兒童臂叢神經(jīng)的高頻超聲檢查與臨床應(yīng)用

王雯瑩 王 蕎

兒童臂叢神經(jīng)的高頻超聲檢查與臨床應(yīng)用

王雯瑩 王 蕎

臂叢；臂叢神經(jīng)疾病；超聲檢查；兒童；綜述

兒童臂叢神經(jīng)疾病包括新生兒臂叢神經(jīng)損傷、神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、臂叢神經(jīng)炎、周圍組織腫瘤浸潤(rùn)以及放射性臂叢神經(jīng)損傷等，其中臂叢神經(jīng)損傷是新生兒最常見(jiàn)的外周神經(jīng)損傷，發(fā)病率為0.5‰～3‰[1]。臂叢神經(jīng)疾病影響受累肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及自主神經(jīng)功能，如不及時(shí)治療將會(huì)導(dǎo)致受累肢體的結(jié)構(gòu)發(fā)育障礙，產(chǎn)生一系列繼發(fā)畸形。早期明確診斷、準(zhǔn)確評(píng)估損傷程度并且制訂合理有效的治療方案以盡可能恢復(fù)患兒上肢功能是臨床診療的關(guān)鍵。1998年Sheppard等[2]首次報(bào)道正常成人臂叢神經(jīng)超聲檢查及聲像圖表現(xiàn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在臨床診療中的應(yīng)用越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。目前高頻超聲用于成人臂叢神經(jīng)的顯像定位及臂叢神經(jīng)疾病的診斷已逐漸成熟[3-5]；但高頻超聲對(duì)兒童臂叢神經(jīng)的顯示及其他應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。本文將高頻超聲應(yīng)用于兒童臂叢神經(jīng)的檢查，對(duì)檢查方法、疾病診斷及指導(dǎo)臨床治療等現(xiàn)狀作一綜述，以探討高頻超聲在兒童臂叢神經(jīng)疾病檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 正常兒童臂叢神經(jīng)高頻超聲聲像圖

臂叢神經(jīng)由C5～C8神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分組成。根據(jù)臂叢神經(jīng)的走行可分為根、干、股、束及分支。臂叢神經(jīng)根自相應(yīng)椎間孔穿出走行于前、中斜角肌之間，C5及C6神經(jīng)根在前斜角肌外緣、鎖骨下動(dòng)脈后上方聯(lián)合形成上干；C7形成中干；C8及T1聯(lián)合形成下干。在鎖骨后、鎖骨下肌和肩胛上血管后方，上、中、下干各分為前、后2股，共6股，下行進(jìn)入腋窩。上、中干的前股合成外側(cè)束，走行于腋動(dòng)脈外側(cè)；下干前股形成內(nèi)側(cè)束，位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；上、中、下干的后股組成后束，位于腋動(dòng)脈后方。進(jìn)行高頻超聲檢查時(shí)，選用線陣探頭5～12 MHz，探頭面積越小圖像顯示越清楚。取患兒仰臥位，頸部稍后仰并偏向?qū)?cè)。Pillen等[1]對(duì)10例＆lt;2 d的新生兒進(jìn)行臂叢神經(jīng)高頻超聲檢查，均在45 min內(nèi)完成。分別檢查神經(jīng)根、肌間溝、鎖骨上，超聲表現(xiàn)如下：

1.1 神經(jīng)根水平 C5～C7椎體的形態(tài)容易辨別，且大多數(shù)新生兒椎動(dòng)脈從C6進(jìn)入橫突孔，因此可協(xié)助定位神經(jīng)根水平。神經(jīng)根出椎間孔處長(zhǎng)軸切面顯示C5～C7神經(jīng)根呈線狀低回聲，此水平部分患兒可見(jiàn)C8神經(jīng)根。

1.2 肌間溝 此區(qū)域纖維結(jié)締組織相對(duì)較少，超聲圖像缺乏對(duì)比組織，神經(jīng)與周圍纖維組織及肌肉分辨相對(duì)困難。先將探頭定位于鎖骨上顯示臂叢神經(jīng)呈“葡萄串”征，通過(guò)追蹤法，向頭端移動(dòng)探頭，橫斷面前、中斜角肌間可見(jiàn)3個(gè)小圓形低回聲，依次上下排列，分別為臂叢神經(jīng)上、中、下干。

