基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀的慢性復(fù)雜性疾病治療辨識*

劉勇明，呂曉東△，龐立健，劉 創(chuàng)，臧凝子，袁 佺，楊 麗，任延毅，劉妍彤

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀的慢性復(fù)雜性疾病治療辨識*

劉勇明1，呂曉東1△，龐立健2，劉 創(chuàng)2，臧凝子1，袁 佺1，楊 麗2，任延毅1，劉妍彤1

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

基于“絡(luò)虛邪瘀”核心病機觀，總結(jié)出慢性復(fù)雜性疾病與“久病入絡(luò)”“久病多瘀”“百病多由痰作祟”的高度一致性，并對其治則、治法、方藥以及臨床用藥規(guī)律加以論述，探析其現(xiàn)代內(nèi)涵機制，以期建立“絡(luò)虛邪瘀”病機觀特色辨證治療體系，從而為慢性復(fù)雜性疾病治療奠定理論基礎(chǔ)，提供診療思路。

慢性復(fù)雜性疾病;絡(luò)虛邪瘀;治療

慢性復(fù)雜性疾病是指病程長且病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的慢性非傳染性疾病，如腫瘤、高血壓、冠心病等［1-2］?，F(xiàn)代研究表明，慢性復(fù)雜性疾病發(fā)病與“百病多由痰作祟”“久病多瘀”“久病入絡(luò)”等理論密切相關(guān)，總體概括了慢性復(fù)雜性疾病發(fā)病與痰、瘀、絡(luò)病的關(guān)系。本文即以“絡(luò)虛邪瘀”病機觀為指導(dǎo)，以慢性復(fù)雜性疾病規(guī)律及治療為原則，以絡(luò)病病變規(guī)律為契合點，探究慢性復(fù)雜性疾病特色辨證治療體系，為有效防治慢性復(fù)雜性疾病提供理論基礎(chǔ)與診療依據(jù)。

1 “絡(luò)虛邪瘀”與慢性復(fù)雜性疾病

絡(luò)脈系由經(jīng)脈分出，縱橫交貫，層次細(xì)化，遍布人體周身，溝通臟腑肢節(jié)，輸布?xì)庋蛞旱木W(wǎng)狀系統(tǒng)。外邪襲絡(luò)先傷陽絡(luò)，久居不去則生內(nèi)傷，損及陰絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)中氣血運行減緩，津凝化痰，血滯成瘀，痰瘀阻絡(luò)，絡(luò)脈功能異常，久痛、久瘀、久病入絡(luò)，臟腑氣機紊亂，或氣血耗傷無以榮養(yǎng)絡(luò)脈致絡(luò)虛不榮，加重痰、瘀、熱、毒等邪氣蓄積絡(luò)脈，互患為病，傷及絡(luò)脈，形成易入難出、易滯易瘀、易積成形的病機特點，出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯(虛滯)、絡(luò)虛不榮、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)息成積、絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀阻的病機變化［3］。

基于“絡(luò)虛邪瘀”核心病機觀，重在強調(diào)慢性復(fù)雜性疾病發(fā)病不僅包括脈絡(luò)腔內(nèi)的有形邪氣，還包括脈絡(luò)管壁內(nèi)之“混處之邪”，發(fā)病共性在于久病絡(luò)傷，絡(luò)虛不榮，邪聚、痰瘀互結(jié)。其中，“絡(luò)虛”是指疾病發(fā)生發(fā)展過程中絡(luò)中精氣血津液的不足、絡(luò)脈功能失調(diào)以及絡(luò)脈與絡(luò)中精微物質(zhì)相互作用減弱的總括;“邪瘀”則是指疾病演化過程中寒、熱、濕、痰、燥、毒等各種邪氣與瘀血互結(jié)于絡(luò)脈內(nèi)外的病理狀態(tài)，其中最為主要的是痰瘀互結(jié)于絡(luò)，且“絡(luò)虛”“邪瘀”相互影響，共同左右慢性復(fù)雜性疾病發(fā)展進(jìn)程，因此對于慢性復(fù)雜性疾病治療過程中要注意痰、瘀及絡(luò)脈的病變［4］。

