老年痛風性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療療效

徐廣陽　崔建禮　余　欣　黃東旭　鄭笑天　李秀存　崔天嬌　路來金

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院手足外科，吉林　長春　130021)

?

老年痛風性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療療效

徐廣陽崔建禮余欣黃東旭鄭笑天李秀存崔天嬌路來金

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院手足外科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷及治療體會。方法回顧性分析42例手術(shù)治療痛風性關(guān)節(jié)炎患者的診斷及治療方法。結(jié)果本組病例均行痛風石切除，部分患者行功能重建術(shù)，術(shù)后配合規(guī)范痛風內(nèi)科治療。術(shù)后病理均明確痛風性關(guān)節(jié)炎，41例術(shù)后14 d拆除縫線，切口Ⅰ期愈合。1例患者因術(shù)后切緣皮膚壞死繼發(fā)感染創(chuàng)口延期愈合，給予局部換藥、抗生素應(yīng)用等1個月后愈合。術(shù)后獲得隨訪患者35例，隨訪時間5~24個月，平均14個月，患者局部外形及功能恢復滿意，運動功能較術(shù)前明顯改善，痛風發(fā)作頻率較術(shù)前明顯降低。3例患者因未良好控制飲食且藥物未規(guī)律使用導致局部痛風結(jié)石復發(fā)。結(jié)論痛風性關(guān)節(jié)炎在保守治療無效形成明確痛風石的情況下，手術(shù)切除病灶是一種有效的治療方法。

〔關(guān)鍵詞〕痛風性關(guān)節(jié)炎；嘌呤代謝

痛風是一種由尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的疾病，長期尿酸鹽結(jié)晶于結(jié)締組織處沉積，可形成痛風石造成結(jié)締組織及骨質(zhì)破壞，繼而導致運動功能障礙，甚至因局部壓迫引起神經(jīng)癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。隨著生活水平的逐漸提高，食用嘌呤類食物增多，痛風患病率逐漸增高〔2〕。本文總結(jié)我院收治的42例痛風性關(guān)節(jié)炎患者的診治體會。

1資料與方法

1.1一般資料對于保守治療不能改善痛風石引起的不良反應(yīng)的患者，可以采取手術(shù)治療〔3〕。本組患者共42例，均為男性，平均年齡62.1(55~74)歲，平均病程10.3(3~39)年。發(fā)病部位：單發(fā)病灶7例，多發(fā)病灶35例，其中跖趾關(guān)節(jié)23例，指間關(guān)節(jié)22例，掌指關(guān)節(jié)16例，踝關(guān)節(jié)14例，肘關(guān)節(jié)8例，膝關(guān)節(jié)9例，腕關(guān)節(jié)6例。局部破潰患者8例，伴感染3例。全部患者均存在關(guān)節(jié)處突發(fā)腫痛病史，術(shù)前檢查或既往檢查中存在血尿酸增高史者38例(416~798 μmol/L)。臨床表現(xiàn)為四肢多發(fā)或單發(fā)腫物，向皮膚外膨脹性生長，大小不等，質(zhì)地略硬，皮膚較薄，多影響關(guān)節(jié)功能活動或伴輕度不適感。

1.2手術(shù)方法采用局部或全身麻醉方法，手術(shù)在止血帶控制下進行，根據(jù)腫物部位不同分別采用直行，弧形，S形切口，逐層分離皮膚及皮下軟組織，可見豆腐渣樣物，按照一定方向完整切除滑囊臟層包被的痛風石結(jié)晶，保護肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織，并刮除侵蝕嚴重的骨與關(guān)節(jié)組織，以生理鹽水或碳酸氫鈉溶液反復沖洗關(guān)節(jié)囊及腫物周圍組織，直至沖洗液清亮、無渣質(zhì)〔4〕。松止血帶，確切止血，修復軟組織，切口留置皮下引流(術(shù)后24~48 h拔除引流)，全層縫合創(chuàng)口，局部加壓包扎。

2結(jié)果

本組42例患者術(shù)后病理明確提示痛風性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后配合規(guī)范痛風內(nèi)科治療〔5〕。41例術(shù)后14 d拆除縫線，切口Ⅰ期愈合，1例患者因術(shù)后切緣皮膚壞死繼發(fā)感染創(chuàng)口延期愈合，給予局部換藥、抗生素應(yīng)用等1個月后愈合。術(shù)后獲得隨訪患者35例，隨訪時間5~24個月，平均14個月，患者局部外形及功能恢復滿意，運動功能較術(shù)前改善，痛風發(fā)作頻率較術(shù)前明顯降低。3例患者因未規(guī)律使用藥物及良好控制飲食，導致局部痛風結(jié)石復發(fā)。

3討論

痛風是因嘌呤代謝紊亂引起的尿酸合成超出排泄能力引起體內(nèi)淤積的一種疾病〔6〕。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，富含嘌呤類食物食用增多及大量飲酒這都促使本病發(fā)病率升高。尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)處沉積從而引起痛風性關(guān)節(jié)炎。長期沉積于關(guān)節(jié)處可引起痛風石。痛風發(fā)病存在明顯的性別特異性，因雌激素促使磷脂膜對于尿酸鹽的抗拒作用，男性明顯高于女性，在小于60歲患者中男性約占95%，大于60歲的患者中男性約占71%〔7〕。患者發(fā)病前多有飲酒、高嘌呤食物攝入或過度疲勞史，且短時間內(nèi)發(fā)病，迅速消退，發(fā)生發(fā)展特點明確。通過影像學檢查可觀察到痛風石對于關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)組織破壞嚴重，這也導致了患者的運功功能引起的障礙。

