚不明確。本實(shí)驗(yàn)對(duì)妊娠中期先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行陰道分泌物涂片及宮頸分泌物培養(yǎng)，對(duì)符合細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及黏液膿性宮頸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行治療，以了解臨床干預(yù)對(duì)妊娠中期生殖系統(tǒng)感染患者不良結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年6月至2015年6月在我院產(chǎn)科門診及急診的孕28～36周的先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行陰道分泌物涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)。年齡18～44歲，平均（30.14±4.54）歲；44例為初次妊娠，其他既往流產(chǎn)史患者中1次自然流產(chǎn)病史39例，2次及2次以上自然流產(chǎn)史19例，其中晚期流產(chǎn)史分別為5例、3例。所有患者均TORCH檢測(cè)，無(wú)弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒感染，除外滴蟲、淋病等感染；除外高血壓等全身性疾病，除外甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌異常，除外生殖器官異常及胎兒畸形，無(wú)強(qiáng)烈應(yīng)激及吸煙、酗酒等不良習(xí)慣。

1.2 標(biāo)本采集

1.2.1 細(xì)菌性陰道病：用無(wú)菌棉簽從孕婦陰道側(cè)壁及后穹隆拭取分泌物，取出涂片試子備檢，行涂片及培養(yǎng)。

1.2.2 外陰陰道假絲酵母菌病：用無(wú)菌棉簽從孕婦陰道上部拭取分泌物，取出涂片備檢。

1.2.3 支原體及衣原體宮頸分泌物培養(yǎng)：先用棉球?qū)m頸口黏液和膿血擦拭干凈后棄之，再用3支專用女用拭子分別插入宮頸內(nèi)1～2 cm，旋轉(zhuǎn)20～30 s取出送檢。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法

1.3.1 細(xì)菌性陰道?。焊鶕?jù)Amesl臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及2011年《細(xì)菌性陰道病診治指南（草案）》［2-4］。

1.3.2 外陰陰道假絲酵母菌?。涸\斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年《外陰陰道假絲酵母菌病診治規(guī)范修訂稿》［5］。

1.3.3 黏液膿性宮頸炎：2012年制定的《黏液膿性宮頸炎的診斷和治療》［6］。

1.3.4 先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠28周前陰道少量出血（常為暗紅色或者血性白帶），偶爾會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛癥狀，無(wú)妊娠物排出。②婦科檢查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。③B超檢查：檢查結(jié)果提示產(chǎn)婦子宮宮腔內(nèi)胚胎發(fā)育并無(wú)異常，妊娠囊形態(tài)無(wú)異常、位置無(wú)下移。

1.3.5 先兆流產(chǎn)檢查方法?；颊呔哂幸韵?～2種臨床表現(xiàn)：①患者陰道少量流血；②陣發(fā)性下腹痛、腰背痛。查體：患者均無(wú)或偶有宮縮（1～2次/天，程度輕微）。內(nèi)診檢查宮頸口未開放，部分患者宮頸長(zhǎng)度縮短。實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。超聲檢查：常規(guī)產(chǎn)科檢查并測(cè)量患者宮頸長(zhǎng)度。