2 基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀之治則

絡(luò)脈作為氣血運行的通道，承載全身營衛(wèi)氣血以滲灌臟腑百骸，其氣血流行通暢無滯是維系人體正常生命活動的基礎(chǔ)，其病理實質(zhì)在于“不通”，總以“絡(luò)以通為用”為治療大法。葉天士認(rèn)為，感而未發(fā)之伏邪最易藏于絡(luò)脈的至虛至衰之處過時而發(fā)，首創(chuàng)絡(luò)虛通補之法，通補兼施，寓通于補，主張氣虛以益氣通絡(luò)，血衰以養(yǎng)營通絡(luò)，陽虛以溫陽通絡(luò)，陰虛以滋陰通絡(luò)，并根據(jù)陰陽氣血虛證之不同，創(chuàng)辛甘通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、補氣通絡(luò)、滋陰通絡(luò)之法辨證施用，治以通補陰陽氣血。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提及絡(luò)病致病錯綜復(fù)雜，雖病邪纏綿，表現(xiàn)迥異，但證候特點卻與痰瘀密切相關(guān)、互為因果，貴在化痰祛瘀通絡(luò)為治療總綱。各種病理產(chǎn)物與瘀血互結(jié)貫穿于慢性復(fù)雜性疾病病程始終，尤以痰瘀為主，應(yīng)治以化痰祛瘀通絡(luò)，“絡(luò)虛”“邪瘀”二者互患為病，治療應(yīng)標(biāo)本同治、內(nèi)外兼顧，并根據(jù)邪實正虛之不同隨證加減。縱觀上法，筆者確立“補虛榮絡(luò)，化痰祛瘀通絡(luò)”總治則，通補絡(luò)虛以恢復(fù)氣血、化痰祛瘀通絡(luò)以調(diào)整痰瘀互結(jié)病理狀態(tài)，協(xié)同作用以達(dá)“通絡(luò)”之效。

3 基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀之治法方藥

近年來，絡(luò)病學(xué)說治療慢性復(fù)雜性疾病取得了顯著的臨床療效，推動了中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展。明清創(chuàng)其濫觴，當(dāng)今盡其深致?；凇敖j(luò)虛邪瘀”病機觀，雖以“補虛榮絡(luò)，化痰祛瘀通絡(luò)”為總治則，但絡(luò)病病因、病性與癥狀各異，臨床治療應(yīng)針對絡(luò)脈生理功能、時空特點、病機特點以及病理實質(zhì)，并根據(jù)兼雜它邪、審因論治、調(diào)節(jié)絡(luò)脈病變狀態(tài)，恢復(fù)絡(luò)脈氣血運行功能。絡(luò)中氣血不足失于濡養(yǎng)，絡(luò)脈空虛以致痰瘀內(nèi)結(jié)，漸致絡(luò)脈結(jié)滯累及他絡(luò)，毒邪留滯，絡(luò)毒蘊結(jié)，變生他證。病因或從外感六淫、疫癘邪氣等外因襲絡(luò)，或從五志過極、痰濕阻滯、氣機郁滯等內(nèi)因壅塞絡(luò)脈，或從金刃、刀劍等不內(nèi)外因損傷絡(luò)脈，均導(dǎo)致絡(luò)氣虛滯、痰瘀阻絡(luò)。由于痰瘀夾雜其他邪毒互結(jié)貫穿病程始終，故以化痰祛瘀通絡(luò)為基礎(chǔ)，分別治以散結(jié)通絡(luò)、清熱通絡(luò)、解毒通絡(luò)之法，施以活絡(luò)、宣絡(luò)、溫絡(luò)、清絡(luò)、搜絡(luò)、透絡(luò)之品以祛除絡(luò)病之因。

由于慢性復(fù)雜性疾病與絡(luò)脈病變的相似性，通絡(luò)之法亦能表里兼顧，故基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀，筆者將從補虛榮絡(luò)、化痰通絡(luò)、祛瘀通絡(luò)的治法方藥作一探討，并對其治療的現(xiàn)代內(nèi)涵加以分析，以供同仁參考。

3.1 補虛榮絡(luò)

絡(luò)脈中的精氣血津液充盈是維持氣血運行的動力。若氣血不充、絡(luò)脈空虛、氣絡(luò)之氣則氣滯，血絡(luò)之血則血瘀，故治當(dāng)補虛榮絡(luò)，使精氣血津液充盈，滯瘀自消?，F(xiàn)代研究表明，人參中分離的人參皂苷-Rg1可上調(diào)腎小管上皮細(xì)胞中的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體2(vascular endothelia lgrowth factor receptor-2，VEGFR2)和促紅細(xì)胞生成素受體(erythropoietin receptor，EPOR)表達(dá)，抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)誘導(dǎo)腎小管上皮間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化以治療腎纖維化;［5］人參皂甙-Rg3亦可抑制白介素2(interleukin-2，IL-2)、VEGF的表達(dá)，阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而抑制腫瘤生長、擴散和轉(zhuǎn)移［6］。樊茂蓉等［7］應(yīng)用補虛通痹方觀察肺纖維化大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，補虛通痹方可提高干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)表達(dá)，降低IL-4水平，糾正Th1/Th2失衡達(dá)到治療肺纖維化的目的。

