腦卒中合并多臟器功能不全綜合征的防治與臨床研究

王 淼榮 陽閻美衡趙大明榮根滿（ 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 000； 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 000； 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 000）

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腦卒中合并多臟器功能不全綜合征的防治與臨床研究

王 淼1榮 陽2閻美衡3趙大明3榮根滿3
（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討重型腦卒中患者合并多臟器功能不全綜合征（MODS）的發(fā)病機(jī)制與綜合防治方法。方法 回顧性分析272例重型腦卒中合并MODS患者的臨床資料。結(jié)果 本組632例重型腦卒中患者在治療過程中合并MODS272例，發(fā)生率為43.04%，死亡172例，病死率63.24%。結(jié)論 重型腦卒中患者并發(fā)MODS的早期防治是避免多臟器功能受損的重要環(huán)節(jié)，綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵手段，從而提高救治成功率。

腦卒中；多臟器功能不全綜合征；危險(xiǎn)因素

重型腦卒中［格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分］往往比較容易影響到其他臟器的正常生理功能，從而出現(xiàn)多個(gè)臟器的并發(fā)癥，我科于2012年1月至2015年6月收治的632例重度腦卒中并發(fā)MODS272例患者的臨床資料，著重探討其主要臨床特點(diǎn)和救治的相關(guān)對(duì)策。

1　臨床資料

選擇2012年1月至2015年6月本院神經(jīng)內(nèi)科收治重型腦卒中患者632例，所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-5］，并經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)，患者入院時(shí)GCS評(píng)分均≤8分。男性352例、女性280例，年齡42～83歲，平均為（62 ±6.6）歲，既往史：高血壓488例、糖尿病184例、慢性支氣管炎152例，消化性潰瘍64例，患者入院當(dāng)天急查血糖、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、電解質(zhì)、糞便或嘔吐物淺白，肝功能、血?dú)夥治?，凝血系統(tǒng)指標(biāo)（血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等）及心電圖。入院時(shí)體檢均無明顯心、腎、肺、肝、胃腸及凝血系統(tǒng)功能障礙。272例并發(fā)MODS均符合1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確診［6-9］，發(fā)生率為（43.04%），腦干出血48例（死亡40例）、腦干梗死40例（死亡32例）、丘腦梗死40例（死亡28例）、丘腦出血36例（死亡28例）、大腦半球梗死28例（死亡12例）、大腦半球出血48例（死亡28例）、小腦梗死20例（死亡4例）、小腦出血12例（死亡4例）。發(fā)生功能障礙的器官（不包括原發(fā)病中樞神經(jīng)功能障礙），272例計(jì)864個(gè)器官，依次為肺臟220例次，腎臟184例次，胃腸168例次，心臟152例次，代謝功能障礙腸104次，肝臟12例次，血液（彌散性血管內(nèi)凝血）24例次，臟器衰竭的數(shù)目：2個(gè)56例（死亡16例），3個(gè)52例（死亡36例），4個(gè)48例（死亡44例），5個(gè)52例（死亡52例），6個(gè)24例（死亡24例），MODS的發(fā)生與年齡的關(guān)系：40～49歲16例，50～59歲32例，60～69歲108例，70～79歲72例，80～85歲44例。

2　結(jié) 果

632例重型腦卒中患者在治療過程中合并MODS 272例（發(fā)生率為43.04%）其中死亡172例（病死率63.24%），重型腦卒中有高血壓、糖尿病、高齡、肺部疾病是發(fā)生MODS的危險(xiǎn)因素，腦干與下丘腦的損害是MODS發(fā)生的始動(dòng)因素。

3　討 論

重型腦卒中由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受嚴(yán)重打擊，當(dāng)累及腦干和下丘腦時(shí)，可導(dǎo)致植物神經(jīng)中樞功能障礙，使交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺得以大量釋放，從而作用于不同靶器官引起臟器功能損害。因此作者認(rèn)為，中樞神經(jīng)功能障礙，特別是損傷影響到腦干和下丘腦后，是重度腦卒中后并發(fā)MODS的始動(dòng)因素。本組資料表明腦干及丘腦病變發(fā)生MODS率高及病死率高。