1.4 治療方法

1.4.1 細(xì)菌性陰道?。杭紫踹蚓忈屍?.75 g每日1次口服，連用7 d。

1.4.2 外陰陰道假絲酵母菌病：凱妮汀500 mg 1次陰道上藥+硝呋太爾制霉菌素1枚每日1次陰道上藥，用藥1周。

1.4.3 黏液膿性宮頸炎：5%葡萄糖500 mL+紅霉素0.9 g每日1次靜脈滴注。

1.4.4 上述治療1周后加用定君生1粒每日陰道上藥，共10 d。

2 結(jié) 果

83例患者陰道少量流血，47例患者下腹隱痛，20例患者陰道流血伴下腹隱痛，均無(wú)或偶有宮縮（1～2次/天，程度輕微）；62例患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多；98例患者宮頸長(zhǎng)度＜3 cm，頸質(zhì)地軟，59例患者宮頸呈充血樣改變，其中32例患者宮頸長(zhǎng)度＜2.5 cm，23例患者同時(shí)合并宮頸息肉。檢查發(fā)現(xiàn)62例細(xì)菌性陰道病，36例外陰陰道假絲酵母菌病，40例黏液膿性宮頸炎，其中37例為支原體感染，3例為衣原體感染，12例為混合性感染。予上述相應(yīng)治療，并于治療1周后加用定君生1粒每日陰道上藥，共10 d。1周后146例好轉(zhuǎn)，患者腹痛及陰道流血癥狀消失，無(wú)宮縮，1個(gè)月復(fù)查陰道及宮頸表面分泌物性狀正常，宮頸質(zhì)地中等，無(wú)充血改變，細(xì)菌性陰道病患者實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性，其他患者實(shí)驗(yàn)室檢查仍為陽(yáng)性。4例患者治療無(wú)效，腹痛及陰道流血情況加重，均為混合性感染患者，住院進(jìn)一步行抑制宮縮等保胎治療。按衛(wèi)生部頒布的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查完全恢復(fù)正常，病原體清除者；顯效為病情明顯恢復(fù)，但癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及微生物4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常者；好轉(zhuǎn)為病情好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常者；無(wú)效為用藥72 h病情未有改善或加重者。有效包括痊愈和顯效。

3 討 論

女性陰道內(nèi)存在微生物群，正常情況下陰道與微生物之間菌群平衡并不致病。妊娠期間，機(jī)體環(huán)境改變，免疫功能下降，陰道內(nèi)乳桿菌減少，陰道內(nèi)微平衡失調(diào)，支原體、衣原體、真菌及其他厭氧菌等條件致病菌成為優(yōu)勢(shì)菌，可引起陰道炎，支原體及衣原體上行感染可引起急性黏膿性宮頸炎，嚴(yán)重者可引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)。但致病機(jī)制尚不明確。

目前研究認(rèn)為細(xì)菌性陰道病與妊娠不良結(jié)局有關(guān)［7-8］，相關(guān)機(jī)制可能為致病菌產(chǎn)生多種活性酶，軟化宮頸，降低宮頸的防御功能，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張和局部羊膜絨毛膜脆弱誘發(fā)胎膜破裂。細(xì)菌產(chǎn)物活化單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，造成磷脂酶和前列腺索產(chǎn)生；入侵的細(xì)菌釋放外毒素，使蛻膜和胎膜產(chǎn)生細(xì)胞因子，引起局部炎性反應(yīng)，激活前列腺素合成和釋放，發(fā)生子宮收縮［9-10］。2008年Swadpanich［11］等指出妊娠期生殖道感染可逆行感染致羊水，致分娩前胎膜破裂，而妊娠期VVC可逆行感染致子宮內(nèi)膜炎，絨毛膜羊膜炎，故認(rèn)為妊娠期VVC可增加流產(chǎn)概率。支原體及衣原體為急性黏膿性宮頸炎常見致病微生物。生殖道感染支原體主要以為解脲支原體（UU）為主，衣原體（chlamydia）以、沙眼衣原體（CT）為主。有研究認(rèn)為，衣原體與支原體感染生殖道后，子宮內(nèi)膜因淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)而發(fā)生慢性炎性反應(yīng)。黏液膿性宮頸炎易上行致宮內(nèi)感染，致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)。

甲硝唑的硝基，在無(wú)氧環(huán)境中還原成氨基而顯示抗厭氧菌作用，近年來(lái)，廣泛地應(yīng)用于抗厭氧菌感染，主要用于治療或預(yù)防厭氧菌引起的系統(tǒng)或局部感染，而細(xì)菌性陰道病主要為厭氧菌感染。硝呋太爾制霉菌素為復(fù)方制劑，每粒含硝呋太爾500 mg，制霉素20萬(wàn)單位，硝呋太爾是呋喃衍生物，具有廣譜抗微生物的作用；制霉菌素屬多烯類抗生素，具有廣譜抗真菌作用，且不會(huì)對(duì)胎兒照成影響。凱妮汀主要成分為克霉唑，每粒含量為100 mg?？嗣惯蚴菑V譜咪唑類抗真菌藥，而復(fù)合成分含少量乳酸及乳酸鈣 ，可增加克霉唑的局部生物利用度并提高藥物在組織中的滲透力 ，并且對(duì)皮膚和黏膜的刺激性均很小。紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)支原體及衣原體有抑制作用。定君生主要成分為乳桿菌活菌，妊娠期陰道及宮頸炎癥主要由于陰道菌群失調(diào)引起，使用定君生增加乳桿菌活菌，調(diào)節(jié)陰道菌群平衡，可輔助治療陰道及宮頸炎并預(yù)防其復(fù)發(fā)。

