慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲辨*

譚光波，劉 芳，柏正平

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006)

慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲辨*

譚光波，劉 芳，柏正平

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006)

陰虛痰飲證為COPD中后期常見(jiàn)臨床證型，患者一方面有咯痰、喘滿等痰飲癥狀存在，另一方面又有痰少而黏、口干、消瘦、煩熱、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等陰虛證癥狀，治療當(dāng)從滋陰、化痰兩方面著手。故從中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究探討慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲證的發(fā)病機(jī)制及證治特點(diǎn)，提出有效控制黏蛋白的產(chǎn)生，促進(jìn)水通道蛋白分泌，為陰虛痰飲證治療的潛在機(jī)制。

慢性阻塞性肺疾病;陰虛痰飲證;金水六君煎;黏液高分泌

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于中醫(yī)“肺脹”范疇，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、水停痰凝，治療多遵“當(dāng)以溫藥和之”治法。但COPD中后期常合并陰虛血少，機(jī)體失去陰液滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的陰虛內(nèi)熱證，陰虛與痰飲共存，這種情況下治療時(shí)就應(yīng)滋陰與化痰兼顧，不少醫(yī)家運(yùn)用滋養(yǎng)肺腎、化痰止咳平喘之金水六君煎常常取得滿意療效。故我們提出在COPD發(fā)病過(guò)程中，痰飲與陰虛兩個(gè)看似矛盾的證候常共存構(gòu)成陰虛痰飲證。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)這一矛盾證候體，有必要探討其形成機(jī)制并分析其辨治特點(diǎn)。

1 陰虛及痰飲證辨識(shí)

1.1 痰飲證辨識(shí)

水液代謝障礙為津液氣化失常所致，水液不得輸化，聚而成飲，飲凝而成痰。本病多因感受寒濕、飲食不當(dāng)、勞欲過(guò)度、情志失調(diào)等原因誘發(fā)。其病理基礎(chǔ)為三焦氣化失宣，病變臟腑多為肺脾腎。其臨床癥狀因病變部位不同而多樣，如痰飲停留于肺，肺失肅降而出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咯痰、喘息等癥狀。治療時(shí)多數(shù)醫(yī)家遵循張仲景《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”與利小便兩法。

1.2 陰虛證辨識(shí)

陰虛證是指由于陰液的滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用減退所表現(xiàn)出的虛熱證候，多由熱病之后或雜病日久傷陰，或因五志過(guò)極、房事不節(jié)、過(guò)服溫燥之品等暗耗陰液而成。本證既有全身虛熱內(nèi)擾、陰虛火旺征象，還有各臟腑病變陰虛表現(xiàn)，如肺陰虛之干咳無(wú)痰，或痰少而黏難以咳出?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“孤陽(yáng)不生，孤陰不長(zhǎng)。”在臨床中，陰虛者補(bǔ)其陰，同時(shí)兼補(bǔ)其陽(yáng)，使陰有所化。

痰飲與陰虛，一為陽(yáng)虛陰盛，一為陰虛內(nèi)熱，似為不可調(diào)和矛盾體，但確常出現(xiàn)于臨床中，如溫病后期、濕溫、慢性咳喘等疾病。分析其成因、其生理基礎(chǔ)為陰液與痰飲同源。陰為濡養(yǎng)人體的物質(zhì)之一，屬于“正氣”范疇。津液不歸正化形成痰飲的同時(shí)，也相應(yīng)地造成機(jī)體正常津液的不足。從病機(jī)上看，陰虛可致痰飲、水氣內(nèi)停。根據(jù)陰陽(yáng)互根理論，陰虛損陽(yáng)、臟腑機(jī)能減弱、水液代謝障礙形成痰飲濕證;同時(shí)陰虛則陽(yáng)亢、內(nèi)熱煉液成痰。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出:“更有陰虛癆證，龍相之火上炎灼肺，以致痰嗽者?！?/p>

2 COPD陰虛痰飲證辨識(shí)

2.1 證候辨識(shí)

在COPD疾病的進(jìn)展過(guò)程中，早期呈現(xiàn)為外邪犯肺或煙毒熏灼，影響肺之宣發(fā)肅降，氣不布津，水液停蓄，聚濕成痰，而出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀;中期損傷肺氣，導(dǎo)致肺脾氣虛;中后期出現(xiàn)肺陰虛改變，有咳喘、痰黏、口干咽燥、形體消瘦、午后潮熱、五心煩熱、盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等陰虛證與痰多、喘滿、水腫等痰飲證并存的現(xiàn)象。

