補中益氣湯加減臨床應(yīng)用舉隅

范紅江，閆海峰，劉厚淶，王克林△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

補中益氣湯加減臨床應(yīng)用舉隅

范紅江1，閆海峰2，劉厚淶1，王克林1△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

補中益氣湯是金元時期著名醫(yī)家李東垣創(chuàng)制的著名方劑，具有補中益氣、升陽舉陷之功，主治脾胃虛弱、清陽下陷所致諸證，是治療脾胃虛弱的重要方劑，癥見飲食減少、乏力肢軟、面色萎黃、久泄久利、氣短、喜熱飲、舌淡、脈細(xì)無力或虛大無力。本醫(yī)案在補中益氣湯基礎(chǔ)上加味肉桂、仙靈脾、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、桑螵蛸佐以疏肝理氣、健脾化濕、固精收斂之品，主治脾胃虛弱兼腎陽虧虛證，并在臨床應(yīng)用中取得較好療效。

補中益氣方;婦科;夜尿頻多;胎動不安;尿失禁;子腫

補中益氣湯首見于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，是金元醫(yī)家李東垣創(chuàng)制的名方。李東垣闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“土者生萬物”之理論，提出“人以胃氣為本”的學(xué)術(shù)觀點，倡“脾胃內(nèi)傷論”，強調(diào)脾胃為元氣之本、升降之樞紐，并據(jù)此謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“虛者補之，勞者溫之，陷者舉之，損者益之”及“形不足者溫之以氣”之旨，創(chuàng)立了該方，成為補氣升陽、甘溫除熱的代表方劑。

補中益氣湯由黃芪、人參、炙甘草、當(dāng)歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)8味藥組成。方中黃芪、人參、炙草是甘溫除大熱的要藥。脾胃一虛，肺氣先絕其生化的源泉，故用黃芪益衛(wèi)氣而固腠理，人參補益脾氣，炙甘草和中以助元氣;白術(shù)甘溫以健脾，當(dāng)歸辛溫入血分以配參芪。同時當(dāng)歸質(zhì)潤以濟(jì)白術(shù)之燥，陳皮行氣以反佐參、芪，升、柴味之薄者，一以升舉下陷之清氣以還于脾胃，一以升少陽生發(fā)之氣以上煦心肺。方中主藥是參、芪，而黃芪是主藥中的主藥，但如不用升、柴其升提之力便大為遜色。諸藥合用，可使脾胃健運、元氣內(nèi)充、氣虛得補、氣陷得舉、清陽得升、陰凝得散則諸癥可除。再酌配杜仲、川斷、菟絲溫益腎氣諸藥，全方肺脾腎三臟俱補，即補益宗氣是也［1］。如應(yīng)用得當(dāng)，可用于治療很多病證。筆者在臨床學(xué)習(xí)中，跟師治療婦人夜尿頻多、婦人尿失禁、胎動不安、子腫等病癥，都取得較好療效，現(xiàn)舉驗案四則如下。

1 夜尿頻多案

案1:林某，女，52歲，2014年2月2日初診:自訴入夜后小便頻數(shù)2月余?；颊咴诮崭忻昂蠹锤衅诜α?、納差、夜尿頻多，經(jīng)口服金匱腎氣丸好轉(zhuǎn)。近來夜尿又增，繼服金匱腎氣丸并加量未效。查血壓116/90 mmHg，癥見面色泛黃，少氣懶言，胃納少，時感脹滿，大便軟，苔薄白，脈細(xì)軟。辨證屬中虛氣陷、宗筋力弱、膀胱失約所致，擬以補中益氣湯加減益氣升陽補宗:黨參20 g，黃芪20 g，焦白術(shù)10 g，當(dāng)歸6 g，陳皮6 g，升麻9 g，柴胡6 g，肉桂6 g，仙靈脾10 g，生草梢6 g。5劑后精神好轉(zhuǎn)，胃納增，夜尿未見明顯改善，繼服7劑后夜尿明顯減少，囑午后少進(jìn)流質(zhì)及飲料。2014年2月20日二診:效不更方，前方加吳茱萸6 g，續(xù)進(jìn)10劑后夜尿正常，擬補中益氣丸合金匱腎氣丸續(xù)進(jìn)以善后。

按:此尿頻屬于中醫(yī)學(xué)“氣淋”范疇。李東垣云:“脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之由所生也。［2］”《靈樞·口問》曰:“中氣不足，溲便多之變?！贬t(yī)者多將夜尿頻多辨為腎虛陽弱，腎氣虧虛固攝無權(quán)及命門火衰不能蒸水化氣之故而治之。而本案腎陽素虛，宗筋力弱。加之感寒后中陽被遏、陽虛氣陷、膀胱失約所致。宗氣乃主持人體生理活動機能之大氣，中氣不足則宗氣亦弱，宗氣不足腎氣亦弱。金匱腎氣丸乃溫補腎氣之品，服之雖腎陽得以溫充，但脾虛清陽下陷，清氣不能升展，膀胱雖能氣化而失于固攝，故初服不能全功。故投以補中益氣湯加減，脾腎兩補，宗筋得充，則氣化有權(quán)、固攝乃密。方中肉桂、淫羊藿性溫不寒，能益精氣，并溫其真陽;吳茱萸辛熱入腎，更助肉桂、淫羊藿溫腎中真陽，故能獲得滿意療效。