痛風性關(guān)節(jié)炎診斷較為明確，急性關(guān)節(jié)炎期有典型關(guān)節(jié)癥狀伴高尿酸血癥可明確診斷〔8〕。積極的飲食控制及多飲水堿化尿液，如不能控制疾病的發(fā)生發(fā)展可通過藥物治療。藥物臨床上分為急性期治療與緩解期治療方案。急性期多采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、腎上腺皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用的方式進行緩解臨床癥狀，急性期應(yīng)停用降尿酸的藥物，以免因血尿酸下降引起關(guān)節(jié)處不溶性晶體增多引起的癥狀加重。緩解期應(yīng)用別嘌呤醇減少尿酸生成，丙磺舒、苯溴馬隆或磺吡酮促進尿酸排出。同時監(jiān)測腎功能改變，以免尿酸鹽及藥物引起腎功能障礙，這對于老年患者尤為重要〔9〕。對于痛風反復發(fā)作，慢性痛風長期尿酸鹽沉積引起痛風石的患者如合并以下癥狀應(yīng)行手術(shù)治療：(1)痛風石阻礙嚴重影響關(guān)節(jié)活動的病例；(2)痛風石引起的肌腱及關(guān)節(jié)囊損害；(3)痛風性關(guān)節(jié)炎在影像學可見的關(guān)節(jié)及骨質(zhì)破壞；(4)痛風石破潰長期不愈；(5)巨大痛風石影響外觀；(6)臨床藥物無法控制的痛風性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)切除病灶，控制病情發(fā)生與發(fā)展，痛風破潰病灶由于局部尿酸鹽濃度較高，較少引起感染。本組病例中患者破潰時間一般在10 d左右感染率仍較低。

痛風性關(guān)節(jié)炎多以保守治療為主，但對于保守治療效果不明顯時應(yīng)選擇手術(shù)治療。在手術(shù)并配合積極的內(nèi)科治療的條件下術(shù)后痛風發(fā)病頻率明顯下降，外形與功能得到明顯改善〔10〕。其優(yōu)點在于：(1)徹底清除病灶長期沉積的痛風石；(2)避免因大量尿酸溶解通過腎臟排出造成腎功能破壞；(3)修復因痛風石長期沉積引起的關(guān)節(jié)骨質(zhì)及軟組織破壞；(4)徹底清創(chuàng)促進長期竇道不愈的創(chuàng)口愈合。本組病例均采用開放式切口，顯露關(guān)節(jié)囊充分，清除痛風石徹底，必要時采用輔助對側(cè)切口以利于徹底清除。手術(shù)切除的關(guān)鍵是痛風石囊的臟層完整的切除，保留壁層因為臟層含有豐富的血管網(wǎng)，產(chǎn)生滑液，滑液是半透明的蛋白質(zhì)樣液體，易造成尿酸鹽的沉積；壁層由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，含有豐富的血管和神經(jīng)，對維持關(guān)節(jié)的功能具有重要的作用。

4參考文獻

1于曉莉,徐萍,王軼娜,等.老年痛風患者的危險因素與健康教育〔J〕.中國老年學雜志,2008；28(9):1012-3.

2Perez-Ruiz F,Herrero-Beites AM.Evaluation and treatment of gout as a chronic disease〔J〕.Advanc Therap,2012；9:935-46.

3宣昭鵬,路來金,劉志剛,等.上肢慢性痛風性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療〔J〕.中國矯形外科雜志,2007；15(1):68-9.

4王玉龍,扈佐鴻,劉道碧,等.5%碳酸氫鈉溶液關(guān)節(jié)鏡下沖洗治療痛風性膝關(guān)節(jié)炎〔J〕.東南國防醫(yī)藥,2014；16(2):197-8.

5Fravel MA, Ernst ME.Management of gout in the older adult〔J〕.Am J Geriatr Pharmacother,2011；9(15):271-85.

6張翠改,吳惠珍,呂超,等.體檢人群中的高尿酸血癥及危險因素分析〔J〕.中國老年學雜志,2013；33(16):4048-9.

7Yuan HY,Zhang XH,Zhang XL,etal.Analysis of paients on anti-gout therapies issued in China.〔J〕.Expert Opin Ther Pat,2014；24(5):555-72.

8徐臣炎,王晨光,謝昊瑋.痛風石的手術(shù)治療〔J〕.中國醫(yī)學裝備,2014；10(B12):146-6.

9張普國,黃必留,黃明光,等.多關(guān)節(jié)晚期痛風石的手術(shù)治療〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2000；16(7):548-9.

10嚴耀明.骨關(guān)節(jié)痛風結(jié)石的手術(shù)治療〔J〕.臨床骨科雜志,2011；14(4):425-7.

〔2015-11-10修回〕

(編輯滕欣航)

〔中圖分類號〕R589.7

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1151-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.059

通訊作者：路來金(1954-)，男，博士生導師，主要從事四肢軟組織缺損修復、周圍神經(jīng)損傷的診治研究。

第一作者：徐廣陽(1989-)，男，在讀碩士，主要從事腕關(guān)節(jié)損傷及疾病的研究。