陳玉根對(duì)肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名探討*

周 青，徐 超，張 丹，陳玉根

(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

陳玉根對(duì)肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名探討*

周 青，徐 超，張 丹，陳玉根△

(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

為更好地建立中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立確定、統(tǒng)一的肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名，陳玉根教授從西醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)不同角度，論述對(duì)于肛周壞死性筋膜炎的認(rèn)識(shí)及病名沿革，探討其確切的中醫(yī)病名。陳玉根翻閱古典醫(yī)籍，借鑒中醫(yī)外科經(jīng)典著作，以現(xiàn)代臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，依據(jù)肛周壞死性筋膜炎的臨床特征，參照現(xiàn)代中醫(yī)命名原則，提出肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名—肛周毒疔，其病機(jī)為熱毒熾盛、下陷肌膚、內(nèi)攻五臟，導(dǎo)致血?dú)馑ソ?、筋骨良肉皆壞死?/p>

肛周壞死性筋膜炎;中醫(yī)病名;肛周毒疔

1 西醫(yī)學(xué)對(duì)肛周壞死性筋膜炎病名的認(rèn)識(shí)

肛周壞死性筋膜炎［1］(perianal necrotizing fasciitis，PNF)是由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的嚴(yán)重、少見(jiàn)、快速進(jìn)展的以肛周和會(huì)陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的爆發(fā)性感染性疾病。在英美地區(qū)，死亡率接近50%［2-3］。有關(guān)壞死性筋膜炎癥狀的最早描述［4］出現(xiàn)在五世紀(jì)希波克拉底的書籍中，在他的記載中出現(xiàn)了下列癥狀，如爆發(fā)性丹毒、大量的組織破壞、特征性的氣體壞死，伴發(fā)嚴(yán)重的侵襲性感染。18～19世紀(jì)，英國(guó)海軍外科醫(yī)生根據(jù)其癥狀將其稱為醫(yī)院壞疽［5］(hospital gangrene)，并于1871年首次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教科書中。1952年Wilson［6］提出將皮膚、皮下組織、淺深筋膜的進(jìn)行性壞死正式命名為急性壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)，其意思為沿筋膜傳播的軟組織感染。

2 中醫(yī)古籍對(duì)肛周壞死性筋膜炎的相關(guān)論述

我國(guó)幅員遼闊、方言各異，受師承家授的影響，中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)肛周壞死性筋膜炎的病名記載，但根據(jù)其發(fā)病部位、疾病特點(diǎn)、演變規(guī)律，在歷代文獻(xiàn)中均可找到類似癥狀的描述。

2.1 銳疽、鸛口疽

《靈樞·癰疽論》:“發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅(jiān)大，急治之，不治，三十日死矣?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科卷下·臀部》［7］:“此證一名銳疽，生于尻尾骨尖處。初腫形如魚肫，色赤堅(jiān)痛，潰破口若鸛嘴，屬督脈經(jīng)?！薄锻饪普凇氛撌觯?］:“鸛口疽，乃三陰虧損督脈之經(jīng)濁氣、濕痰流結(jié)而成。其患發(fā)在尾閭之穴，高骨頭尖，初起形似魚肫，久則突如鸛嘴，朝寒暮熱，日輕夜重，潰后稀膿出而無(wú)禁，又或鮮血出而不停。凡發(fā)此者，壯年尤可，老年為慮。”《瘍醫(yī)大全·卷二十三·后陰部》［9］:“此乃三陰虧損，督脈之經(jīng)濁氣濕痰流結(jié)而成。其患發(fā)在尾閭之穴高骨尖上。初起形似魚胞，久則突如鸛嘴，朝寒暮熱，日輕夜重，潰后稀膿出而無(wú)禁，又或鮮血出而不停。凡發(fā)此者，壯年猶可，老者可危。”

2.2 穿襠疽

《瘍醫(yī)大全·卷二十三·后陰部》［9］:“穿襠疽，生背之下極，屬督脈及太陽(yáng)經(jīng)，由勞傷憂思積郁所致。宜速治，稍緩則潰爛難收斂。欲成漏者，多麻木黑陷。泄瀉嘔噦，疲倦者不治。”并引《心法》:“穿襠疽生于會(huì)陰穴，在谷道之前，腎囊之后，此系皮囊空處，如痛連睪丸及腰背肛門。根深遲潰，腐傷尿管，漏溺不能收斂者，至險(xiǎn)。”

