中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十九)——心理生理反應(yīng)與人際關(guān)系

肖 華，李薦中

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·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十九)——心理生理反應(yīng)與人際關(guān)系

肖 華，李薦中

心理生理反應(yīng)；人際關(guān)系；辨證統(tǒng)合心理療法；心理治療過程；全科醫(yī)學(xué)

肖華，李薦中.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十九)——心理生理反應(yīng)與人際關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2742-2744.[www.chinagp.net]

XIAO H,LI J Z.Case studies of mental health in Chinese community(19)——psychophysiological reactions and interpersonal relations[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2742-2744.

1　病例簡(jiǎn)介

李茹(化名)，女，17歲，高中二年級(jí)文科班學(xué)生。平時(shí)感覺鄰座的同學(xué)評(píng)論她，因成績(jī)優(yōu)異，常被同桌模仿，對(duì)同桌的模仿特別反感。高二下半學(xué)期開學(xué)初，和同桌產(chǎn)生“冷戰(zhàn)”，感覺環(huán)境特別壓抑，認(rèn)為自己處理不好人際關(guān)系，因此導(dǎo)致心情不好，心情不好時(shí)會(huì)惡心、干嘔?？斓綄W(xué)期末時(shí)雖與同桌關(guān)系有所緩和，但認(rèn)為兩個(gè)吵過架的人之間會(huì)有隔閡，反復(fù)提出與同桌關(guān)系的問題，認(rèn)為這是導(dǎo)致她一系列心理問題的根源。目前看書時(shí)常會(huì)想到有同學(xué)談?wù)撍蚴呛屯赖年P(guān)系，感到心情沉重，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)，故主動(dòng)要求進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2　背景

暑期父親陪同來診。來訪者為獨(dú)生女，來自普通工薪家庭，父母為生計(jì)奔波，自幼年起常獨(dú)自在家，缺少家人陪伴，與同齡伙伴交往少。從初中開始就一門心思學(xué)習(xí)，絕大部分時(shí)間用于看書，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，直到高中前對(duì)自己的生活狀態(tài)滿意，自覺一個(gè)人待著很舒服，能自娛自樂，但同時(shí)也感覺別人看不起自己，不是特別喜歡自己。上高中后情況出現(xiàn)變化，高一時(shí)曾被班級(jí)里一個(gè)男生取笑長(zhǎng)得丑，高二分到文科班，新的環(huán)境中，女同學(xué)較多，同學(xué)之間會(huì)談?wù)搼賽?、性、明星等事情，自己插不上嘴，后座的同學(xué)與其他同學(xué)評(píng)論其言行舉止，也因此和該同學(xué)爭(zhēng)吵，但該同學(xué)并不承認(rèn)此事。因成績(jī)優(yōu)異，在學(xué)習(xí)上認(rèn)為被同桌模仿，特別地反感。來訪者開始感到自己不能融入到群體、新環(huán)境當(dāng)中。自己只能做好學(xué)習(xí)一件事情，沒有時(shí)間再分配到人際關(guān)系的處理上，同桌的模仿讓其不自在，擔(dān)心被同桌超越。

3　一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

初診印象：身材纖細(xì)，長(zhǎng)相中等，中短發(fā)，戴眼鏡，戴牙套，服飾得體，干凈整潔。意識(shí)清晰，接觸合作，問答自如，交談過程中多次提到同學(xué)對(duì)其的評(píng)論，反復(fù)流露出同學(xué)會(huì)用主觀的想法看待自己，認(rèn)為自己是格格不入、不合群的人，未查出思維內(nèi)容及形式障礙，知、情、意協(xié)調(diào)。在醫(yī)生提示下自己總結(jié)自己的個(gè)性特征：自卑、好勝心強(qiáng)、敏感。