2 胎動不安案

案2:林某某，女，28歲，2014年7月4日初診:自訴妊娠2月余，漏紅5 d未止，血色偏暗，稍淡，量少。神疲乏力，腰膝酸軟，小腹下墜明顯，兩腿軟弱無力，面色白。平素納食量少，思慮過度，舌淡苔白，脈細(xì)滑無力。證屬中氣不足、清陽下陷、宗氣失于固攝，治宜補中升提、固下益氣、補腎安胎。處方:黃芪45 g，黨參15 g，升麻3 g，柴胡3 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮9 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，川斷15 g，桑寄生15 g，海螵蛸15 g，山茱萸15 g，阿膠15 g(烊沖)，3劑水煎服。并囑晝夜臥床休息。2014年7月8日二診:3劑后血止仍覺乏力腰酸，再以原方出入，1周后痊愈，后順產(chǎn)一女。

按:《萬氏婦人科·濟(jì)陰通玄賦》云:“熱不清兮而胎動不安，然脾若虛兮而胎危易墮”［3］，故熱雖要常清，但脾不可弱，亦明確指出孕胎與脾氣的密切關(guān)系。患者妊娠2月余，出現(xiàn)漏紅5 d未止，神疲乏力，小腹下墜明顯，腰膝酸軟，兩腿軟弱無力，實為胎動不安之證，是為脾腎氣虛、提攝固守?zé)o權(quán)之象。此氣者宗氣之謂，肺脾腎乃宗氣之由，宗氣之系;蓋脾統(tǒng)血，肺主氣，腎主水，胎非血不萌，非氣不生，非水不涵;茍脾虛則氣少，氣少則不能運血統(tǒng)血，腎虛則真水不涵，不涵則胎失養(yǎng)失系。故肺脾腎皆不足，終致胎氣不安。王孟英曾說:“屬氣虛欲墮者，補中益氣法甚妙。［4］”故用補中益氣湯補氣固攝，升提胎元;用菟絲子、杜仲、川斷、桑寄生、山茱萸補腎以固攝沖任以安胎。方中黃芪用至45 g，意在大補脾肺之氣以生血統(tǒng)血，大補其母以生其子，加強益氣固胎之功，諸藥配合，故而獲顯效。

3 尿失禁案

案3:王某某，女，65歲，2014年2月2日初診:自訴小便頻數(shù)、失禁，反復(fù)2年余。2年多來尿頻量多，每日10余行。夜尿頻繁尤甚約3～4行，尿清、量不多。且每次屏氣提重，或咳嗽噴嚏則尿自遺溢，難以控制。時下面色白光白，語低懶言，時聞輕清作咳一二聲，精神尚可，形體偏胖。平時稍行登高或上樓梯即覺兩腿沉重，無力抬舉，心悸氣短，需歇息數(shù)次方可。畏寒肢冷，冬夜入眠手足不能自行溫?zé)?。舌淡邊有齒痕，苔薄脈沉細(xì)，排除肌無力癥。辨證屬肺脾氣虛、中虛氣陷、腎陽不足、膀胱失約所致，治擬補中益氣湯益氣升陽為主，適當(dāng)加用溫腎攝精之品:黨參15 g，黃芪30 g，焦白術(shù)10 g，當(dāng)歸6 g，陳皮6 g，桔梗6 g，升麻9 g，柴胡6 g，菟絲子15 g，桑螵蛸12 g，金櫻子15 g，覆盆子15 g，山茱萸15 g，7劑水煎服。2014年2月11日二診:7劑后，夜間尿1～2行，但咳嗽時仍會尿溢，自覺身體較之前有力，面見潤色，言語時心悸心慌減，入夜四肢偶可暖熱，舌淡邊略有齒痕，苔薄白脈沉細(xì)。但因病人懼服湯藥，故又以補中益氣丸合金鎖固精丸，金鎖固精丸取2/1藥量，囑日2次，每次9 g早晚溫水送服，與湯劑隔周交替服之。2014年2月20日三診:訴尿次明顯減少，效不更方，囑再守原法續(xù)進(jìn)7劑。2014年3月8日隨訪已獲愈。