2.3 赤施、爛疔

《普濟(jì)方·卷二百八十二·癰疽門總論》［10］:“發(fā)于股陰者，名曰赤施，不急療六十日死，在兩股之內(nèi)不可療。一云六十日死?！薄秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶罚?1］、《普濟(jì)方·卷二百七十三》［10］對(duì)爛疔有詳盡的描述:“其狀色稍黑有白斑，瘡中潰有膿水流出，瘡形大小如匙面者。忌沸熱食爛物?！?/p>

2.4 臟毒

《瘍醫(yī)大全·卷二十三·后陰部》［9］:“臟毒生于肛門之兩旁，乃濕熱相火內(nèi)灼肺金而成也?；虼季聘嗔唬趧谛量?，蘊(yùn)毒流注肛門，結(jié)成腫塊。發(fā)于外者，多實(shí)多熱，脈數(shù)有力，肛門突腫，大便秘結(jié)，肚腹不寬，小水不利，甚則肛門肉泛如箍，孔頭緊閉，此為外發(fā)，屬易治，宜通利大小二便，珍珠散、人中白散搽之，膿熟針之。發(fā)于內(nèi)者屬陰虛，濕熱滲入肛門，五內(nèi)結(jié)腫，刺痛如錐，小便淋漓，大便虛秘，咳嗽生痰，脈數(shù)虛細(xì)，寒熱往來(lái)，遇夜尤甚，此為內(nèi)發(fā)，屬陰難治……凡犯此候，未得見(jiàn)其有生?！薄缎煸u(píng)外科正宗·癰毒門》［12］:“夫臟毒者，醇酒濃味、勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊。初起腫痛，紅色光亮，疼痛有時(shí)，肛門不墜、便和者易。初起堅(jiān)硬漫腫，五內(nèi)閉痛，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)者險(xiǎn)。已成疼痛日甚，腫連小腹，肛門閉緊，下氣不通者重?！?/p>

2.5 便毒、橫疽

《瘍醫(yī)大全·卷二十四·前陰部》［9］:“便毒生于小腹下，兩腿合縫之間，其毒初發(fā)寒熱交作，腿間腫起疼痛是也……初起切不可用寒涼之藥，恐氣血愈滯，不得宣通，反成大患，惟當(dāng)開(kāi)郁散氣，清利熱毒，使精血宣暢，則自然愈矣?！薄皺M疽，在左腿夾縫折紋中，形長(zhǎng)如蛤，陰疽在右腿夾縫折紋中，形長(zhǎng)如蛤，屬三陰經(jīng)，由七情郁滯凝結(jié)而成。漫腫堅(jiān)硬時(shí)痛，甚則痛牽睪丸，上及少腹，形長(zhǎng)如蛤，一兩月方能潰破，其膿深可知，破后膿稠可愈，敗漿最難斂口，久必成漏?！薄动兛菩牡眉ぞ硐隆け骠~口便毒論》［13］:“魚口便毒，生于小腹下兩腿合縫之間，左為魚口，右為便毒，屬厥陰肝經(jīng)……臨證當(dāng)細(xì)為審辨。治法惟宜開(kāi)郁散氣、清利濕熱……俟毒氣宣通。”

2.6 懸癰

《景岳全書·卷之四十七賢集·外科鈐》［14］:“懸癰，生于玉莖之后，谷道之前，屬足三陰虧損之證。輕則為漏，瀝盡氣血而亡，重則內(nèi)潰而即殞……痛或發(fā)熱者，清肝解毒。腫痛者，解毒為主?！薄锻饪普凇野b》［8］:“夫懸癰者，乃三陰虧損、濕熱結(jié)聚而成。此穴在于谷道之前，陰器之后，又謂海底穴也。初生狀如蓮子，少癢多痛，日久漸如桃李，赤腫痛，欲潰為膿，破后輕則成漏，重則瀝盡氣血變?yōu)榘A瘵不起者多矣?！?/p>

2.7 跨馬癰、坐馬癰

《瘍科心得集·卷中·辨臀癰騎馬癰論》［13］:“騎馬癰，生于腎囊之旁，大腿根里側(cè)，股縫夾空中。由肝腎濕火結(jié)滯而成。此處乃至陰之下，醫(yī)治不可過(guò)用寒涼之劑，又不可用刀針，如用只可針一二分，慎之慎之。坐馬癰，生于尻骨略上。總由濕熱凝結(jié)而成。”《醫(yī)宗金鑒·外科卷下·臀部》［7］:“坐馬癰屬督脈經(jīng)，尻尾略上濕熱凝，高腫速潰稠膿順，漫腫潰遲紫水兇?？珩R癰生腎囊旁，重墜肝腎火濕傷，紅腫焮痛宜速潰，初清托里勿寒涼。均生于尻尾骨略上……由濕熱凝結(jié)而成，高腫潰速膿稠順，若漫腫潰遲出紫水者險(xiǎn)?！薄动冡t(yī)大全·卷二十三·后陰部》［9］:“騎馬癰，乃手足三陰經(jīng)所司，毒在腎經(jīng)，濕熱流于大小腸分，熱血積而為毒，緩治則成漏證，大小便俱從此出矣。此處不可用刀針，如用只可針一二分，慎之慎之。”

