運動康復對冠心病患者預后影響的研究進展

許艷梅綜述，馮玉寶、 蘇平審校

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運動康復對冠心病患者預后影響的研究進展

許艷梅綜述，馮玉寶、 蘇平審校

摘要隨著21世紀的到來，人們生活質(zhì)量及飲食習慣有了巨大的轉(zhuǎn)變，高鹽、高脂、高糖飲食，吸煙、飲酒、缺乏運動鍛煉等不良生活習慣導致了冠心病的發(fā)病率及病死率增加，鼓勵、督促冠心病患者進行規(guī)律運動訓練已成為冠心病二級預防的一項標準治療。運動康復近年來逐漸受到廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，其不僅使冠心病患者的發(fā)病率及死亡率下降，還可以使患者的焦慮、抑郁等精神癥狀的到改善。本文就運動康復對冠心病患者預后影響的研究進展作一綜述。

關(guān)鍵詞綜述；冠狀動脈疾病；康復；預后

1　運動康復的發(fā)展史

運動康復屬于心臟康復的一部分，處于心臟康復的核心[1]，運動康復隨心臟康復的發(fā)展在不斷改進與完善。運動康復最早是由Levin 和Lown實施的，他們不是遵存?zhèn)鹘y(tǒng)的觀點“心肌梗死患者必須絕對臥床休息”，而是對急性心肌梗死患者實施早期運動康復，從而使冠心病患者受益頗多，縮短住院時間及降低死亡率[2]。之后，西方國家對冠心病患者實施運動康復進行了大量的研究與探索，也證明了運動康復對冠心病患者所帶來的各種益處。我國的心血管康復事業(yè)是從20世紀90年代出現(xiàn)在醫(yī)療界領(lǐng)域，并于1991年成立了中國康復醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會[3]。

2　運動康復的制定

病例選擇：（1）容易溝通和交流的患者；（2）無嚴重的殘疾的患者；（3）無嚴重合并癥的患者；（4）無嚴重心律失常、休克等；（5）不合并嚴重的高血壓，收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg。滿足以上條件的穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死恢復期、冠狀動脈旁路移植術(shù)后及經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)后的冠心病患者。

運動處方的制定：運動處方是指對從事體育鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學檢查資料，按其健康、體力以及心血管功能狀況，結(jié)合個體條件等，用處方的形式規(guī)定適當?shù)倪\動種類、時間及頻率，并指出運動中注意事項，以便有計劃地經(jīng)常性鍛煉、達到健身康復的目的，即為運動處方。

注意事項：康復期應該在醫(yī)務(wù)人員的密切監(jiān)測下進行，根據(jù)個體化原則，適時終止康復，如：（1）活動時出現(xiàn)明顯疲勞、心前區(qū)疼痛、大汗、心悸、氣短等癥狀；（2）心率>110～120次/min或增加20%；（3）活動后收縮壓下降10 mmHg或上升20～40 mmHg；（4）心電圖示ST段缺血型下移≥0.1 mV，上抬≥0.2 mV；（5）出現(xiàn)嚴重心律失常。

運動時間段：選擇不同的運動時間段對冠心病患者帶來不同的影響。多項研究證明，人們在晨起時血壓、心率逐漸增加，至上午十點左右血壓、心率達到最高峰，此時如有劇烈運動最易發(fā)生心血管意外，而血壓在下午運動則會下降[4]。此外，Doiron 等[5]也通過最大運動測試試驗證明了冠心病患者下午最大心率和率壓乘積較早晨高，表明下午時段心臟處于最佳功能狀態(tài)，這間接證實了不同時段運動可能對冠心病產(chǎn)生影響?？偠灾?，對于冠心病患者選擇下午運動訓練較上午和早晨進行運動訓練發(fā)生心血管事件風險低。

運動方式：運動康復方式主要有有氧運動、無氧運動、等長運動、等張運動、柔韌性訓練、平衡訓練及有氧和無氧兩者相結(jié)合的阻抗訓練。有氧訓練主要包括以下一些方式，如體操、步行、太極拳和其他一些球類運動，等張訓練屬于有氧訓練的一種。無氧運動如舉重、短跑等，也屬于等長運動，是指在訓練時肌肉的長度不變，張力增加。阻抗訓練主要是采用一些專門器械進行，如上肢功率計、彈力帶等，阻抗訓練不僅可以增強患者心肺功能，還可以很大程度提高肌肉的強度及耐力[6]。柔韌性訓練及平衡訓練能改善周圍血液循環(huán)、調(diào)節(jié)身體平衡功能及機體緊張狀態(tài)，如瑜伽、平衡墊訓練等[7]。運動康復方式多種多樣，應該根據(jù)個體化原則，給每位患者制定適合、最佳的康復方案，即“量身定做”然后根據(jù)患者的反應及時調(diào)整，這也符合心臟康復理念[8]。