3.2 祛瘀通絡(luò)

若絡(luò)脈空虛，濡養(yǎng)無力，血行減緩;或絡(luò)氣郁滯，運行不通，抑或寒凝絡(luò)脈均可致血瘀阻絡(luò)，治療以祛瘀通絡(luò)為主，使血行順暢，瘀血自除。大量循證實驗證實，丹參中分離出的丹參酮IIA可下調(diào)血小板膜表面糖蛋白中的血小板激活復(fù)合物 1(platelet activation complex-1，PAC-1)、血小板膜糖蛋白CD63 (platelet membrane glycoproteins CD63)表達(dá)，抑制血小板聚集［8］;亦可降低患者血漿中總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、甘油三酯(triglyceride， TG)、丙二醛 (malondialdehyde，MDA)，升高超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和高密度脂蛋白膽固醇 (high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，調(diào)節(jié)血管衰老因子表達(dá)［9］，從而達(dá)到治療冠心病不穩(wěn)定心絞痛血瘀證的目的。杜健等［10］通過活血化瘀通絡(luò)法(身痛逐瘀湯)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎瘀血阻絡(luò)證，發(fā)現(xiàn)其C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率以及總有效率改善明顯。

3.3 化痰通絡(luò)

若絡(luò)脈空虛、絡(luò)氣郁滯，津液布散失司，造成津凝成痰，本源于“精血同源”，加重痰濁阻絡(luò)，治以化痰通絡(luò)，使水行流通，痰濁自滅。醫(yī)學(xué)研究提示，何頌華等［11］應(yīng)用化痰通絡(luò)法(化痰通絡(luò)方)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，結(jié)果提示對于降低患者血糖，提高Na+-K+-ATPase活性及NO與NOS水平療效顯著，表明化痰通絡(luò)法對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療是基于多靶點、多環(huán)節(jié)地改善代謝異常與血管損害。郭鴻雁等［12］采用化痰通絡(luò)法(化痰通絡(luò)方)治療原發(fā)性高血壓患者，結(jié)果顯示其可顯著降低患者收縮壓/舒張壓、三酰甘油及總膽固醇水平，有效改善患者癥狀，療效確切且安全可靠。

研究顯示，補虛榮絡(luò)及化痰祛瘀通絡(luò)類方藥對于改善慢性復(fù)雜性疾病的高凝狀態(tài)和神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)功能以及VEGF、TGF-β1、IL-8、CD4+等細(xì)胞因子成效斐然，這與呂曉東［13］提出的慢性復(fù)雜性疾病的現(xiàn)代內(nèi)涵與“血栓前狀態(tài)”、“NEI網(wǎng)絡(luò)功能紊亂”等，以及VEGF、TGF-β1、IL-8、CD4+、CD8+等分子群具有高度相關(guān)性。

由于中藥復(fù)方是多種藥效成分的有效組方，作用于多靶點、多組分、多方位的整合，亦體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療慢性復(fù)雜性疾病整體性、系統(tǒng)性，在治療時更應(yīng)有機融合。溫成平等［14］應(yīng)用解毒通絡(luò)利濕方進(jìn)行拆方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示針對不同癥狀及副作用方面，各組拆方療效較好，但解毒通絡(luò)利濕合方對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫方面具有協(xié)同效應(yīng)，能增強療效和減輕毒副作用。正是因為慢性復(fù)雜性疾病“絡(luò)虛邪瘀”病程相互交纏，筆者提出基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀治療慢性復(fù)雜性的過程中，應(yīng)注重扶正、化痰、祛瘀、通絡(luò)等方法的聯(lián)合應(yīng)用，并對兼夾證候隨證配伍，同時注重三因制宜、綱目經(jīng)緯辨證施護(hù)。