3 提出肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名肛周毒疔

凡診諸病必先宜正名。受不同歷史時(shí)期和不同地域的影響，中醫(yī)外科疾病的命名繁多而不統(tǒng)一，沒(méi)有一個(gè)明確的命名，對(duì)肛周壞死性筋膜炎的認(rèn)識(shí)也是零碎的，散落于癰、疽、瘡、瘍各章節(jié)中，沒(méi)有形成統(tǒng)一的病名。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的建立，“肛周壞死性筋膜炎”作為西醫(yī)學(xué)的術(shù)語(yǔ)，尚未被納入《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》和《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。在治療肛周壞死性筋膜炎時(shí)多采用西醫(yī)的病名，中醫(yī)學(xué)則無(wú)相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱，這在一定程度上妨礙了中醫(yī)學(xué)對(duì)肛周壞死性筋膜炎疾病本質(zhì)及其防治規(guī)律的認(rèn)識(shí)，需要廣大中醫(yī)肛腸專業(yè)工作者對(duì)肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)命名進(jìn)行探討研究。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，按照符合中醫(yī)理論體系、中醫(yī)臨床實(shí)踐、現(xiàn)代科學(xué)原理及中醫(yī)命名原則，建立確定、統(tǒng)一的肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名，更進(jìn)一步地探討其病位、病理性質(zhì)、演變規(guī)律及治療原則，建立行業(yè)內(nèi)的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

陳玉根翻閱古典醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)古籍中有類似肛周壞死性筋膜炎癥狀的描述，如“銳疽”“穿襠疽”“赤施/股陰疽”“臟毒”等。受條件的限制，中醫(yī)命名存在同病異名、異名同病的現(xiàn)象，肛周壞死性筋膜炎也不例外?，F(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)對(duì)于“癰”的定義為:發(fā)生于體表皮肉之間的急性化膿性疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病迅速，易腫、易膿、易潰、易斂，包括“跨馬癰、坐馬癰、肛癰”，與肛周壞死性筋膜炎特征性的大量組織壞死、氣體滲出不相符。“穿襠疽”“赤施、股陰疽”“臟毒”除涉及肛周壞死性筋膜炎外，尚可涉及肛周膿腫、肛瘺、潰瘍性結(jié)腸、化膿性汗腺炎等，這也給后學(xué)者帶來(lái)了一定的困惑。

陳玉根認(rèn)為，肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名的制定需以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，參考中醫(yī)外科學(xué)經(jīng)典著作，以現(xiàn)代臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，依據(jù)肛周壞死性筋膜炎的臨床特征(嚴(yán)重、快速進(jìn)展的肛周、會(huì)陰三角區(qū)皮下筋膜和相鄰組織的迅速擴(kuò)展性壞死為特征，多伴膿毒癥)制定。提出其發(fā)病類似中醫(yī)外科學(xué)中的“爛疔”——發(fā)生于皮肉之間、腐爛甚劇、病勢(shì)暴急的急性化膿性疾病，特點(diǎn)是來(lái)勢(shì)急驟兇險(xiǎn)，局部焮熱腫脹，疼痛徹骨，腫脹迅速蔓延，極易化腐，易并發(fā)走黃，危及生命。鑒于該病極易導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡，陳玉根認(rèn)為其病因更應(yīng)加入毒邪為患，結(jié)合其初起部位在肛周，提出肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名肛周毒疔;其基本病機(jī)為熱毒熾盛，下陷肌膚，內(nèi)攻五臟，導(dǎo)致血?dú)馑ソ?、筋骨良肉皆壞?肛周毒疔既能反映病位與病性，又可體現(xiàn)病勢(shì)，是傳承、創(chuàng)新、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的高度概括，體現(xiàn)了陳玉根對(duì)肛周壞死性筋膜炎的深厚中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)、精準(zhǔn)的定位能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，值得借鑒并推廣運(yùn)用。

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2016-03-15

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程項(xiàng)目，江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心資助項(xiàng)目(BL2014100)

周 青(1981-)，男，江蘇武進(jìn)人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肛腸疾病的臨床與研究。

△通訊作者:陳玉根，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事結(jié)直腸肛門外科疾病的臨床與研究，Tel:025-86617141，E-mail: chenyg666@126.com。