經(jīng)治療97.3%患者好轉(zhuǎn)，臨床癥狀及體征消失，宮頸性狀及長(zhǎng)度改變，避免了先兆流產(chǎn)發(fā)展為難免流產(chǎn)，考慮細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及黏液膿性宮頸炎可能為晚期先兆流產(chǎn)的致病因素，而甲硝唑、硝呋太爾制霉菌素+凱妮汀、紅霉素聯(lián)合應(yīng)用定君生是治療細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及黏液膿性宮頸炎的有效藥物，藥物治療是治療妊娠中期患者生殖系統(tǒng)感染的有效方法，對(duì)其不良結(jié)局具有明顯預(yù)防效果。但本研究中仍有4例混合性感染患者治療無(wú)效，混合性感染患者可能對(duì)某些藥物易產(chǎn)生耐藥性，有效治療方案仍需進(jìn)一步研究及制定。研究中23例患者同時(shí)合并宮頸息肉，考慮宮頸息肉可能為陰道及宮頸炎癥易發(fā)因素，應(yīng)于孕前行相關(guān)檢查并手術(shù)治療，孕期反復(fù)陰道流血需警惕宮頸息肉合并宮頸炎癥。但陰道炎及宮頸炎影響晚期流產(chǎn)的作用機(jī)制尚不明確，無(wú)臨床癥狀的陰道炎及宮頸炎患者晚期流產(chǎn)概率是否增加、藥物治療是否改善妊娠結(jié)局尚不明確，我們將進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

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The Impact Study of Clinical Intervention in Infection of the Reproductive System in the Middle of A Pregnancy Adverse Outcomes in Patients

SUN Mei-yu， SUN Zhen， JIANG Ping， FAN Hong-xia， YU Li-jun， TIAN Feng-jie， WANG Hong-ling
（Shenyang Obstetrics and Gynecology Hospital， Shenyang 110011， China）

［Abstract］Objective Explore clinical significance of drug treatment in prevention of infection of the reproductive system in mid pregnancy adverse outcomes in patients. Methods In July 2013 to July 2015 in our hospital the middle of a pregnancy patients with threatened abortion for vaginal smear and cultivation of cervical secretions ，giving corresponding treatment to 150 patients conform to diagnostic criteria of the bacterial vaginal disease，vulvovaginal candidasis and mucupurulent cervicitis. Patients with bacterial vaginal disease received metronidazole sustained release tablets， and patients infected with fungi received gyno canesten irrigation and nifuratel nysfungin irrigation， mycoplasma and chlamydia trachomatis infection patients with venous drop infusion of erythromycin. We use Ding Junsheng to wash the vagina after 1 weeks. Results Bacterial vaginal disease found in 62 cases， 36 cases of vulvavagina candida disease， 40 cases of cervicitis， of which 37 cases of mycoplasma infection， 3 cases for chlamydial infection， 12 cases of mixed infection. After 1 weeks of treatment， the clinical symptoms of 146 cases of threatened abortion patients were disappeared， and 4 patients in the hospital further tocolytic therapy because because there is no improvement. Conclusion Drug therapy is effective treatment for the middle of a pregnancy patients reproductive system infection， and has obvious protective effect for its adverse outcome.

［Key words］Clinical intervention； Middle of a pregnancy； Vaginitis； Cervicitis； Pregnancy outcomes

中圖分類號(hào)：R711.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0001-02

*通訊作者：E-mail：ckmz22853725@163.com