4 基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀的臨床用藥規(guī)律

基于“絡(luò)虛邪瘀”病機觀，結(jié)合通絡(luò)治療用藥規(guī)律總結(jié)提出以通補絡(luò)虛為主，以“蟲藥搜剔絡(luò)脈”“辛藥疏通絡(luò)瘀”“藤藥暢通絡(luò)滯”為輔，分別佐以清熱通絡(luò)、解毒通絡(luò)等藥物審因論治，重視藥物性味歸經(jīng)以及古方藥隨證化裁，寒者溫之，熱者清之，血則散之，痰則化之。

4.1 血肉有情，絡(luò)虛通補

《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰:“血氣之輸，輸于諸絡(luò)”，表明絡(luò)脈為氣血匯集之處。慢性復(fù)雜性疾病病程長久、病情復(fù)雜，終致氣血陰陽不足，氣虛不能充養(yǎng)，血衰不能滋榮，陰虛絡(luò)道澀滯，陽虛絡(luò)失溫運。絡(luò)虛通補之法在于對絡(luò)脈本虛病變的整體調(diào)節(jié)，以“血肉有情之品，通奇經(jīng)不滯”，常與益氣補血、溫陽滋陰、榮養(yǎng)絡(luò)脈等血肉有情之品通靈含秀、通補絡(luò)虛。此類藥物長于以臟補臟、以髓填髓，如人參、黃芪重在補氣;鹿茸、肉桂重在溫陽;阿膠、麥冬重在滋陰養(yǎng)血;鹿角膠、紫河車重在填精生髓。

4.2 蟲類走竄，搜剔絡(luò)瘀

張仲景《金匱要略》首倡蟲藥通絡(luò)，蟲性走竄通達(dá)絡(luò)脈，無微不入，無堅不破，推陳致新，搜邪剔骨，息風(fēng)定驚，其飛升者入絡(luò)脈氣分，其走竄者入絡(luò)脈血分。慢性復(fù)雜性疾病久病損絡(luò)、久痛久瘀入絡(luò)，凝痰敗瘀混于絡(luò)脈，常與蟲類藥以化瘀通絡(luò)，搜剔絡(luò)脈至虛之處容邪之所的混雜病邪。此類藥物因辛咸入絡(luò)，蠕動靈活，追拔通絡(luò)，長于除絡(luò)中瘀結(jié)沉痼，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲重在化瘀通絡(luò)，全蝎、蜈蚣、烏梢蛇重在搜風(fēng)通絡(luò)。

4.3 辛香透達(dá)，引經(jīng)通絡(luò)

辛香之品，一則在于散瘀開閉以通絡(luò)脈，開肌膚腠理，泄氣血津液，散邪瘀通絡(luò);一則在于芳香走竄以透絡(luò)邪，遍及全身，引諸藥入絡(luò)，透邪瘀外出。葉天士曾談及治絡(luò)大旨以“佐以辛香透達(dá)之品”攻邪外出為主。慢性復(fù)雜性疾病慢性遷延、邪瘀互結(jié)，臨床表現(xiàn)各異，病變累及全身臟腑組織，常與辛味藥以走竄通絡(luò)，引經(jīng)入絡(luò)，達(dá)到“絡(luò)以辛為泄”之功。此類藥物長于外透肌腠宣暢開閉，內(nèi)入痰瘀通達(dá)絡(luò)瘀，辛香走竄引諸藥入絡(luò)，透邪外達(dá)，如麝香、冰片重在辛香通絡(luò)，桂枝、細(xì)辛重在辛溫通絡(luò)，當(dāng)歸尾、桃仁重在辛潤通絡(luò)。

4.4 藤類蔓延，散結(jié)通絡(luò)

因藤類纏繞蔓延，縱橫交錯，無所不至，猶如網(wǎng)絡(luò)，取象比類，形如絡(luò)脈。慢性復(fù)雜性疾病邪瘀入絡(luò)，互結(jié)深處，久居不去，亦可突發(fā)急性加重，“絡(luò)虛”“邪瘀”相互影響，終致邪瘀結(jié)聚，絡(luò)息成積，常與藤類藥散結(jié)通絡(luò)。此類長于調(diào)理氣血、散結(jié)通絡(luò)，如雞血藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、雷公藤等。