運動強度：運動康復強度是運動康復中最核心的部分，也是很難把握的。有研究發(fā)現(xiàn)，運動強度和冠心病風險存在逆劑量反應關(guān)系，也就是說只有達到一定運動強度才能減少冠心病的相關(guān)風險[9]，測定運動強度一般采用以下方法：（1）自我感覺用力程度分級法（Borg評分法）：6、7、8級是極輕，9、10級很輕，11、12級是比較輕，13、14級是有點用力，15、6級用力，17、18級很用力。通常建議冠心病患者的運動強度保持在12～16級范圍內(nèi)；（2）靶心率法：運動適宜心率=170(180)-年齡(歲)，即達到最大心率的70%～90%；（3）代謝當量（MET）：MET可反映患者的能量代謝及運動強度，對于冠心病患者而言，合適的運動強度是MET應控制在無氧閾以下；（4）最大攝氧量：達到最大攝氧量的70%是冠心病患者安全而有效的運動強度；（5）無氧閾：冠心病患者在進行運動訓練時，當接近無氧閾值時，一定要確保訓練是有氧的，而不會使患者出現(xiàn)不適感。

運動頻率：一般根據(jù)研究結(jié)果及經(jīng)驗總結(jié)，運動頻率至少每周3～5次，每次40～60 min左右，包括10～15 min熱身活動，20～30 min有氧運動，10 min放松期，也可以隔1天進行1次，按照每位患者康復效果，及時進行調(diào)整方案。

運動持續(xù)時間：運動康復分為3步，即熱身期、鍛煉期、整理期，真正起作用時期是鍛煉期，鍛煉期時間因人而異[10]。對于年輕、心功能較好冠心病患者，建議鍛煉期每次持續(xù)30～60 min左右，而老年心功能較差冠心病患者，建議進行間斷性鍛煉，每次鍛煉10 min，然后休息片刻，再次進行，總時間達到30 min左右。有大量學者認為，間斷性運動訓練可以使患者承受較高的運動強度[11]。

3　運動康復的意義

對心肺功能的影響：運動康復對冠心病患者心率、心肌收縮力、心室重構(gòu)、心臟血管有具有重要的影響。Oliveira等[12]證實了運動康復可以降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)活性。適宜運動訓練可以促進血管內(nèi)皮生長因子表達，使周圍小動脈增多、增粗，心肌毛細血管增生，可促進側(cè)支循環(huán)的形成，改變心肌缺血、缺氧狀態(tài)，減少心血管事件的發(fā)生率[13]。胡鳳英等[14]進行了一項研究，將72例心肌梗死患者隨機分為早期康復組和對照組各36例，發(fā)現(xiàn)康復組患者的心功能較對照組改善，不良心血管事件發(fā)生率較對照組明顯降低。Lawler 等[15]進行了一項薈萃分析試驗，包括34項隨機對照試驗，證明了運動訓練組較對照組的再梗死率、心血管病死率和全因死亡率明顯降低。曾有研究顯示對于心肌梗死患者早期進行運動康復訓練，不僅可以提高峰值攝氧量，提高左心室射血分數(shù)、心肌灌注等功能參數(shù)[16]，還可以改善靜息血流動力學、靜息心率、收縮壓、心肺功能和心率恢復能力[17]。

對冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥的影響：冠心病患者術(shù)后長期臥床引起的諸多并發(fā)癥，原因是長期臥床休息會導致機體的功能儲存降低，循環(huán)血量減少，血液粘滯度增加，血小板在局部聚集，從而導致血栓形成，此外，還會導致患者運動耐力下降、心肺功能減低、排痰功能障礙、腹脹、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞及肌肉萎縮等，這些并發(fā)癥不僅影響患者的預后，甚至危及患者的生命。鮑曉等[18]將118例心肌梗死患者隨機分為兩組，即運動康復組及對照組，2周后發(fā)現(xiàn)康復組并發(fā)癥（墜積性肺炎、靜脈栓塞、便秘、壓瘡等）的發(fā)生率及其死亡率較對照組顯著降低。美國心臟學大師Whjte，曾將康復運動比喻為冠心病的“解毒劑”。