1.3 鎖骨上 探頭置于鎖骨上中線區(qū)域，略移動(dòng)探頭，前、中斜角肌間可見(jiàn)臂叢神經(jīng)，表現(xiàn)為簇狀低回聲，呈“葡萄串”征；再將探頭向胸鎖乳突肌外側(cè)稍移動(dòng)，可顯示第一肋骨，呈高回聲，其上見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈顯示為搏動(dòng)的低回聲圓形管狀，鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)可見(jiàn)臂叢神經(jīng)呈線狀低回聲。新生兒在前、中斜角肌和臂叢神經(jīng)周圍有棕色脂肪，超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀高回聲，有助于分辨神經(jīng)結(jié)構(gòu)。由于胸膜產(chǎn)生的鏡面?zhèn)蜗?，真正的鎖骨下動(dòng)脈下方對(duì)稱位置可見(jiàn)相應(yīng)的鎖骨下動(dòng)脈虛像。

2 高頻超聲在兒童臂叢神經(jīng)檢查中的臨床應(yīng)用

2.1 兒童臂叢神經(jīng)損傷

2.1.1 診斷 根據(jù)受損部位分為神經(jīng)節(jié)前損傷、神經(jīng)節(jié)后損傷，兩者臨床治療方案不同。陳定章等[6]對(duì)31例臂叢神經(jīng)損傷患者行高頻超聲檢查，其中神經(jīng)節(jié)前損傷19例，即神經(jīng)根撕脫傷，其遠(yuǎn)端回縮至椎間孔外，超聲表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細(xì)，正常神經(jīng)束部分連續(xù)性中斷或消失，遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗、水腫，伴周圍軟組織粘連或瘢痕形成，可伴或不伴有假性脊膜膨出；神經(jīng)節(jié)后損傷12例，即臂叢神經(jīng)干損傷，超聲表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)根出椎間孔時(shí)走行正常，鎖骨下動(dòng)脈旁臂叢神經(jīng)干連續(xù)性中斷，內(nèi)部回聲紊亂，病變區(qū)血流信號(hào)增加，局部可有積血表現(xiàn)，部分合并形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。

2.1.2 損傷程度 損傷后的臂叢神經(jīng)所支配的肌肉糖原合成減慢，蛋白質(zhì)分解加速，肌肉萎縮。高頻超聲可通過(guò)測(cè)量肌肉的厚度及功能評(píng)估損傷程度。Zaidman等[7]應(yīng)用AMS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估45例產(chǎn)傷患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)的舒縮功能以量化臂叢神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度，重度損傷15例（AMS 0～3分），輕度損傷16例（AMS 4～6分），正常14例（AMS 7分）；同時(shí)應(yīng)用高頻超聲測(cè)量患兒雙側(cè)上臂屈肘?。偶『碗哦^肌）的厚度來(lái)評(píng)估神經(jīng)損傷程度。將臂叢神經(jīng)損傷分為輕度損傷和重度損傷，輕度損傷患兒患側(cè)肌肉厚度（1.4±0.4）cm，健側(cè)肌肉厚度（1.2±0.4）cm，患側(cè)比健側(cè)厚17％，但功能未受明顯影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）；重度損傷患兒患側(cè)的肌肉厚度（1.1±0.4）cm，健側(cè)肌肉厚度（1.2±0.4）cm，患側(cè)比健側(cè)薄15％，功能受損，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。2種評(píng)估方法相關(guān)性較好，提示高頻超聲測(cè)量肌肉厚度評(píng)估神經(jīng)損傷程度的方法具有可行性。

2.1.3 指導(dǎo)治療 高頻超聲可隨訪觀察患兒上肢肌肉萎縮和主要?jiǎng)用}的血流情況以協(xié)助臨床治療。Joseph等[8]對(duì)1例肩難產(chǎn)的新生兒5個(gè)月后行肌骨超聲檢查，顯示患側(cè)岡上、岡下肌回聲稍增強(qiáng)并萎縮，提示肩胛上神經(jīng)受損；雙側(cè)菱形肌、前鋸肌對(duì)稱，未見(jiàn)萎縮，提示肩胛背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)未受損；雙側(cè)橫隔運(yùn)動(dòng)幅度一致，提示膈神經(jīng)未受損；另斜角肌間隙發(fā)現(xiàn)包繞C5、C6神經(jīng)根的神經(jīng)瘤及患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位。患兒于5周后行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)肌肉受累狀況以及包繞C5和C6神經(jīng)根、肩胛上神經(jīng)的較大神經(jīng)瘤，超聲表現(xiàn)和手術(shù)結(jié)果吻合。患兒術(shù)中未施行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式而選擇將副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)接合、尺神經(jīng)分支移位至肌皮神經(jīng)，未切除神經(jīng)瘤。由于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式需完全切斷神經(jīng)，有可能切斷仍有功能的神經(jīng)軸索，而且常常需切斷腓腸神經(jīng)移植修復(fù)上肢神經(jīng)。該病例根據(jù)術(shù)前高頻超聲檢查結(jié)果調(diào)整了手術(shù)方案，患兒術(shù)后5個(gè)月后再行高頻超聲檢查，未見(jiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。