5 結(jié)語

綜上所述，基于絡(luò)病理論“久病入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“百病多由痰作祟”而致絡(luò)中陰陽氣血不足，絡(luò)脈功能失調(diào)，血滯成瘀，瘀血互結(jié)邪毒結(jié)聚絡(luò)脈以及慢性復(fù)雜性疾病病情復(fù)雜、纏綿難愈、慢性遷延、突發(fā)急性加重、預(yù)后不良等臨床特點，提出“絡(luò)虛邪瘀”核心病機觀，“絡(luò)虛”“邪瘀”相互影響、互患為病，確立“補虛榮絡(luò)，化痰祛瘀通絡(luò)”總治則，治療應(yīng)標(biāo)本同治，攻補兼施，注重扶正、化痰、祛瘀、通絡(luò)聯(lián)合應(yīng)用，對兼夾證候隨證配伍，并根據(jù)瘀熱、瘀毒等邪毒互結(jié)病理狀態(tài)，分別治以清熱通絡(luò)、解毒通絡(luò)等絡(luò)病審因論治之法。臨床用藥多采用血肉有情之品通補絡(luò)虛，由于邪瘀互結(jié)病理產(chǎn)物不同分別佐以辛味、蟲類、藤類藥物等搜剔邪瘀，以期建立“絡(luò)虛邪瘀”病機觀特色辨證治療體系。但慢性復(fù)雜性疾病眾多、病證復(fù)雜，難以病病俱到，臨床用藥多樣，醫(yī)者應(yīng)掌握規(guī)律臨證用之，隨證加減，從而為慢性復(fù)雜性疾病治療奠定理論基礎(chǔ)，提供診療思路。

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Understanding of the Treatment of Chronic and Complex Disease Based on“Collateral Deficiency and Stasis”Pathogenesis View

LIU Yong-ming1，LV Xiao-dong1△，PANG Li-jian2，LIU Chuang2，Zang Ning-zi1，Yuan Quan1，Yang Li2，Ren Yan-yi1，LIU Yan-tong1
(1.Liaoning University of TCM，Liaoning Shenyang 110847，China; 2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of TCM，Liaoning Shenyang 110032，China)

To explore the relationship with the chronic complex diseases and“chronic diseases transforming to collaterals”“chronic diseases transforming to blood stasis”“all diseases resulting from phlegm”，put forward the core concept of pathogenesis called“Luoxu Xieyu”，and discuss the therapeutic principles，therapeutic methods，clinical application of Chinese medicine herbs trait and application of classical prescriptions and mechanism analysis of modern connotation in order to establish a characteristics of syndrome differentiation and treatment system based on the pathogenesis called“Luoxu Xieyu”，which established the theoretical basis and provided diagnosis and treatment for the treatment of chronic complex diseases.

chronic complex diseases;Luoxu Xieyu;treatment

R522.19

:A

:1006-3250(2016)08-1034-03

2016-01-13

國家自然科學(xué)基金面上項目(81373579)-基于TGF-β1/ Smads信號傳導(dǎo)通路的益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)法干預(yù)特發(fā)性肺纖維化機制研究;遼寧省科技廳計劃項目(2012225018-202)-中醫(yī)治療優(yōu)勢病種關(guān)鍵技術(shù)研究和產(chǎn)品開發(fā);“十二五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病重點學(xué)科建設(shè)項目(T0302)-中醫(yī)絡(luò)病重點培育學(xué)科建設(shè)項目;遼寧省中醫(yī)臨床重點學(xué)(專)科服務(wù)能力建設(shè)項目(2013-LNZYXZK-2)-基于絡(luò)病理論“內(nèi)外同治”防治特發(fā)性肺纖維化診療方案臨床療效研究;國家自然科學(xué)基金青年基金項目(81403290)-基于肺絡(luò)構(gòu)效和肺熱絡(luò)瘀理論的清絡(luò)飲協(xié)調(diào)TH1/TH2細(xì)胞因子平衡干預(yù)特發(fā)性肺纖維化機制研究;沈陽市科技局計劃項目(F14-231-1-13)-參龍煎劑基于IL-12調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子失衡干預(yù)肺纖維化效應(yīng)機制研究;遼寧省高等學(xué)?？茖W(xué)研究一般項目基礎(chǔ)研究(L2014369)-基于肺絡(luò)構(gòu)效和肺熱絡(luò)瘀理論的清絡(luò)飲協(xié)調(diào)TH1/TH2細(xì)胞因子平衡干預(yù)特發(fā)性肺纖維化機制研究

劉勇明(1991-)，男(滿族)，遼寧葫蘆島人，在讀碩士，從事中醫(yī)藥防治肺纖維化的基礎(chǔ)與臨床研究。

△通訊作者:呂曉東(1966-)，女，遼寧沈陽人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療肺系疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，Tel:18004010055，E-mail:deanoftcm@126.com。