COPD陰虛痰飲之咳嗽多為干咳無(wú)痰或痰少，伴痰液黏稠難以咯出。此時(shí)咳嗽為標(biāo)，臟陰虧耗為本。故治療《臨證指南醫(yī)案》指出:“當(dāng)培補(bǔ)肝腎之陰以治本，清養(yǎng)肺胃氣熱以理標(biāo)?！辈⑴e醫(yī)案云:“久咳三年，痰多食少，身動(dòng)必息鳴如喘，診脈左搏數(shù)，右小數(shù)，自覺(jué)內(nèi)火燔燎，乃五液內(nèi)耗，陽(yáng)少制伏，非實(shí)火也。常以瓊玉膏滋水益氣，暫用湯藥，總以勿損胃為上，治嗽肺藥，諒無(wú)益于體病”，不僅指出其證候特征為久咳痰多、食少、脈數(shù)、內(nèi)熱等，更提出其病機(jī)為五液內(nèi)耗，陽(yáng)少制伏，非實(shí)火，治療當(dāng)滋陰而不是用治嗽肺藥攻病。

COPD陰虛痰飲證的咯痰多為無(wú)痰或者少痰，其痰稠難以咯出，當(dāng)與熱痰、燥痰相鑒別。熱痰之痰黃稠帶臭味，或痰色白而膠黏難咳伴胸痛;燥痰好發(fā)于秋令時(shí)節(jié)兼伴表證。本病證亦可見(jiàn)清稀痰，多兼見(jiàn)濁沫，不同于寒痰之痰白而清稀。本證亦間有痰多難咯出、痰有咸味或有黑花者，不同于濕痰之痰多色白易咳出。

本病證治療宜以滋陰化痰為法。如林佩琴《類證治裁》曰:“腎陰虛，火必灼金，火結(jié)為痰，為痰火上升，故稠而濁;治宜滋陰清潤(rùn)，忌用溫品助燥。”陰虛痰結(jié)之痰黏稠，治療忌溫燥宜清潤(rùn)滋陰。《醫(yī)碥》謂:“腎火盛，水沸為痰，其痰亦清稀。蓋龍雷動(dòng)而雨水隨之，卒然上涌，雖略帶濁沫，終非黃稠可比，亦宜用甘寒壯水，而不宜于溫?zé)嵴咭??！敝赋銎涮悼汕逑?，不能作寒飲治療?！妒颐劁洝分^:“久病之痰，切不可以作脾濕生痰論之。蓋久病不愈，未有不腎水虧損者，非腎水泛上為痰，即腎火沸騰為痰”，指出不能因其痰量多作濕痰論治。王孟英指出其痰的性質(zhì)味咸，《回春錄新詮》曰:“脈細(xì)痰咸，陰虛水泛，非熟地，藥不為功?！?/p>

COPD陰虛痰飲之喘息常伴有面紅煩躁、口咽干燥、足冷、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，不同于肺腎氣虛證之聲低氣怯、呼吸淺短、動(dòng)則喘甚、神憊畏風(fēng)、惶惶然若氣欲斷、咳痰色白如沫、舌淡、脈軟弱。有研究表明，肺陰虛證的炎癥程度較肺氣虛證為重［1］，故《臨證指南醫(yī)案》提出:“攝固下真以治根本?！?/p>

2.2 病理基礎(chǔ)

痰飲貫穿COPD始終。痰飲形成多為外邪犯肺或煙毒熏灼，影響肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能，氣不布津，水液停蓄，聚濕成痰，又與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。肺虛日久，子盜母氣，致脾失健運(yùn)，運(yùn)化失權(quán)，水濕內(nèi)停成飲成痰。由肺及腎，腎氣虧虛，腎不納氣，氣喘日益加重;腎虛不能蒸化，津液不歸正化，水濕上泛，聚而為痰。腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，煎熬津液為痰;水不潤(rùn)金，肺失清肅，不能布津而為痰為飲。

