大黃附子湯治療腹膜炎的幾點思考*

蔡華珠，紀(jì)立金，剡 龍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122)

大黃附子湯治療腹膜炎的幾點思考*

蔡華珠，紀(jì)立金，剡 龍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122)

腹膜炎屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，中醫(yī)治以大黃附子湯。大黃附子湯癥見“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”。脅下偏痛之“偏”，指的是痛的“部位固定、不在正中”之義;發(fā)熱為局部病灶部位發(fā)熱，非全身性之熱，亦非寒盛格陽于外之真寒假熱之“熱”;“脈緊弦”為腹膜炎形成外象之一。方中“大黃三兩，附子三枚(炮)，細(xì)辛二兩”，大黃附子湯之所以能治療腹膜炎，在于炮附子的固陽作用。

大黃附子湯;腹膜炎;大黃;附子;細(xì)辛

腹膜炎(peritonitis)是由感染、化學(xué)性物質(zhì)(如胃液、腸液、膽汁、胰液等)損失引起的腹膜炎癥，其中以細(xì)菌感染引起者最多。臨床表現(xiàn)為起病突然，有腹痛、發(fā)熱與嘔吐，體溫常高達(dá)39℃以上，疼痛和壓痛為全腹性，但以中下腹為顯，腹肌緊張不常見［1］，屬于中醫(yī)“腹痛”范疇。腹痛是臨床極為常見的癥狀，胃腸痙攣、不完全腸梗阻、腸黏連、腸系膜和腹膜病變等，均以腹痛為主要表現(xiàn)［2］。中醫(yī)治療腹痛，張仲景用的是大黃附子湯。此方是溫下劑，功用溫里散寒、通便止痛，治寒積腹痛［3］。臺灣醫(yī)師倪海廈先生受其啟發(fā)，在其《倪海廈注金匱》一書中第362頁記載曾治療一位腹膜炎患者，主要癥狀是右腹下麥?zhǔn)宵c部位痛，不能直立行走，腹診見肌肉緊張，病灶部位有發(fā)熱，手診生命線上1/3有直徑1.5 cm的褐色斑點，長達(dá)15年之久，倪海廈用大黃牡丹湯加薏苡附子敗醬散進(jìn)行治療獲奇效。茲就大黃附子湯治療腹膜炎進(jìn)行幾點思考，拙述如下。

1 脅下偏痛之“偏”

在條文中列出的是“脅下偏痛”、“脅下”只是部位，主要癥狀是“痛”。關(guān)于這個“偏”字，《說文解字》曰“斜側(cè)”。筆者認(rèn)為可有兩種解釋:一是“偏偏”的意思，也就是痛點偏偏在這個位置，即痛的部位固定且具有特殊性，如膽囊痛、胃脘痛、闌尾痛，這些部位的痛是比較固定的;一是不在正位即偏，病變不在正中的意思。著名傷寒大家李克紹在他的《胃腸病漫話》中記載了兩則有關(guān)用此方治療胃痛的案例:一男性農(nóng)民年40余，脘腹疼痛多年，每腹痛時數(shù)日不大便，脈沉緊，出示以前服過的藥方，有枳實、厚樸、大黃等，其中大黃曾一度用到30 g，但大便仍不通暢。余給予大黃附子湯，1劑后大便就暢下，便中有黑色粒狀物，大的如黃豆大，數(shù)量很多，堅硬異常，自瀉下后腹部舒適，亦未再痛。1958年，余在靈巖寺中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校講課時曾將此方的主治與用法向?qū)W員作過介紹。后來下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療時，一學(xué)員遇到一農(nóng)民因多年頑固性胃痛求診，因其自述癥狀與大黃附子湯證符合，遂將原方抄用每味各9 g，但細(xì)辛用到9 g很不放心，一夜也未睡好。不料次日一早，患者即來叩門道謝，并言服藥后大便瀉下大量如爛肉狀物，疼痛完全消失，多年宿疾徹底治愈。這兩則醫(yī)案中，患者的主訴均是胃痛而非便秘。眾所周知，胃痛的部位是固定，且胃的解剖位置不在正中，因此脅下偏痛之“偏”，指的是痛的“部位固定、不在正中”之義。