王玥等[9]應(yīng)用高頻超聲測(cè)量31例產(chǎn)癱患兒雙側(cè)腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈管徑，彩色多普勒血流顯像觀察腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈血流情況，測(cè)量動(dòng)脈管徑、血流速度峰值（Vmax）、血流阻力指數(shù)（drag index，RI）和搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），結(jié)果顯示分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒腋動(dòng)脈患側(cè)、健側(cè)管徑分別為（0.22±0.01）cm和（0.24±0.01）cm，肱動(dòng)脈患側(cè)、健側(cè)管徑分別為（0.19±0.01）cm和（0.21±0.01）cm，表明患兒患側(cè)腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈較健側(cè)細(xì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.129、5.76，P＆lt;0.01）；患兒腋動(dòng)脈患側(cè)和健側(cè)Vmax分別為（74.16±4.83）cm/s和（97.06±6.55）cm/s，肱動(dòng)脈患側(cè)和健側(cè)Vmax分別為（60.57±4.01）cm/s 和（83.44±4.73）cm/s，表明患兒患側(cè)Vmax較健側(cè)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.654、6.100，P＆lt;0.01）；患兒患側(cè)腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈RI高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.403，P＆lt;0.05）；患兒患側(cè)肱動(dòng)脈PI高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.108，P＆lt;0.05）；患兒患側(cè)和健側(cè)腋動(dòng)脈PI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.922，P＆gt;0.05）?；純弘p側(cè)腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈的血流情況不同，可能是產(chǎn)癱患兒在發(fā)育過(guò)程中患側(cè)血管發(fā)育較健側(cè)差的原因。血液供應(yīng)和受損神經(jīng)的恢復(fù)相互影響，隨訪觀察患肢血供情況，可實(shí)時(shí)反映患肢神經(jīng)、肌肉恢復(fù)及發(fā)育狀況，指導(dǎo)后續(xù)治療。

2.2 兒童臂叢神經(jīng)腫瘤 兒童臂叢神經(jīng)腫瘤以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤較為常見(jiàn)，兩者手術(shù)方法不同。臂叢神經(jīng)鞘瘤起源于外周神經(jīng)鞘，呈偏心性生長(zhǎng)，有包膜，壓迫而不是浸潤(rùn)神經(jīng)，手術(shù)可完整切除腫瘤而不損傷神經(jīng)干。超聲表現(xiàn)：病變?yōu)槠纳L(zhǎng)的橢圓形低回聲團(tuán)塊，有強(qiáng)回聲包膜，瘤體內(nèi)低回聲混雜不規(guī)則無(wú)回聲，病變后方回聲增強(qiáng)，且緊貼神經(jīng)和血管，有擠壓現(xiàn)象，瘤體內(nèi)血流信號(hào)不豐富。臂叢神經(jīng)纖維瘤生長(zhǎng)在神經(jīng)內(nèi)膜上，沒(méi)有包膜，沿神經(jīng)走行浸潤(rùn)生長(zhǎng)，神經(jīng)纖維瘤中心可見(jiàn)神經(jīng)束通過(guò)。單發(fā)者呈梭形低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲尚均勻，其近端及遠(yuǎn)端均呈逐漸變細(xì)的尾狀，為神經(jīng)纖維出入病變處；多發(fā)者呈串珠狀，腫塊與神經(jīng)相連不明顯，內(nèi)部回聲欠均勻[10-11]。

2.3 介入超聲 傳統(tǒng)的阻滯定位方法根據(jù)體表解剖標(biāo)志、進(jìn)針后誘發(fā)不適感或應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引發(fā)肌肉收縮等定位，均有一定盲目性，常需多次穿刺，易導(dǎo)致氣胸及意外阻滯其他神經(jīng)等并發(fā)癥。近年來(lái)相關(guān)研究顯示高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)方法相比具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，高頻超聲可清晰顯示鎖骨下動(dòng)脈、胸膜和肋骨以及注入藥物后將臂叢神經(jīng)包繞的征象，有利于對(duì)擬行上肢手術(shù)患兒實(shí)施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯[12-13]。王宏偉[14]對(duì)24例擬行上肢及手指手術(shù)患兒采用鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉優(yōu)良率為100％，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種安全、有效、對(duì)全身影響小的鎮(zhèn)痛方式，與靜脈鎮(zhèn)痛相比明顯減少了惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[15]。