筆者在臨床上觀察到，COPD患者存在機(jī)體失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)虛熱證候。劉炳凡［2］注意到患者陽(yáng)虛氣弱的同時(shí)，有潛在性的津液不足、陰液虧虛。黃吉賡［3］明確提出“陰虛痰飲病證”概念。我們認(rèn)為，COPD陰虛的形成主要有以下5個(gè)方面的原因。一是發(fā)病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到COPD發(fā)生發(fā)展與香煙、煙霧、有害顆粒或氣體的異常炎癥對(duì)肺臟損害有關(guān)，其中吸煙為其主要致病因素。煙毒為火熱之品，長(zhǎng)期吸用耗氣傷津，“能耗肺氣，傷陰血”，損傷陰液。二是發(fā)病對(duì)象多為老年人。臟腑氣血已衰，常有腎精、肺腎陰虛的表現(xiàn)。三是病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。本病在季節(jié)變換時(shí)多急性發(fā)作，寒飲傷陽(yáng)，陰陽(yáng)互根，久則陰損;寒飲郁久化熱，或反復(fù)感受風(fēng)熱、燥熱之邪，飲熱互結(jié)，灼傷陰津。四是每因外受風(fēng)寒發(fā)作。在治療過(guò)程中，多過(guò)用辛散藥物或針對(duì)內(nèi)飲與水腫過(guò)用溫燥化痰與滲濕利水之品，導(dǎo)致陰液損傷。如劉渡舟評(píng)治寒飲咳喘名方小青龍“因其有效而過(guò)服，或辨證不明而誤服，則有動(dòng)沖氣、傷陰血等流弊”?，F(xiàn)代西藥氨茶堿、β受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等長(zhǎng)期反復(fù)使用，有利尿、加快心率等副作用，致生濕化熱乃傷陰津。五是患者素體陰虛或有糖尿病等疾病致陰虛燥熱、復(fù)感寒濕，也極易形成陰虛痰飲證候。

因此，本病中后期病理基礎(chǔ)為陰虛內(nèi)熱，由此出現(xiàn)陰虛痰飲證。肺腎陰虛，痰飲留伏，觸冒風(fēng)寒郁而發(fā)熱或感受風(fēng)熱之邪，可出現(xiàn)飲郁內(nèi)熱證。陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微則氣不化水，水邪泛溢則成陰虛水腫證，水飲凌心肺則喘咳心悸。陰虛血行澀滯成血瘀肺脈證，肺氣更加壅塞;心脈瘀阻可見(jiàn)心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥，腎陰虧耗、虛陽(yáng)上越出現(xiàn)亡陰危證。

2.3 辨治方法

對(duì)于陰虛痰飲證的治療，葉天士主張治痰求本，或用甘寒或用辛潤(rùn)。《臨證指南醫(yī)案》云:“攝納腎陰，滋養(yǎng)柔金，為金水同治之法”，“陰虛喘嗆，用鎮(zhèn)攝固納”。程鐘齡強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，《醫(yī)學(xué)心悟》“若腎虛水泛，為痰為飲者，必滋其腎。腎水不足，則用六味地黃丸;若命門真火衰微、寒痰上泛者，則用八味腎氣丸，補(bǔ)火生土，開(kāi)胃家之關(guān)，導(dǎo)泉水下流而痰飲自消矣?！壁w獻(xiàn)可提出用補(bǔ)腎陰之法，《醫(yī)貫》謂“陰虛火動(dòng)，則水沸騰動(dòng)于腎者，猶龍火之出于海，龍興而水附;動(dòng)于肝者，猶雷火之出于地，疾風(fēng)豪雨，水隨波涌而為痰，是有火者也，故用六味丸以配火，此不治痰之標(biāo)，而治痰之本者也?！睆埦霸乐赋隹却y治原因?yàn)轶w虛陰虛血?dú)獠蛔?，并首出金水六君煎治療并稱其為神效?！毒霸廊珪?shū)》謂:“若外感風(fēng)寒，咳嗽多痰，喘急而陰虛血?dú)獠蛔?，痰有不活，氣有不充，則托送無(wú)力，邪不易解。”“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛、血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘息等證，神效”。同時(shí)指出其適應(yīng)證是肺腎陰虛，血?dú)獠蛔?，痰濕?nèi)阻或腎氣不足，水泛為痰。后世醫(yī)家如姚顫真、陳修園等否定其觀點(diǎn)。陳修園《景岳新方砭》謂:“燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎墻之見(jiàn)，雜湊成方，方下張大其說(shuō)以欺人?！币嘤锌隙ㄆ渲鲝堈?，如《客塵醫(yī)話》《柳選四家醫(yī)案》。近現(xiàn)代名家如蕭伯章、程門雪、裘沛然、孟澍江、韓樹(shù)人、吳銀根等用金水六君煎治療陰虛咳喘痰促患者取得良好療效。有醫(yī)家將陰虛痰飲分為3種證型，即痰飲咳嗽、痰飲哮喘、痰飲咳喘，對(duì)以肺腎陰虛為主、痰飲濕濁不顯的喘證，方選金水六君煎合地黃合劑［3］。

