腦卒中健康管理模式的研究進展

趙一莎，周郁秋，呂雨梅

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·社區(qū)康復(fù)研究·

腦卒中健康管理模式的研究進展

趙一莎，周郁秋，呂雨梅

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點，給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。有效的健康管理可以降低腦卒中患者的發(fā)病風(fēng)險、死亡率及殘疾程度，改善患者不良行為習(xí)慣，進而提高其生活質(zhì)量。本文結(jié)合相關(guān)文獻和臨床實踐，對國內(nèi)外腦卒中健康管理模式的研究現(xiàn)狀進行綜述，主要介紹了卒中單元(stroke unit，SU)健康管理模式、腦卒中自我健康管理模式及基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的腦卒中健康管理模式，以期為腦卒中患者的健康管理和合理干預(yù)提供參考。

卒中；健康管理；綜述

趙一莎，周郁秋，呂雨梅.腦卒中健康管理模式的研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2724-2728.[www.chinagp.net]

ZHAO Y S,ZHOU Y Q,LYU Y M.Research process of health management model of stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2724-2728.

隨著人口老齡化進程的加快，腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，是目前世界第二大死亡原因和首要致殘因素[1]。全球的腦卒中發(fā)病率為(73～223)/10萬人，且有逐年升高趨勢[2]。目前，全球約有腦卒中患者2 500萬，我國約有700萬，且75.0%留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。2013年全球疾病負擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中是傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life years，DALYs)損失最多的疾病，中低收入國家DALYs損失是高收入國家的7倍[2-4]。健康管理可以為腦卒中等慢性病患者提供全面的健康檢測、分析及評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，并針對危險因素進行合理干預(yù)，進而有效降低患者的復(fù)發(fā)率、殘疾率及死亡率，提高患者生活質(zhì)量。近年來針對慢性病患者健康管理模式的研究較多，而將適合腦卒中患者的健康管理模式歸納成體系的研究相對較少。本文對國內(nèi)外腦卒中健康管理模式的研究進展進行了綜述，希望能為腦卒中患者健康管理水平的提高提供依據(jù)。

1　卒中單元(stroke unit，SU)健康管理模式

SU是由多學(xué)科專業(yè)人士組成的醫(yī)療團隊，為改善住院腦卒中患者健康狀況而提出的一種醫(yī)療管理模式[5]。經(jīng)研究證實，其與常規(guī)醫(yī)療模式相比，能有效降低腦卒中患者的死亡率和殘疾程度、提高患者生活質(zhì)量，是目前治療腦血管疾病較為有效的管理模式之一[6]。

1.1以醫(yī)院為依托的SU健康管理模式

1.1.1急性SU(acute stroke unit，ASU)健康管理模式主要針對急性期腦卒中患者(通常為發(fā)病7 d內(nèi))，并為其提供1周以內(nèi)的短期醫(yī)療服務(wù)。強調(diào)對急性期腦卒中患者的評估、監(jiān)護及合理用藥，管理內(nèi)容包括嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、心搏出量、腦電圖、神經(jīng)功能及適當(dāng)氧療等，從而達到改善患者預(yù)后的效果[7]。TARI等[8]對94例發(fā)病24 h以內(nèi)、經(jīng)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分確定為神經(jīng)功能缺損的腦卒中患者進行研究，結(jié)果顯示患者的存活率升高，且發(fā)病90 d后患者復(fù)發(fā)率僅為12.0%。SUN等[9]對既往ASU健康管理模式相關(guān)文獻進行了系統(tǒng)綜述和Meta分析，發(fā)現(xiàn)ASU健康管理模式可以提高腦卒中患者的存活率、降低其復(fù)發(fā)率；但在獨立能力方面，常規(guī)治療模式管理效果優(yōu)于ASU健康管理模式，這可能與收治患者病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