4　提問

4.1如何診斷？

4.2治療中應(yīng)注意什么？

4.3治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4治療的理論依據(jù)是什么？

5　解答

5.1診斷該案例診斷為心理生理反應(yīng)。診斷依據(jù)：患者17歲，身體健康，有惡心、干嘔，未出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的嘔吐及其他身體不適，無明顯的消瘦、營養(yǎng)不良，上述生理上的反應(yīng)能找到心理誘因，隨心情的好壞波動(dòng)。心理因素之所以能影響軀體內(nèi)臟器官功能，一般認(rèn)為是通過情緒活動(dòng)作為媒介而實(shí)現(xiàn)的[1]?；颊唛L(zhǎng)期處于擔(dān)心、煩躁、焦慮的消極情緒中，對(duì)機(jī)體器官功能產(chǎn)生不利影響。考慮患者軀體癥狀的程度不重，沒有反復(fù)發(fā)作的不自主的噴射性嘔吐，故沒有做出心身疾病中神經(jīng)性嘔吐的診斷，只給予其“心理生理反應(yīng)”概括性診斷。

“人際關(guān)系問題”，雖然不是精神疾病的診斷名稱，但確是患者來求助的主要原因，是亟待解決的問題，否則會(huì)影響到來訪者正常的學(xué)習(xí)、生活?；颊叩膫€(gè)性中有敏感、高標(biāo)準(zhǔn)要求自己、過分的自我關(guān)注等特點(diǎn)，結(jié)合來訪者的一些童年經(jīng)歷，隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)精神需求的不斷變化，不再能適應(yīng)、融入群體生活，并因此感到痛苦，如不及時(shí)干預(yù)極可能影響到學(xué)習(xí)。考慮患者還未滿18周歲，雖然自己感到痛苦，但未曾給周圍的人帶來不便與煩擾，其本人也能意識(shí)到是自身的個(gè)性特征導(dǎo)致了人際關(guān)系的敏感，故慎重起見沒有給予其“人格障礙”的診斷，而是診斷為“人際關(guān)系問題”。但是，由于“心理生理反應(yīng)”的診斷級(jí)別高于“人際關(guān)系問題”的診斷，因此“人際關(guān)系問題”的診斷可不再單獨(dú)列出。

5.2治療注意事項(xiàng)

5.2.1建立良好的咨詢關(guān)系患者雖是主動(dòng)要求心理咨詢，但也是在第3次預(yù)約后方來就診，證明其對(duì)心理咨詢也不是絕對(duì)的認(rèn)可或信任，交談初就自己確立了是“人際關(guān)系問題”，而且患者一再表明自己自幼年起就是一個(gè)比較封閉、獨(dú)處的人，不太會(huì)與別人相處，故建立良好的咨詢關(guān)系顯得尤為重要。方法是“給予其充分的表達(dá)”，在收集病史時(shí)，耐心地聽從她的表述，讓她感覺到自己是這次談話的主導(dǎo)者、主要參與者，從其表述中挑出有價(jià)值的信息反饋給她，而不是讓其感覺到和心理醫(yī)生交談時(shí)也像和同學(xué)相處一樣，找不到共同的話題，融入不進(jìn)去。

5.2.2適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)17歲高二學(xué)生，成績(jī)優(yōu)異，自己已經(jīng)有一定的思考能力，通過談話，發(fā)現(xiàn)其個(gè)性特征，不直接說出來，而是引導(dǎo)其自己表達(dá)出來，這樣她對(duì)自己的認(rèn)識(shí)會(huì)更深刻、理解會(huì)更透徹。

5.2.3合理分析個(gè)性特征無論是神經(jīng)癥還是人格障礙，都有一定的個(gè)性特征，這些個(gè)性特征是導(dǎo)致人際關(guān)系出現(xiàn)問題的根源，給予合理的分析，使來訪者能接受其個(gè)性特征與自身癥狀之間的關(guān)系，方能從根本上解決問題。

5.2.4用科學(xué)的眼光看待“青春期”問題來訪者對(duì)戀愛、性等問題雖好奇但羞于啟齒，是青春期，尤其是青春期少女常見的表現(xiàn)。談?wù)摯藛栴}時(shí)既要運(yùn)用醫(yī)學(xué)的知識(shí)從生理、心理上向其展示青春期的特點(diǎn)，告訴她“性、對(duì)異性的好感”都是正常的現(xiàn)象，同時(shí)也要放低姿態(tài)，不能從一個(gè)長(zhǎng)者的身份去說教，也可以適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用“自我暴露”的溝通技巧，來消除患者的顧慮。