金水六君煎為治療腎氣虧虛引起的腎咳或腎不納氣喘證的名方，主治咳痰如唾、味咸或有黑者、動(dòng)則喘息、脈細(xì)等癥。方中二陳湯健脾燥濕、理氣化痰，為治一切痰飲通劑;熟地黃滋水補(bǔ)腎，當(dāng)歸養(yǎng)血助肺之主氣和腎之納氣功能。全方利濕化痰與滋腎調(diào)陰并行，濕痰無(wú)以生成，肺無(wú)濁痰則清寧肅降，肺腎之陰得復(fù)則氣能歸根，而咳喘諸癥得除。實(shí)驗(yàn)研究表明，金水六君煎具有祛痰、改善免疫功能及肺通氣功能狀態(tài)及抗疲勞、提高耐氧及抗寒能力的作用［4］。

3 現(xiàn)代機(jī)制研究

氣道黏液高分泌可導(dǎo)致氣道阻塞、氣流受限、通風(fēng)灌注錯(cuò)配及氣體交換減值與細(xì)菌定植，因此氣道黏液高分泌是慢性阻塞性肺疾病重要的病理生理特征之一。氣道黏液是杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質(zhì)、脂類及礦物質(zhì)的混合物。黏蛋白糖基組成的變化是引起黏液理化特性改變的主要原因。如氣道黏液高分泌為COPD穩(wěn)定期痰飲證的基本特征［5］?？忍禐榇髿獾罋獾鲤ひ焊叻置诘呐R床表現(xiàn)，而小氣道黏液潴留則與中醫(yī)學(xué)“宿痰伏肺”的觀點(diǎn)不謀而合［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體水液代謝通過(guò)肺、脾、腎三臟共同協(xié)作完成。水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)輸與水通道蛋白有關(guān)，從不同組織水通道蛋白變化探討人體水液代謝理論已成為目前的研究熱點(diǎn)。寒飲蘊(yùn)肺證COPD大鼠肺組織中水通道蛋白1(AQPl)表達(dá)持續(xù)降低，黏蛋白5ac(Muc5ac)表達(dá)持續(xù)升高，溫陽(yáng)化飲方能夠上調(diào)肺組織中AQPl的表達(dá)和下調(diào)Muc5ac的表達(dá)［7］。外燥傷肺、耗津可致小鼠肺AQP1、5表達(dá)率下降［8］。研究表明，中藥可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)的釋放，抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)，減少核因子κB(NF-κB)mRNA表達(dá)，降低氣道上皮細(xì)胞MUC5AC mRNA的表達(dá)，改善氣道黏液高分泌［9］。祛痰中藥提取物可促進(jìn)氣道黏液上皮細(xì)胞MUC5AC的分泌，而無(wú)刺激生成的作用［10］。因此，通過(guò)對(duì)陰虛痰飲病理狀況下 AQP基因和MUC基因的調(diào)控，有效控制黏蛋白的產(chǎn)生，促進(jìn)水通道蛋白分泌，調(diào)節(jié)氣道黏液的體積，降低黏液黏稠度，從而達(dá)到改善氣道阻塞、通風(fēng)灌注錯(cuò)配及氣體交換減值的目的，為陰虛痰飲證治療的可能機(jī)制。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473564)-基于氣道黏液高分泌研究COPD“陰虛痰飲”生成機(jī)制及中藥的干預(yù)作用;湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(14JJ2139);湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程

譚光波(1971-)，男，湖南邵陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究。