按:尿失禁屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”“小便不禁”等范疇，多與肺脾腎密切相關(guān)。《內(nèi)外傷辨惑論》云:“脾胃既傷，是真氣元氣敗壞，促人之壽。［5］”腎中精氣賴脾胃化生水谷精氣滋養(yǎng)充實，才能主司元陰而主水藏精，但脾陽又必得腎陽的溫煦才可運化升清統(tǒng)攝。又肺氣得先后天之氣以為養(yǎng)才能司呼吸主氣，此皆關(guān)乎宗氣旺盛與否。“宗氣者，肺脾腎三臟之合氣”。本例老人素體肺氣不足，本已虧虛之腎陽，蒸化失司，水之上源不利，同時腎陽又不能溫煦脾陽，陽虛氣陷，不能固攝，膀胱失約，水液無制自遺，故出現(xiàn)小便失禁。審證求因，故投以補中益氣湯加減，使肺脾腎之虛皆得補，則氣化有權(quán)、固攝乃密，而能獲效。方中黃芪黨參補中升陽，又加桔梗以提壺揭蓋，合參芪主使水之上源。菟絲子溫其腎陽，并用桑螵蛸、金櫻子、覆盆子、山茱萸大隊收澀藥固守腎之精氣，合參芪以助攝納水之下源。藥證相合，故獲顯效。

4 子腫案

案4:范某，女，25歲，2014年9月6日初診:自訴妊娠8個半月，身體浮腫以下肢為甚，按之凹陷不易起。納差，腹中滯墜不舒明顯，氣短乏力，腰酸肢軟，尿頻量少則清，時時欲寐，舌淡泛紫，苔薄白。辨證屬脾腎氣虛、清氣不展、濁陰內(nèi)留、泛溢肌膚，治以補中升陽、健脾溫腎、培土制水。處方:黃芪40 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草9 g，當(dāng)歸9 g，升麻6 g，柴胡6 g，茯苓20 g，生姜3片，蘇梗9 g，陳皮10 g，大腹皮12 g，桑寄生15 g，菟絲子12 g，白芍12 g，4劑水煎服。2014年9月11日二診:述其藥后下肢浮腫顯減，腹中墜滯感較初診減輕，尿量增多但仍有腰酸肢軟感，舌淡苔薄白。守法增損，處方如下:黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草9 g，當(dāng)歸9 g，升麻6 g，柴胡6 g，赤茯苓15 g，生姜3片，蘇梗10 g，陳皮10 g，香谷芽30 g，大腹皮12 g，桑寄生15 g，菟絲子12 g，5劑水煎服。2014年9月21日隨訪，告愈。

按:本病屬于中醫(yī)婦科“妊娠水腫”范疇。妊娠8月有余，氣短乏力，肢體浮腫下肢尤甚，納差，甚則腰酸肢軟，尿頻欲寐，可知此患水腫絕非單純感濕所致，而是脾腎氣虛使然。腎氣素虛，上不能溫煦脾陽，下不能溫煦膀胱，水濕不運，水道莫制，濁陰內(nèi)凝，故用補中益氣湯配合溫腎利水之品，使陽升陰散，腫消癥除。本例妊娠水腫下肢尤甚?！稘?jì)陰近編》云:“子腫因脾虛濕下，腰腳腫者，以補中益氣湯加茯苓”［6］，故方中茯苓與黃芪獨重。黃芪合參術(shù)大補脾肺之氣，合升麻、柴胡、蘇梗升清以化濁，茯苓合白術(shù)、生姜、陳皮、腹皮利水散濕氣;白芍、當(dāng)歸制諸藥之弊防傷胎，全方補中益氣、溫腎利水而獲效。

5 結(jié)語

以上病例表現(xiàn)各異，且非脾系本臟病變，但多屬濁不降、清不升，或大氣不升不能攝納，或宗氣不足等為發(fā)病機轉(zhuǎn)，皆表現(xiàn)為人體正常生理機能下降及正常功能減退癥狀。審慎分析，臨證遣方用藥遵循“異病同治”原則，抓住疾病本質(zhì)特征，運用本方加減，益中氣、升陽氣兼以補腎溫陽，而收到明顯療效。李東垣用藥特點之一是藥味多而用量輕，主次分明，立法嚴(yán)謹(jǐn)，并有時禁、經(jīng)禁、病禁、藥禁之說［1］。而對此湯證，凡屬脾氣虛弱、中氣不足所致諸虛勞百損之疾兼腎陽虧虛之候，在臨證過程中只要把握中氣虛弱之病機，辨證準(zhǔn)確，雖非脾本臟病變，亦可決然加用補腎溫腎之品;根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)加減，靈活運用，可以擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍，收獲良效。

［1］劉炳凡.脾胃論真詮［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1993:48-49.

［2］李東垣.脾胃論［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:1.

［3］萬全.萬氏婦人科［M］.武漢:湖北人民出版社，1983:2.

［4］沈堯封.沈氏女科輯要箋疏［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:150.

［5］李東垣.內(nèi)外傷辨惑論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:33-34.

［6］武之望.濟(jì)陰綱目［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012，319.

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:1006-3250(2016)08-1123-03

2016-01-24

范紅江(1988-)，男(回族)，寧夏人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。

△通訊作者:王克林(1964-)，男，河北人，研究員，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治重大疾病研究，Tel:010-64089021，E-mail:1245635271@qq.com。