1.1.2移動SU(mobile stroke unit，MSU)健康管理模式主要目的為縮短腦卒中患者癥狀出現(xiàn)至就診時間，以幫助更多患者爭取溶栓機會。該模式具有專業(yè)的救護團隊，并配備CT掃描儀、實驗室檢查設(shè)備，允許醫(yī)院通過遠程醫(yī)療對腦卒中患者進行緊急院前救治[10]。WALTER等[11]對MSU健康管理模式和傳統(tǒng)住院治療模式進行比較，發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)癥狀60 min內(nèi)，57.0%的MSU健康管理患者可得到及時治療，而僅4.0%的傳統(tǒng)住院治療患者可得到及時治療。表明MSU健康管理模式可以縮短患者呼救至救治的時間，從而提高腦卒中患者的救治率。雖然MSU健康管理模式可以提高腦卒中患者的靜脈溶栓率和存活率，但其所需的醫(yī)療成本和技術(shù)要求較高，故尚未在我國得到廣泛應(yīng)用[12]。

1.1.3綜合SU(comprehensive stroke unit，CSU)健康管理模式該模式充分發(fā)揮了醫(yī)院的優(yōu)勢資源，在對急性期腦卒中患者進行全面醫(yī)療護理的同時給予其數(shù)周的康復(fù)治療，以使腦卒中患者得到及時救治，不錯過軀體功能恢復(fù)的最佳時機[13]。WEST等[14]在CSU健康管理模式下對發(fā)病2周內(nèi)的腦卒中患者進行設(shè)定內(nèi)容和時間分配的運動計劃(運動時間約為11 h/d)，結(jié)果顯示與ASU健康管理模式相比，CSU健康管理模式下的早期軀體運動可以使腦卒中患者的肢體運動功能達到較高水平。楊金鎖等[15]將CSU健康管理模式下的腦卒中患者與普通神經(jīng)科病房中的患者進行比較，采用中國卒中量表、Barthel指數(shù)量表(BI)、改良Rankin量表(mRS)對兩組患者出院時和出院3個月后預(yù)后情況進行評估，結(jié)果顯示采用CSU健康管理患者的各項指標(biāo)均優(yōu)于普通神經(jīng)科病房患者，且住院期間感染率和死亡率也較低。

1.1.4中西醫(yī)結(jié)合SU健康管理模式該模式充分發(fā)揮了中醫(yī)優(yōu)勢，除SU核心工作人員之外，還配備了由善于卒中治療的中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師、針灸醫(yī)師、推拿醫(yī)師所組成的中醫(yī)團隊，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論和技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)有機結(jié)合起來，形成了適合我國國情的腦卒中健康管理模式[16]。熊立東等[17]應(yīng)用該模式對596例腦卒中患者進行隨機對照研究，治療1個月后，中西醫(yī)結(jié)合SU健康管理患者的神經(jīng)功能缺損程度低于普通西醫(yī)治療患者，運動功能和日常生活活動能力(ADL)評分高于普通西醫(yī)治療患者。

1.2以社區(qū)為依托的SU健康管理模式

1.2.1社區(qū)SU健康管理模式主要針對出院后回歸家庭的腦卒中患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療團隊為其提供醫(yī)療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等服務(wù)。使患者及其家屬主動參與到醫(yī)療護理和康復(fù)訓(xùn)練中，促進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和患者家庭的雙向互動，以達到提高腦卒中患者生活質(zhì)量的目的[18]。TAMM等[19]對兩所社區(qū)醫(yī)院共805例腦卒中患者進行了對照研究，結(jié)果顯示社區(qū)SU健康管理模式下患者的死亡率由17.1%下降至8.3%，而采用常規(guī)醫(yī)療模式患者的死亡率由18.8%上升至19.4%。表明社區(qū)SU健康管理模式能有效提高腦卒中患者的存活率。黃銀娟等[18]對社區(qū)腦卒中患者進行傳統(tǒng)家庭照顧的同時，綜合應(yīng)用了社區(qū)SU健康管理模式中的家庭康復(fù)訓(xùn)練、文體療法及心理支持，干預(yù)3、6個月后，患者的ADL評分、社會支持狀況、患者及家屬滿意度均明顯提高。