對患者生活質(zhì)量的影響：運動康復療法可較全面的提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的身心狀態(tài)，使患者感到幸福感，體能提高，還可以使患者的攝氧量增加，心絞痛發(fā)生頻率降低，減輕患者的痛苦[19]，而且患者能量攝入維持在一個動態(tài)平衡過程，避免因長期能量攝入過多而引起體重指數(shù)增加、高血脂、胰島素抵抗、高血壓等一些列冠心病危險因素增加[15]。段英偉等[20]對90例老年冠心病患者進行為期3個月的運動量化指導，結(jié)果顯示，運動康復前后患者的腰圍、血糖、血壓、體重指數(shù)等指標都具有統(tǒng)計學意義。

對冠心病患者精神心理因素的影響：有些冠心病患者經(jīng)過治療痊愈后，其冠心病再發(fā)率仍然較高，這是因為這些患者在治療中及治療后產(chǎn)生了憂慮、抑郁情緒，如感覺心絞痛癥狀頻繁發(fā)作、藥物不起作用、植入的支架會不會斷裂、搭橋后橋血管會不會再次狹窄等大量問題，這就使患者整天愁眉苦臉，心理壓力增大、食欲減退、睡眠質(zhì)量下降等，這就影響預后及導致疾病的再次發(fā)生[21]。許晶晶等[22]將60例冠心病患者根據(jù)焦慮抑郁量表評分分為焦慮抑郁組和非焦慮抑郁組各30例，研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)導致機體炎癥反應活躍及內(nèi)皮功能失調(diào)，加重冠心病病情進展及影響預后。Yonezawa等[23]研究發(fā)現(xiàn)，通過運動訓練能增加患者的自信心，保持樂觀積極向上的態(tài)度，其心絞痛的嚴重程度及發(fā)生頻率都會明顯降低，焦慮、抑郁情緒得到改善，生活質(zhì)量得到提高。馬躍文等[24]對52例擬行冠脈旁路移植術(shù)患者隨機分為康復組及對照組，術(shù)前、術(shù)后15天對患者進行運動康復，最后發(fā)現(xiàn)，漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表評分康復組較對照組顯著降低。抑郁和焦慮會明顯影響冠心病患者的預后及生活質(zhì)量，這種關(guān)系已被肯定[25]。

對患者經(jīng)濟及醫(yī)療資源的影響：經(jīng)大量學者研究證明，運動康復是安全、有效、廉價的[26]。著名運動醫(yī)學專家Morris所言：“通過運動預防冠心病是當今最劃算的一項投資”。Cochrane等分析發(fā)現(xiàn)，對康復組和對照組隨訪12個月后發(fā)現(xiàn)，康復組患者住院率較對照組降低31%[19]。住院期間，對患者實施運動康復能夠使患者早日康復出院，縮短住院時間，減少患者住院費用，出院后患者遵醫(yī)囑進行運動康復，可以降低冠心病再發(fā)生率及死亡率，減少患者住院次數(shù)，從而減少了他們在疾病方面的花費。同時，也節(jié)約了醫(yī)療資源，提高病床周轉(zhuǎn)率。

4　展望

心臟康復是近年來提出和倡導的一個新的概念和理論，得到了快速的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員逐漸認識到其對心血管患者的重要性，但是如何將心臟康復實施，更好的應用于患者身上，提高患者的依存性，仍需要我們進行大量的隨機雙盲試驗，從而制定出更個體化、科學化、合理化、系統(tǒng)化的康復方案，向患者宣傳教育，提高患者對康復的認識及積極性，醫(yī)患雙方共同努力，將康復事業(yè)發(fā)展壯大，使患者從康復中獲益，重新獲得生活、工作能力。

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（編輯：王寶茹）

收稿日期：（2015-09-21）

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）03-0310-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.026

作者簡介：許艷梅 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心臟康復方面研究 Email：1107354428@qq.com 通訊作者：馮玉寶 Email：xnkfyb@sina.com蘇平 Email：897228342@qq.com

作者單位：017000 內(nèi)蒙古自治區(qū),鄂爾多斯市中心醫(yī)院 心內(nèi)科