3 其他輔助檢查方法在兒童臂叢神經(jīng)檢查中的應(yīng)用

3.1 CT CT平掃對(duì)軟組織及神經(jīng)結(jié)構(gòu)分辨率較低，不能直接觀察臂叢神經(jīng)受損情況。CT脊髓造影能夠顯示神經(jīng)根，可診斷神經(jīng)根損傷，但不能準(zhǔn)確判斷脊神經(jīng)根有無(wú)撕脫，不能顯示遠(yuǎn)離椎間孔的臂叢神經(jīng)，且該方法有電離輻射，不太適于新生兒。

3.2 MRI MRI軟組織分辨率高，可多方位、多參數(shù)成像，便于觀察神經(jīng)根形態(tài)、神經(jīng)干的連續(xù)性和走向[16]。郭勇等[17]對(duì)14例成人志愿者臂叢神經(jīng)行IDEAL T2WI、CUBE Flex T2WI成像，圖像脂肪抑制分級(jí)為3～4級(jí)，明顯高于FES T2WI的圖像脂肪分級(jí)（1～2級(jí)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），表明IDEAL T2WI、CUBE Flex T2WI能有效抑制脂肪，清晰顯示臂叢神經(jīng)。但MRI掃描小兒臂叢神經(jīng)對(duì)儀器要求高，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院很難普及；MRI掃描時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，對(duì)患兒制動(dòng)和鎮(zhèn)靜要求高，臨床實(shí)施困難；MRI檢查結(jié)果易受呼吸、吞咽及腦脊液波動(dòng)等影響[18]。以上因素限制了MRI在兒科臂叢神經(jīng)疾病診斷中的應(yīng)用。

3.3 電生理檢查 Padua等[19]認(rèn)為神經(jīng)電生理檢查不能區(qū)分神經(jīng)斷裂和軸索斷裂，瓦勒變性在神經(jīng)損傷2～3 d之后發(fā)生，此時(shí)靶肌肉復(fù)合肌肉動(dòng)作電位、肌電圖檢查結(jié)果正常。故臂叢神經(jīng)損傷初期電生理檢查不能區(qū)分神經(jīng)失用和瓦勒變性。

4 兒童臂叢神經(jīng)高頻超聲檢查的局限性

高頻超聲可清楚顯示椎間孔處頸神經(jīng)根及其以后的神經(jīng)干，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但該方法仍存在一定的局限性：①高頻超聲穿透力有限，對(duì)于已骨化的椎骨椎間孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)無(wú)法顯示，從而限制了高頻超聲對(duì)椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)疾病的診斷；②目前高頻超聲對(duì)新生兒臂叢神經(jīng)損傷研究的樣本量小，缺乏代表性，存在選擇偏倚。

5 展望

高頻超聲檢查具備無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、直觀、可床旁操作和重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值和研究前景。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲可嘗試對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行細(xì)化分期；實(shí)時(shí)剪切波彈性成像是超聲成像的新技術(shù)之一，可對(duì)組織結(jié)構(gòu)分布特征進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)，可嘗試將該技術(shù)用于小兒臂叢神經(jīng)損傷的診斷，觀察病程不同時(shí)期病變神經(jīng)的質(zhì)地變化，從而精細(xì)準(zhǔn)確地診斷疾病，判斷預(yù)后。可嘗試采用高頻超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)穿刺進(jìn)行周圍神經(jīng)康復(fù)治療；高頻超聲引導(dǎo)下局部注射治療藥物用于鎮(zhèn)痛、消炎；高頻超聲可顯示肌肉重疊部位的小肌肉，穿刺針可直接進(jìn)入肌梭，局部注射藥物阻滯運(yùn)動(dòng)終板的信號(hào)傳遞，改善肌肉痙攣狀態(tài)；間歇靶向藥物注射治療可縮短起效時(shí)間，加速神經(jīng)功能恢復(fù)。

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（本文編輯 周立波）

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2016-09-10

2016-10-26

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地 重慶400014

王 蕎 E-mail: wqiao70@aliyun.com