2 發(fā)熱之部位

“發(fā)熱”這一癥狀與“太陽病之惡寒發(fā)熱，陽明病之大熱，少陽之往來寒熱，厥陰之熱”均不一樣，此處的發(fā)熱非全身熱，如果是全身性的熱證，也絕不會炮附子三枚、細(xì)辛二兩。雖說有大黃苦寒之性制約附子、細(xì)辛之熱，但總觀全方仍然偏熱;此處的發(fā)熱也非寒盛格陽于外之真寒假熱之“熱”，若為真寒假熱，張仲景用的是四逆湯救逆。另外細(xì)辛入腎可鼓動腎陽，元陽之根既動，外動之浮陽豈可輕回。因此，大黃附子湯證的發(fā)熱為局部，即病灶部位的發(fā)熱。有關(guān)這種局部病變而致發(fā)熱的情形，常見的有附骨疽、闌尾炎，在發(fā)作期用手觸摸可以明顯感覺到溫度比周圍高，乃為正邪交爭的表現(xiàn)，但同時也反映出正氣之不足。此種情況不可用寒涼，需用溫陽之藥補(bǔ)足正氣，抗邪外出。闌尾炎無論在急性期還是非急性期，只要發(fā)作麥?zhǔn)宵c的溫度都比周圍高。所以，大黃附子湯證的發(fā)熱為局部病灶部位發(fā)熱，非全身性之熱，亦非寒盛格陽于外的真寒假熱之“熱”。

3 脈緊弦之“緊”

“脈緊弦”，緊弦脈形緊急如按琴弦，應(yīng)指有勁急感，主寒主痛［4］?！跋摇迸c肝有關(guān)，唐宗海認(rèn)為全身的筋膜是三焦，與肝有很大的聯(lián)系。膽囊、胃脘、闌尾，無論是與其相關(guān)的臟腑還是循行所過之經(jīng)脈都與肝的關(guān)系較為密切，在膽囊炎或結(jié)石、闌尾炎、胃痛的初期，正邪交爭劇烈，正氣比較充足，此時會有熱證出現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)具體癥狀隨證施治。如果病情延誤或是誤治，造成膽道破裂、胃穿孔、闌尾穿孔則會形成腹膜炎，在即將破裂或是穿孔時有劇痛，破裂時壓力瞬間解除則痛消，此時腹膜迅速將進(jìn)入腹腔的廢物包裹起來，形成腹膜炎。

4 大黃附子湯藥解

大黃附子湯藥味簡單僅3味藥:大黃三兩，附子三枚(炮)，細(xì)辛二兩。其中大黃用量不大，所以能起到瀉下瘀積、活血化瘀的作用;細(xì)辛雖不能生陽，但辛能發(fā)散，可以加速陽氣的運行。按《名醫(yī)別錄》記載:“細(xì)辛，安五臟，益肝膽”。細(xì)辛能增強(qiáng)陽氣在筋膜系統(tǒng)的運行速度，使似乎處于停滯狀態(tài)的筋膜和胃腸重新活動起來，起到推陳致新的作用。炮附子通行十二經(jīng)脈，補(bǔ)陽袪寒，其劑量達(dá)3枚，目的在于補(bǔ)陽，陽得助而易攻邪于外。大黃附子湯之所以能夠治療腹膜炎，在于炮附子的固陽作用。腹膜炎之穿孔或破裂，均為陽氣固護(hù)作用不夠所致，如果一旦破裂則陽氣耗散更多。這就是為何在大失血后要用溫陽之藥以固血而不可用寒涼以止血的原因所在。這種情況之下附子必然要用大劑量。

以上為筆者就大黃附子湯治療腹膜炎的思考，不當(dāng)之處望同道斧正。

［1］陳灝珠，林果．實用內(nèi)科學(xué)［M］．13版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:2064-2061．

［2］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．2版．北京:中國中醫(yī)藥科技出版社，2007:227．

［3］王義祁．方劑學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:56．

［4］李燦東，吳承玉．中醫(yī)診斷學(xué)［M］．3版．北京:中國中醫(yī)藥科技出版社，2012:121-122．

R572．2

A

1006-3250(2016) 01-0107-02

2015-04-25

國家自然科學(xué)基金資助項目(81202613)

蔡華珠(1978-)，女，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究及教學(xué)與臨床研究。