5.3治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1治療思路在輕松的氣氛中，讓來訪者充分表露內(nèi)心的想法，在“傾聽”過程中，讓來訪者宣泄情緒的同時(shí)，發(fā)揮治療師的主導(dǎo)作用，逐步對(duì)來訪者的問題進(jìn)行“澄清”，透過現(xiàn)象看本質(zhì)(來訪者的根本問題并不是其父親及本人介紹的同學(xué)間關(guān)系處理不好，生理反應(yīng)。剔除表面現(xiàn)象，來訪者問題的根源在于對(duì)自身的能力沒有正確的評(píng)價(jià)，不能用發(fā)展的眼光預(yù)測(cè)未來的生活，性格中的不自信、害怕被超越帶來的自卑，天生敏感的神經(jīng)質(zhì)性格，致使其“人格特征尖銳化”)，幫助總結(jié)出來訪者真正的困擾，促進(jìn)其領(lǐng)悟，最后適時(shí)地走“問題解決”途徑，快捷有效地解決問題。

5.3.2治療經(jīng)過第一步，收集資料，總結(jié)“癥結(jié)”所在。來訪者：“那男生也不是什么好人，平時(shí)喜歡嘲笑女生，他就是特別不尊重人。就算我沒有多漂亮，但我也不覺得自己丑。你覺得要是這種情況是應(yīng)該和他們大吵一架還是當(dāng)做沒聽到？”；“她(同桌)模仿我，什么都和我一樣，比如上課記筆記，我一動(dòng)筆，她就動(dòng)筆，每個(gè)人記你自己的就是了，她非要看我的，模仿到那種程度了，就讓人很反感。有的時(shí)候也不是模仿，就是想超過我。我不覺得她很認(rèn)同我啊，只是想學(xué)習(xí)超過我，所以我反感她”；“有時(shí)我故意不去聽她們?cè)趺粗v我的，我不想影響自己的心情”；“我就是覺得我的心理年齡和我實(shí)際的(不一致)，我就是學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)，為人處世我根本沒往那邊想，我只能做一件事情，比如我高一時(shí)經(jīng)常熬夜熬到一點(diǎn)多，但是我還是沒有達(dá)到他們那種不僅學(xué)習(xí)成績(jī)好，而且朋友也比較多，我無法兩全其美”；“我只是害怕，不代表我就是講話不行，就是給別人感覺格格不入。”

第二步，通過資料的收集，確定本次咨詢會(huì)談的方向。(1)解釋成績(jī)是怎么回事，跟自身的聯(lián)系。(2)總結(jié)來訪者的個(gè)性特征。在談第一個(gè)問題時(shí)，從遺傳、性別、個(gè)體差異等多個(gè)角度解釋成績(jī)好壞的決定因素，并告訴其智商分很多種，每個(gè)人有各自適合的領(lǐng)域，不是只要同桌努力、模仿就能超越自己，也不是自己考不上一個(gè)好大學(xué)，人生就此失敗了。并舉例說明，從而把來訪者的心結(jié)打開，告訴來訪者高中階段不是人生沖刺的最后階段，而是人生的第一階段，不妨把目標(biāo)、目光放遠(yuǎn)些。因?yàn)楦咧须A段是誰也回避不了的，這個(gè)階段的教育就是通識(shí)教育，等大學(xué)階段接受專業(yè)教育時(shí)，各自找到了自己的興趣所在，那個(gè)時(shí)候還會(huì)做得更好，會(huì)一個(gè)階段一個(gè)階段地提高。在談第二個(gè)問題時(shí)，來訪者自己總結(jié)出自己的3點(diǎn)個(gè)性特征：自卑、好勝、敏感。結(jié)合患者幼年時(shí)的經(jīng)歷(從小在家里已經(jīng)習(xí)慣了，可我長(zhǎng)大了，需要與人家建立起關(guān)系的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己沒有能力了)，運(yùn)用馬斯洛的需要層次論，解釋了隨著來訪者年齡的增加，從幼年、兒童時(shí)期對(duì)物質(zhì)需求的滿足過渡到青春期對(duì)精神需求的滿足。告訴來訪者：“你現(xiàn)在，在心理發(fā)展過程中遇到了一點(diǎn)問題。有一個(gè)叫許又新的教授曾說過自卑和自尊是一枚硬幣的兩個(gè)面，有多強(qiáng)的自卑就有多強(qiáng)的自尊。你是在用學(xué)習(xí)好來平衡在人際交往方面的自卑，你在人際交往方面越差，就越想在成績(jī)上證明你做得比別人好，想讓同學(xué)看到你某些方面的厲害，讓別人能夠仰慕你，所以你也就越發(fā)注意別人對(duì)你的態(tài)度、特別關(guān)注別人的表現(xiàn)，甚至是表情，這也就是你對(duì)同學(xué)，尤其是同桌敏感的原因”，幫助患者找到這3點(diǎn)個(gè)性特征上的聯(lián)系，從而解釋了來訪的困惑，排解了內(nèi)心的痛苦。