1.2.2延伸SU(extended stroke unit，ESU)健康管理模式是指將SU中腦卒中患者的健康管理延續(xù)到出院后的社區(qū)醫(yī)療和家庭醫(yī)療中，由醫(yī)院卒中專家組與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、患者家庭合作，繼續(xù)完成腦卒中患者的康復(fù)治療。INDREDAVIK等[20]將320例急性期腦卒中患者隨機分為兩組，分別采用ESU和SU進行管理，26周后ESU組具有獨立能力〔Rankin量表(RS)評分≤2分〕、獨立ADL(BI評分≥95分)、回歸家庭生活的患者比例分別為65.0%、60.0%、78.8%，而SU組分別為51.9%、49.4%、73.1%。表明ESU健康管理模式可以有效提高腦卒中患者的獨立能力和ADL，且有利于患者更好地回歸家庭。熊鷹等[21]的研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)家庭照顧患者相比，采用ESU健康管理的出院腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)更好、卒中后抑郁發(fā)生率更低。但ASKIM等[22]的研究結(jié)果卻顯示，ESU健康管理模式不能有效改善腦卒中患者的功能結(jié)局，這可能與該研究的樣本量較小有關(guān)。

2　腦卒中自我健康管理模式

自我健康管理強調(diào)患者要關(guān)注自身健康問題，參與設(shè)定與疾病相適應(yīng)的自我管理目標(biāo)，包括檢測自我病情和控制認(rèn)知、行為、情感表達等，從而降低腦卒中患者的危險行為，提高其自我效能，改善其功能結(jié)局和生活質(zhì)量[23]。

2.1提高自我效能的健康管理模式JONES等[24]對自我效能在腦卒中患者自我健康管理中的應(yīng)用進行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示，自我效能可以有效提高腦卒中患者的功能結(jié)局，包括健康狀況感知、軀體功能水平、ADL、抑郁及生活質(zhì)量。PARK等[25]以自我效能理論為基礎(chǔ)，對腦卒中患者進行了為期7周的臨床試驗，采取設(shè)定目標(biāo)和行為計劃的自我健康管理模式并通過腦卒中工作手冊對其進行健康教育，提高了腦卒中患者的自我效能、對疾病的認(rèn)知水平及健康行為，降低了腦卒中患者的焦慮和抑郁發(fā)生率。陳利群等[26]在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民自助式健康小屋，為居民提供免費的體檢服務(wù)，進而對居民參加健康小屋體檢服務(wù)前后的自我效能進行比較，結(jié)果顯示，居民對健康指標(biāo)的知曉率、鍛煉行為積極性均有所提高，日常生活方式也得到改善。

2.2“知己”健康管理模式是一種對腦卒中等慢性病患者及高危人群的健康危險因素進行全面管理，通過健康指導(dǎo)增強其健康意識，并建立健康生活方式的管理模式。賈純花等[27]對233例慢性病患者實施“知己”健康管理，通過3個月的健康教育、健康行為建立、定時檢測等強化管理措施后，患者的血壓、血糖、血脂指標(biāo)均有所改善。HALLBERG等[28]將移動電話應(yīng)用于腦卒中患者的自我健康管理中，使患者能夠及時與衛(wèi)生保健專家聯(lián)系，進而掌握正確的控制血壓方法和養(yǎng)成良好生活方式方法，有效提高了腦卒中患者的衛(wèi)生知識知曉率、增強了其自我管理內(nèi)在動力，促使其形成良好健康行為。

此外，孫瑤等[29]在對腦卒中等慢性病患者進行自我健康管理干預(yù)中，采用生理指標(biāo)檢測儀對患者的生命體征進行采集分析，并借助物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，將結(jié)果傳輸給遠端醫(yī)生健康管理工作站，醫(yī)生可根據(jù)患者情況進行有針對性的指導(dǎo)，讓患者掌握自我健康管理的方法。

