健康的社會(huì)決定因素在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑

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健康的社會(huì)決定因素在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑

健康的社會(huì)決定因素；初級衛(wèi)生保??；人口特征；醫(yī)學(xué)信息學(xué)；數(shù)據(jù)收集

Jennifer E.DeVoe，Andrew W.Bazemore，Erika K.Cottrell，等.健康的社會(huì)決定因素在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2617

健康的社會(huì)決定因素(SDH)指非臨床上的可以影響患者健康的因素，如社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況及鄰里資源等。WHO將其定義為人們出生、成長、工作、生活、衰老的環(huán)境，以及廣義上的塑造這些日常生活條件的力量和系統(tǒng)。SDH與疾病發(fā)病率、死亡率及其他健康指標(biāo)相關(guān)，且其對人群健康的影響大于醫(yī)療服務(wù)。但在醫(yī)療環(huán)境下消除SDH帶來的影響并非易事，甚至大多數(shù)情況下是無效的。實(shí)現(xiàn)縮小健康差距、改善全民健康的目標(biāo)，需要一種創(chuàng)新性方案系統(tǒng)地解決SDH的影響。

1　解決SDH在初級衛(wèi)生保健中的影響

基層醫(yī)療被認(rèn)為是臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生、行為健康及社區(qū)服務(wù)相結(jié)合和協(xié)調(diào)的自然節(jié)點(diǎn)。非醫(yī)療健康影響因素在基層醫(yī)療中并非新概念，20世紀(jì)早期的部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為居民提供衛(wèi)生保健服務(wù)的同時(shí)，也雇傭健康輔助人員為其提供娛樂和福利活動(dòng)。這些健康中心關(guān)注居民的健康促進(jìn)和教育，并努力尋求針對營養(yǎng)不良及其他與SDH相關(guān)衛(wèi)生問題的解決方法。SDH的概念是一個(gè)長期發(fā)展過程，1940年美國創(chuàng)建以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療服務(wù)成為熱門研究；1960年家庭醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)逐漸得到發(fā)展；1964年立法通過創(chuàng)建社區(qū)健康中心計(jì)劃(前身為聯(lián)邦合格醫(yī)療中心)；1978年阿拉木圖宣言發(fā)布，指出“基層醫(yī)療衛(wèi)生是個(gè)人、家庭、社區(qū)與國家衛(wèi)生系統(tǒng)的第一級聯(lián)絡(luò)人，基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將醫(yī)療衛(wèi)生和居民的工作、生活最大可能聯(lián)系起來，是構(gòu)成持續(xù)性醫(yī)療的第一要素”。

基層醫(yī)療一直致力于集合患者、社區(qū)及公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?，共同解決SDH帶來的影響，但按服務(wù)收費(fèi)的支付系統(tǒng)、關(guān)注疾病治療而非促進(jìn)健康的醫(yī)學(xué)文化、技術(shù)及其他障礙等限制了這一工作。醫(yī)療政策和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，為基層醫(yī)療提供了思想轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)。全面基層衛(wèi)生計(jì)劃、責(zé)任醫(yī)療組織試點(diǎn)工作、醫(yī)療服務(wù)獲取及CHIP授權(quán)法規(guī)等，引導(dǎo)了人們追求健康和更有價(jià)值醫(yī)療服務(wù)；建立以患者為中心的家庭醫(yī)療服務(wù)模式，可以較大程度地提高基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)解決患者醫(yī)療服務(wù)需求和實(shí)施上級部門干預(yù)政策的能力；同時(shí)，技術(shù)的進(jìn)步也將SDH與電子健康檔案(EHRs)更好地結(jié)合在一起，幫助基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)解決SDH影響，更好地協(xié)調(diào)社區(qū)轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