第三步，問題解決。經(jīng)過訪談來訪者雖對(duì)成績(jī)、未來、人際關(guān)系、個(gè)性特征有了新的認(rèn)識(shí)，但對(duì)即將開學(xué)的新學(xué)期中，如何面對(duì)同學(xué)、融入同學(xué)中感到手足無措。故在此了解了同學(xué)之間的談?wù)撛掝}：(1)戀愛；(2)性；(3)明星、八卦。運(yùn)用生理學(xué)知識(shí)，簡(jiǎn)單地講解青春期男女生戀愛、性的特點(diǎn)，消除其顧慮及羞恥感，不再被前兩個(gè)問題所困擾，同時(shí)給予其適當(dāng)?shù)慕ㄗh，每天花少量的時(shí)間上網(wǎng)、瀏覽新聞、增加與同學(xué)之間的話題。

5.3.3治療結(jié)果結(jié)束會(huì)談時(shí)來訪者對(duì)自己的未來有了重新的認(rèn)識(shí)，對(duì)人際關(guān)系的處理有了一定的信心，表示愿意嘗試去改變自己的處事方式，嘗試著與同學(xué)交往，也能認(rèn)識(shí)到自己的很多困擾，其實(shí)是來自于自己的主觀推斷，而不是同學(xué)們帶著主觀的評(píng)價(jià)去對(duì)待她。

5.4治療的理論依據(jù)

5.4.1心理學(xué)理論發(fā)展心理學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，青年期是個(gè)體發(fā)展從不成熟邁向成熟的過渡階段，從年齡上大致是12到21歲之間[2]，在該時(shí)期人的生理和心理發(fā)育達(dá)到近乎成人的水平，開始準(zhǔn)備進(jìn)入成人社會(huì)，由于視野的擴(kuò)展以及生活空間擴(kuò)大，開始關(guān)注異性，然而這些對(duì)于一個(gè)17歲的女生也僅僅是一個(gè)開始。各時(shí)期的發(fā)展次序雖大致如此，但確受個(gè)體成熟因素、社會(huì)背景、文化條件、家庭教育環(huán)境等多方面因素的制約。會(huì)談中來訪者也曾提到“我就是感覺我的心理年齡的增長(zhǎng)沒有跟上實(shí)際年齡?！眮碓L者的問題在于童年的成長(zhǎng)經(jīng)歷過于單一，只有學(xué)習(xí)相伴，致使其人生觀、價(jià)值觀都是圍繞著學(xué)習(xí)產(chǎn)生，只有高中努力考上好大學(xué)才能有好工作，這是她的人生目標(biāo)，但仿佛又因此與周圍的同學(xué)格格不入，因?yàn)樘幱诖藭r(shí)期的青少年同時(shí)也需要通過他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)來認(rèn)識(shí)自我。