3　基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的腦卒中健康管理模式

3.1腦卒中遠程醫(yī)療允許遠端醫(yī)務(wù)人員通過遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)對患者做出評估、在線CT影像檢查，并通過視頻會議與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員討論治療方案，使腦卒中患者能夠及時、有效地接受專業(yè)救治，彌補偏遠地區(qū)醫(yī)療資源匱乏的缺陷[30]。DEMAERSCHALK等[31]的研究結(jié)果顯示，采用腦卒中遠程醫(yī)療的患者，其正確溶栓率、纖溶酶原激活劑使用率均優(yōu)于采用電話咨詢的患者，但兩組患者90 d后的功能恢復(fù)和溶栓后顱內(nèi)出血情況無差異。另有研究指出，在患者呼叫時即可開始腦卒中遠程醫(yī)療的院前管理，患者抵達醫(yī)院之前重要臨床資料可通過電子設(shè)備傳輸給醫(yī)院，若救護車上具備CT掃描設(shè)備和重要的實驗室檢查設(shè)備，溶栓等重要治療措施也可實施[32]。

3.2基于健康體檢平臺的腦卒中健康管理唐芳等[33]對基于健康體檢平臺的腦卒中篩查與健康管理模式進行探討，指出醫(yī)院可發(fā)揮健康體檢平臺的優(yōu)勢，對體檢患者進行腦卒中危險因素篩查、評估及分級管理。丁嵐等[34]對新疆地區(qū)某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科120例腦卒中患者進行了隨機對照研究，對照組僅進行常規(guī)健康管理，試驗組在常規(guī)健康管理的基礎(chǔ)上通過網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺進行6個月的健康管理干預(yù)，結(jié)果顯示試驗組患者的自我效能、自我飲食控制能力及ADL均優(yōu)于對照組。

4　其他腦卒中健康管理模式

4.1醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動式健康管理模式THOLIN等[35]對11例腦卒中患者進行了深度訪談，受訪者對醫(yī)院疾病管理較滿意，但對出院后的醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理多持否定態(tài)度，表示自主權(quán)喪失，無法參與到自身的衛(wèi)生保健計劃中。秦敬柱等[36]采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對腦卒中患者進行住院救治、社區(qū)首診及居家康復(fù)干預(yù)，6個月后患者康復(fù)總有效率為86.3%，且ADL、生活質(zhì)量、滿意度等均明顯提高；而未實施管理的腦卒中患者康復(fù)總有效率僅為67.5%。石家莊市第八醫(yī)院康復(fù)科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合建立了腦卒中社區(qū)康復(fù)協(xié)作技術(shù)網(wǎng)絡(luò)，自行設(shè)計了“愛腦康復(fù)手冊-腦卒中康復(fù)檔案”，積極進行康復(fù)知識宣教，運行1年后社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)知識知曉率、接受康復(fù)情況及生活質(zhì)量均明顯提高[37]。明蘭真等[38]組建了由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長、內(nèi)科臨床醫(yī)師、全科醫(yī)生、健康管理師、醫(yī)學(xué)院校高職教師等多專業(yè)人員組成的研究團隊，為社區(qū)慢性病和特殊人群制定健康管理計劃，實現(xiàn)了基本醫(yī)療和社區(qū)健康管理的“無縫式分離協(xié)作模式”。

4.2“4CH8”社區(qū)健康管理模式主要針對健康管理的重點人群，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建“4個健康關(guān)愛家園”，以“4個健康管理環(huán)節(jié)”為管理流程、“8個健康管理模塊”為輸出結(jié)果和質(zhì)量控制的新型社區(qū)健康管理模式[39]。陳越等[40]采用該模式對上海某社區(qū)腦卒中患者進行疾病綜合管控，充分利用慢性病關(guān)愛家園，有效提高了腦卒中患者的衛(wèi)生知識知曉率、降低了疾病發(fā)生風(fēng)險，復(fù)發(fā)率由68%降至4%，而采用常規(guī)健康教育的腦卒中患者復(fù)發(fā)率由70%僅降至32%。