2　將SDH信息融入初級衛(wèi)生保健

目前的衛(wèi)生信息技術(shù)已經(jīng)可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的SDH信息收集和呈現(xiàn)。自2009年美國《健康經(jīng)濟(jì)信息技術(shù)和臨床醫(yī)療法規(guī)》通過后，衛(wèi)生信息技術(shù)的使用，尤其是EHRs的使用突飛猛進(jìn)。2011年醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心啟動(dòng)了3個(gè)階段的EHRs激勵(lì)計(jì)劃，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生和患者共同參與，以實(shí)現(xiàn)EHRs在縮小健康差異、改善醫(yī)療協(xié)調(diào)性、提高全民健康水平等方面的有益作用。許多基層醫(yī)療實(shí)踐已經(jīng)開始重視SDH信息的收集，如患者種族、收入及職業(yè)等，并希望通過提供社會(huì)服務(wù)等方式解決患者的健康問題。但目前，大多數(shù)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的SDH信息仍為手動(dòng)記錄，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性，且被記錄下來的已知SDH也很少被應(yīng)用于支持醫(yī)療服務(wù)。國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院(NAM)近期推薦了11個(gè)應(yīng)常規(guī)收集在EHRs中的SDH信息，均在其對應(yīng)領(lǐng)域有潛在的刺激作用，部分已經(jīng)被大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，如飲酒、種族、家庭住址及吸煙史。NAM還推薦了應(yīng)規(guī)律收集和整理的其他數(shù)據(jù)，如人口普查跟蹤的中位數(shù)收入、患者抑郁情況、教育背景、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭暴力、身體活動(dòng)能力、社會(huì)關(guān)系及其他壓力。而公共衛(wèi)生服務(wù)與基層醫(yī)療服務(wù)間的合作，可以幫助收集SDH信息，進(jìn)而幫助患者、家庭及社區(qū)解決醫(yī)療問題。

3　SDH融入初級衛(wèi)生保健的路徑

標(biāo)準(zhǔn)化的SDH信息收集及其在EHRs中的表達(dá)可以幫助臨床醫(yī)生了解SDH的影響，并做出更佳的臨床決策。但如何在醫(yī)療過程中更容易獲取SDH信息，如何將SDH信息融入現(xiàn)有醫(yī)療規(guī)范，如何更有效地將SDH信息服務(wù)于醫(yī)療，仍是目前亟須解決的問題。本著以SDH信息促進(jìn)醫(yī)療實(shí)踐的原則，建立了將SDH融入初級衛(wèi)生保健的路徑。

第一步：系統(tǒng)整理和收集SDH信息，包括社區(qū)水平信息和個(gè)人水平信息。這兩種信息均對患者健康產(chǎn)生影響，但個(gè)人水平信息屬于患者個(gè)人因素，如家庭收入低于貧困線、8年級后退學(xué)、食品不安全等，而社區(qū)水平信息針對患者的居住環(huán)境特征，如社區(qū)中中等家庭收入低于貧困線、大多數(shù)居民學(xué)歷低于高中、社區(qū)位于遠(yuǎn)離商業(yè)區(qū)的偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村等。大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了收集患者個(gè)人水平信息的系統(tǒng)，但只有少數(shù)機(jī)構(gòu)使用了驗(yàn)證工具對信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化收集并與EHRs結(jié)合。社區(qū)水平的SDH信息又稱為社區(qū)生命體征，是已經(jīng)存在于國家數(shù)據(jù)庫中的信息。用現(xiàn)有的地理編碼技術(shù)將社區(qū)水平的SDH信息與患者病歷相結(jié)合在技術(shù)層面是可行的，但目前的基層衛(wèi)生數(shù)據(jù)系統(tǒng)并沒有大范圍引入社區(qū)生命體征數(shù)據(jù)。

第二步：提高SDH信息的可獲得性和可利用性(正確的數(shù)據(jù)、時(shí)間及位置)。系統(tǒng)化地將SDH信息與EHRs結(jié)合，加強(qiáng)SDH信息的可獲得性和可靠性，使其更好地為醫(yī)療過程服務(wù)，如提供重要背景信息、選擇對癥檢查方法、隨訪。具體實(shí)踐包括：(1)有效的數(shù)據(jù)整合可以為臨床決策提供必要信息，如指出某項(xiàng)檢查、藥品或行為咨詢的緊迫性，增加臨床風(fēng)險(xiǎn)評分種類；(2)為患者提供定制服務(wù)，推薦適合的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，協(xié)調(diào)社區(qū)護(hù)理服務(wù)；(3)促進(jìn)以患者需求設(shè)定優(yōu)先度的小組管理方式，如社區(qū)衛(wèi)生工作者隨訪、重癥監(jiān)護(hù)管理。標(biāo)準(zhǔn)化的SDH信息收集及其在醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵點(diǎn)上的表達(dá)，可以幫助改善患者健康，但仍需進(jìn)一步整合SDH信息對基層醫(yī)療的潛在作用。