5.4.2哲學(xué)理論唯物辯證法認(rèn)為，事物是普遍聯(lián)系的[3]，把患者遇到的人際交往問題、交談中自己和治療師共同總結(jié)的個(gè)性特征問題與其幼年時(shí)的經(jīng)歷串聯(lián)到一起，就不難解釋患者目前的狀態(tài)了，找到了問題的根源、捋順了各個(gè)事件之間的關(guān)聯(lián)，使來訪者清楚地看待自己，從而積極應(yīng)對(duì)未來的學(xué)習(xí)、生活。透過現(xiàn)象看本質(zhì)?，F(xiàn)象和本質(zhì)是揭示客觀事物的外部表現(xiàn)和內(nèi)部聯(lián)系相互關(guān)系的范疇。在分析案例和干預(yù)時(shí)，不能被表明問題所迷惑，要透過外部現(xiàn)象，去偽存真，尋找本質(zhì)所在[4]285。在咨詢過程中，來訪者大篇幅地?cái)⑹隽送瑢W(xué)對(duì)其當(dāng)面的嘲諷、背后的議論，對(duì)其主觀的評(píng)判及無限的模仿，導(dǎo)致其生理上的反應(yīng)、心理上的痛苦。但咨詢師并沒有對(duì)其表面的問題逐一梳理，而是直接抓住了問題的實(shí)質(zhì)——個(gè)性特征，這樣所有呈現(xiàn)出來的表面問題就迎刃而解了。

5.4.3辯證統(tǒng)合心理療法李薦中的辯證統(tǒng)合心理療法不排斥任何較為規(guī)范的心理治療的流派和方法，更不盲從于任何流派和方法，而是以唯物辯證法哲學(xué)思想作為指導(dǎo)，靈活運(yùn)用各種方法，從而產(chǎn)生療效[4]288。本案例治療初始借用精神分析方法，尋找“癥結(jié)”“領(lǐng)悟”所在，但又改變了傳統(tǒng)精神分析中治療師的被動(dòng)狀態(tài)；進(jìn)一步使用認(rèn)知療法的技術(shù)找出患者的“自動(dòng)思維”甚至是“核心信念”，卻又摒棄了認(rèn)知療法的固定模式；適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用“問題解決”提供指導(dǎo)和幫助。將唯物辯證法的“事物是普遍聯(lián)系的”與“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”作為治療的主線，發(fā)揮治療師的主動(dòng)作用，控制了治療的局面和速度，從而建立起來訪者新的、更健康的認(rèn)知和行為模式。

作者貢獻(xiàn)：肖華負(fù)責(zé)病例資料整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李薦中負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

心理學(xué)將人際關(guān)系定義為：人與人在交往中建立的直接的心理上的聯(lián)系，常指人與人交往關(guān)系的總稱。青少年的人際關(guān)系包括同伴關(guān)系、親子關(guān)系、師生關(guān)系。其中，同伴關(guān)系主要指同齡人間或心理水平相當(dāng)?shù)膫€(gè)體間在交往過程中建立和發(fā)展起來的一種人際關(guān)系，具有交往愿望強(qiáng)烈、追求平等交往、渴望與異性交往、富于理想色彩、注重情感交流、個(gè)體差異明顯的特點(diǎn)。對(duì)青少年同伴關(guān)系的培訓(xùn)指導(dǎo)包括：(1)幫助青少年克服不良心理，塑造健全的人格；(2)學(xué)習(xí)正確的交往方法，培養(yǎng)良好的社交技巧；(3)開設(shè)相關(guān)課程，開展交往基本禮儀和技能教育；(4)組織豐富多彩的交往實(shí)踐活動(dòng)，讓學(xué)生在交往中學(xué)會(huì)交往；(5)構(gòu)建家校共育的社會(huì)化教育模式，增進(jìn)教師與家長(zhǎng)間的互動(dòng)。

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：640.

[2]張春興.現(xiàn)代心理學(xué)[M].3版.上海：上海人民出版社，1994：293.

[3]肖前.馬克思主義哲學(xué)原理[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，1994:166-210.

[4]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(19)——PsychophysiologicalReactionsandInterpersonalRelations

Psychophysiological reactions;Interpersonal relations;Differentiation and integration of psychotherapy;Psychotherapeutic processes;General practice

江蘇省教育科學(xué)十二五規(guī)劃課題(D/2013/01/067)——?jiǎng)?chuàng)新《心理治療》課程實(shí)際教學(xué)模式研究

211103江蘇省南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院(肖華)；南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(李薦中)

李薦中，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院；E-mail:13739193157@163.com

R 395.5 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.027

2016-03-21；

2016-05-09)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，本刊又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評(píng)。今年本刊將繼續(xù)邀請(qǐng)李薦中教授組稿本專欄，以推動(dòng)我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，希望得到國內(nèi)外專家的點(diǎn)評(píng)，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。