3.1肺功能障礙：主要表現(xiàn)為肺部感染和神經(jīng)源性肺水腫。肺部感染是重度腦卒中后最為常見的并發(fā)癥，一方面由于腦卒中后呼吸困難、吞咽功能障礙易發(fā)生吸入性肺炎及肺表面活性物質(zhì)下降引起的肺不張［10-12］。此類感染多為醫(yī)院獲得性感染，致病菌常為耐藥物、多樣性，因而難以控制。隨著感染的進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致急性肺損傷，最終發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（MODS），反過來可加重腦組織及其他臟器的缺血、缺氧。而神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生主要與交感神經(jīng)的興奮及兒茶酚胺的釋放引起肺循環(huán)增加、肺動(dòng)脈壓升高、肺血管通透性長高有關(guān)，往往起病快，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效治療，患者很快死亡。肺部感染的控制是重度腦卒中后并發(fā)MODS治療的重點(diǎn)內(nèi)容。關(guān)鍵在預(yù)防：及時(shí)吸出氣管內(nèi)的嘔吐物與分泌物；定時(shí)翻身拍背尤為重要；充分的痰液引流，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰和藥物局部灌洗往往是一有效的辦法；早期氣管切開與放寬機(jī)械通氣的指征，從而及時(shí)緩解缺氧癥狀，特別是對(duì)神經(jīng)源性肺水腫和MODS應(yīng)及早予以呼吸機(jī)輔助通氣，呼氣末正壓通氣（PEEP）對(duì)維以糾正的低氧血癥可發(fā)揮重要作用。抗生素的合理應(yīng)用非常重要，開始可根據(jù)本科院內(nèi)感染的常見菌種選擇藥物（本組肺部感染菌種多為G-桿菌），最終需反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)來調(diào)整抗生素種類并采用序貫性抗生素治療。此外，由于患者可能長期昏迷，氣管切開時(shí)間也較長，應(yīng)注意多重感染的發(fā)生，當(dāng)使用大劑量抗生素時(shí)更應(yīng)注意霉菌感染。而醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)操作可能是ICU中交叉感染的重要因素。

3.2急性胃黏膜病變：發(fā)生于重型腦卒中后的急性胃黏膜病變主要病理學(xué)表現(xiàn)為急性胃黏膜糜爛、淺表潰瘍及出血。目前認(rèn)為，它的發(fā)生是由于丘腦下部或低腦干損傷，造成神經(jīng)體液調(diào)節(jié)與內(nèi)分泌失衡，至胃黏膜屏障破壞的結(jié)果。當(dāng)患者既往已有胃潰瘍或胃炎時(shí)，其發(fā)生率與出血程度將大大提高。預(yù)防和控制應(yīng)激性潰瘍：抑酸藥物應(yīng)與胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用，早期保留胃管胃腸減壓（或）鼻飼全流質(zhì)及早期應(yīng)用，保護(hù)胃黏膜藥物、制酸劑。避免使用大劑量糖皮質(zhì)激素，必須使用時(shí)應(yīng)盡量采用短程療法。

3.3肝功能異常：主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血清總膽紅素的升高，均發(fā)生在早期，并大多在4周后恢復(fù)至正常。在本組中未出現(xiàn)因合并單一肝功能損害而導(dǎo)致死亡者。

3.4心功能不全：由于重型腦卒中后交感神經(jīng)興奮及體溫調(diào)節(jié)中樞的損傷，引發(fā)心肌缺血和心動(dòng)過速，特別是患者既往有心臟病史時(shí)，其死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著提高。應(yīng)注意補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度預(yù)防心衰發(fā)生。

3.5腎功能不全：重型腦卒中后腎功能不全的發(fā)生多與脫水藥物甘露醇的使用有關(guān)，泌尿道感染也是導(dǎo)致腎功能不全的一個(gè)重要因素。多為長期高血壓或糖尿病患者存在隱性腎功能不全，為防止出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)避免長期使用大劑量甘露醇，應(yīng)結(jié)合速尿、甘油果糖分階段間斷應(yīng)用，密切監(jiān)測腎功能改變，如出現(xiàn)血尿或腎功能障礙應(yīng)及時(shí)停用甘露醇。

3.6代謝功能障礙與電解質(zhì)失衡：重型腦卒中后下丘腦-垂體-靶腺軸的損害并抑制胰島素的釋放，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖反應(yīng)，影響患者的預(yù)后。葡萄糖可自由通過血-腦脊液屏障，增加腦組織滲透壓，加劇腦水腫。而大量脫水藥物的使用、傷后中樞性高熱引起的體液蒸發(fā)及下丘腦損傷后的抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征可導(dǎo)致水、電解質(zhì)的失衡。代謝支持包括維持水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血等。總之，重型腦卒中后并發(fā)MODS的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)多臟器功能障礙的早期檢查、識(shí)別、診斷和治療，強(qiáng)調(diào)早期防治，避免應(yīng)用對(duì)臟器有損害的藥物，避免多器官功能障礙的連鎖發(fā)生，從而提高重型腦卒中后并發(fā)多臟器功能不全的救治成功率。

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1671-8194（2016）20-0131-02