第三步：利用包含SDH信息的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。幾十年來，基層醫(yī)療服務(wù)人員嘗試通過推薦支持服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生活動(dòng)等方式處理SDH對醫(yī)療服務(wù)的影響，而新技術(shù)在這項(xiàng)工作中至關(guān)重要。自動(dòng)作用于SDH信息以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的系統(tǒng)包括臨床決策支持工具、彈出特殊考慮或服務(wù)的提示、護(hù)理管理注冊等，這些系統(tǒng)可以幫助改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)。

4　進(jìn)一步的研究需要與明確的研究方向保持一致

在初級衛(wèi)生保健中整合并處理SDH信息的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，但具體整合和處理方法尚有待進(jìn)一步探索。目前SDH信息的收集多由基層醫(yī)務(wù)人員零星進(jìn)行，而其對健康的影響也多根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的主觀想法而定。但簡單地在EHRs中記錄SDH信息并不足以為臨床醫(yī)療帶來有意義的改變，關(guān)鍵在于有目的地將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于循證醫(yī)療。SDH信息能否融入初級衛(wèi)生保健，以及其融入路徑如何，這需要一個(gè)大膽且超前的研究思維與議程去解決。在努力解決SDH影響的同時(shí)，必須了解哪一種社會(huì)因素對健康的影響較大，如何在EHRs中體現(xiàn)SDH信息并發(fā)揮其最大作用，在哪些臨床工作流程中體現(xiàn)SDH信息及其體現(xiàn)形式，醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何高效利用這些數(shù)據(jù)。當(dāng)然，最關(guān)鍵的問題是：將SDH信息融入初級衛(wèi)生保健，這僅僅是一件皇帝的新衣，還是一項(xiàng)可以直接改善人群健康的、明確的公共衛(wèi)生服務(wù)措施？

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學(xué)雜志社 楊文)

Perspectives in Primary Care:A Conceptual Framework and Path for Integrating Social Determinants of Health Into Primary Care Practice

Jennifer E.DeVoe,Andrew W.Bazemore,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman,Jené Grandmont,Natalie Spach,Rachel Gold

Social determinants of health;Primary health care;Population characteristics;Medical informatics;Data collection

美國俄勒岡州波特蘭市，俄勒岡醫(yī)科大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman)；俄勒岡州波特蘭市，OCHIN有限公司(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Rachel Gold)；華盛頓特區(qū)，Robert Graham中心(Andrew W.Bazemore,Jené Grandmont,Natalie Spach)；俄亥俄州辛辛那提市，HealthLandscape(Jené Grandmont)；俄勒岡州波特蘭市，Kaiser Permanente 健康研究中心(Rachel Gold)

注：本文首次發(fā)表于AnnFamMed2016年

R 197

A

10.1370/afm.1903

【編者按】隨著新醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到社會(huì)因素對人類健康的重要影響。WHO認(rèn)為，健康的社會(huì)決定因素(SDH)是造成衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的主要因素，導(dǎo)致了本可避免的國家內(nèi)部以及國與國之間不公平的健康差異。因此，將SDH融入初級衛(wèi)生保健不僅有其重要性，而且有其必要性。但目前將SDH融入初級衛(wèi)生保健的具體方法尚不明確，這也是基層醫(yī)務(wù)工作者的進(jìn)一步研究方向，是我國基層醫(yī)療需要思考和解決的重要公共衛(wèi)生問題。本文在介紹了SDH基本概念及其對初級衛(wèi)生保健影響的基礎(chǔ)上，給出了SDH在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑，看好并期待其在基層醫(yī)療中的應(yīng)用潛力和前景，希望能引起我國基層醫(yī)務(wù)工作者的思考與共鳴。