4.3家庭醫(yī)生制健康管理模式被WHO稱為“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式，是全科醫(yī)生通過簽約方式，與簽約家庭建立服務(wù)關(guān)系，為家庭成員提供連續(xù)性、有效性的醫(yī)療服務(wù)。上海市松江區(qū)采取該模式，對簽約家庭成員進行健康體檢、健康檔案的建立及更新、定期篩查慢性病，并對慢性病患者及高危人群提供健康咨詢和管理，同時對腦卒中等慢性病患者開展社區(qū)康復(fù)，結(jié)果顯示，高血壓人群管理率達60.7%，社區(qū)慢性病篩查覆蓋率達90.6%[41]。WOLFE等[42]在腦卒中常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對腦卒中患者的復(fù)發(fā)危險因素進行系統(tǒng)評估，并由家庭醫(yī)生進行個體化的健康管理，1年后抗高血壓和血小板治療、戒煙情況均優(yōu)于常規(guī)護理患者。

5　小結(jié)

國外腦卒中健康管理的開展時間較早、形式多樣且已基本形成體系，而我國健康管理的理論和實踐尚處于探索階段[43-45]。醫(yī)院、社區(qū)及家庭間缺乏連續(xù)性腦卒中健康管理體系；多數(shù)醫(yī)院雖設(shè)有SU，但形式較為單一，并未真正發(fā)揮其相應(yīng)職能；患者進行疾病自我管理的意識淡薄，不能充分調(diào)動自身積極性。因此，應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，開展醫(yī)院、社區(qū)、家庭、個人等多種形式且規(guī)范化的腦卒中健康管理模式，以降低腦卒中患者的復(fù)發(fā)率、殘疾率及死亡率。

作者貢獻：趙一莎進行文章撰寫、成文并對文章負責(zé)；周郁秋進行資料收集；呂雨梅進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Research Process of Health Management Model of Stroke

ZHAOYi-sha,ZHOUYu-qiu,LYUYu-mei.NursingSchoolofHarbinMedicalUniversityDaqingCampus,Daqing163319,China

Correspondingauthor:ZHOUYu-qiu,NursingSchoolofHarbinMedicalUniversityDaqingCampus,Daqing163319,China;E-mail:hlxzyq@126.com

Stroke is a disease that severely jeopardizes human health.It is characterized by high morbidity,high mortality and high disability rate,which brings heavy burden to patients′ family and society.Effective health management can reduce the risk of morbidity,mortality and disability degree of patients with stroke.To improve patients′ bad behavioral habits so as to improve their quality of life.Combined with the related literatures and clinical practices,the paper reviews the research status of health management model of stroke both at home and abroad,and mainly introduces the health management model of stoke unit(SU),stroke self-management model and the health management model of stoke based on network techniques,hoping to provide references for the health management and reasonable intervention of patients with stroke.

Stroke;Health management;Review

國家自然科學(xué)基金資助項目(71303072)

163319 黑龍江省大慶市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護理學(xué)院

周郁秋，163319 黑龍江省大慶市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護理學(xué)院；E-mail：hlxzyq@126.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.023

2016-04-03；

2016-06-15)

【編者按】腦卒中是一種社區(qū)常見慢性病，具有發(fā)病率、患病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率均較高的“五高”特點，在給患者及家庭帶來沉重負擔(dān)的同時，也造成了醫(yī)療費用和社會資源的巨大消耗。腦卒中康復(fù)是降低患者致殘率較為有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而社區(qū)康復(fù)在腦卒中的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中具有非常重要的地位，是《中國腦卒中康復(fù)治療指南》中推薦的Ⅰ級腦卒中康復(fù)形式。本期“社區(qū)康復(fù)研究”欄目，聚焦腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)，在綜述了國內(nèi)外腦卒中健康管理模式研究進展的基礎(chǔ)上，立足于我國社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀，進一步探討基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的腦卒中社區(qū)康復(fù)模式干預(yù)效果、社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的干預(yù)效果。知之愈明，則行之愈篤，希望本期內(nèi)容能為廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的日常工作提供切實指導(dǎo)。