支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與二氧化碳激光治療聲帶白斑的療效比較

郭潔，范崇盛，張楊

（河南省洛陽市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，河南洛陽471000）

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支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與二氧化碳激光治療聲帶白斑的療效比較

郭潔，范崇盛，張楊

（河南省洛陽市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，河南洛陽471000）

摘要：目的比較低溫等離子射頻消融術(shù)與二氧化碳CO2激光治療聲帶白斑的臨床療效。方法回顧性分析分別采用等離子射頻消融術(shù)（14例）、CO2激光（15例）治療的29例聲帶白斑患者的臨床資料，比較兩種方法術(shù)后疼痛程度、術(shù)后創(chuàng)面愈合情況和首次手術(shù)局部復(fù)發(fā)控制率等。結(jié)果兩組術(shù)中術(shù)后疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；等離子組術(shù)后1個(gè)月黏膜恢復(fù)情況好于CO2激光組；等離子組14例患者，5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率35.71%；CO2激光組15例患者，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.67%。結(jié)論激光與等離子射頻消融術(shù)均為治療聲帶白斑的微創(chuàng)的手術(shù)方式，CO2激光組復(fù)發(fā)率低于等離子射頻消融組

關(guān)鍵詞：聲帶白斑；等離子射頻消融術(shù)；CO2激光

聲帶白斑，為癌前病變，是聲帶黏膜上皮增生和過度角化所發(fā)生的白色斑塊疾病。多見于40歲以上男性，其發(fā)病局部與吸煙、嗜酒、喉慢性炎癥等因素刺激有關(guān)，近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胃食管反流也是其危險(xiǎn)因素[1]。目前對聲帶白斑保守治療主要是控制病因：如戒煙、戒酒和培養(yǎng)正確發(fā)聲習(xí)慣等，如有胃食管反流給予質(zhì)子泵抑制劑使用。對于保守治療后不能消退者徹底切除是主要的治療方案。而支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)切除病變是其主要手術(shù)治療方法。本研究對應(yīng)用等離子射頻消融術(shù)、二氧化碳CO2激光治療的聲帶白斑的臨床資料進(jìn)行回顧性分析以探討兩種治療方法對聲帶白斑的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2009年10月-2012年9月在本科支撐喉鏡加喉顯微鏡下以等離子射頻消融術(shù)和CO2激光手術(shù)治療的29例聲帶白斑患者為研究對象。其中，男25例，女4例，年齡31～78歲，平均（53.4±7.1）歲；單側(cè)24例，雙側(cè)5例。全部患者均以聲嘶為主訴，病程3個(gè)月～5年，平均（10.86±2.19）個(gè)月，均有吸煙病史。術(shù)前患者均保守治療1個(gè)月無改善，其中有胃食管反流給予質(zhì)子泵抑制劑使用。纖維喉鏡下見病變?yōu)槠瑺?、條索狀或散在分布于聲帶表面的白色或灰色突起，20例位于聲帶前中1/3至2/3處，9例可布滿聲帶全長。等離子射頻消融14例，CO2激光切除15例，術(shù)后病理證實(shí)為鱗狀上皮輕度至中度不典型增生10例，重度不典型增生2例，角化過度及不全角化11例，鱗狀上皮黏膜慢性炎癥伴增生6例。復(fù)發(fā)6例再次手術(shù)，術(shù)后2例證實(shí)鱗狀細(xì)胞癌。

1.2手術(shù)方法

所有患者均平臥位全身麻醉，經(jīng)口氣管插管。麻醉成功后支撐喉鏡暴露聲門，采用德國Carl-Srorz公司進(jìn)口支撐喉鏡系統(tǒng)及德國Carl-Zeiss公司手術(shù)顯微鏡及配套的顯示系統(tǒng)，顯露病變。

1.2.1等離子射頻消融聲帶白斑切除術(shù)去除部分病變組織送病理活檢后使用美國Arthrocare公司生產(chǎn)的CoblatorII等離子體手術(shù)系統(tǒng)，70＃射頻刀頭。備喉部自制電凝器（在等離子射頻不能止血的情況下應(yīng)用自制電凝止血），切除功率設(shè)為5到7檔，電凝功率設(shè)為3到4檔，消融病變組織使其液化并止血。1.2.2 CO2激光聲帶白斑切除術(shù)同樣需要去除部分病變組織送病理活檢后在喉顯微鏡下仔細(xì)觀察病變范圍，取鹽水紗布覆蓋聲門下麻醉管、套囊。將激光通過耦合器與顯微鏡連接，單個(gè)脈沖或連續(xù)超脈沖模式，3～5 W功率，在距白斑邊緣約2 mm處切除聲帶病變黏膜，使病灶氣化并止血，病變深者可切至聲韌帶。兩組患者手術(shù)后創(chuàng)面裸露，無需縫合。全身麻醉清醒后拔管，應(yīng)用抗菌藥物5 d防止感染和喉水腫，并給予布地奈德混懸液1 mg霧化吸入2次/d，禁聲1周，鼓勵(lì)患者多做深呼吸運(yùn)動。全部患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后患者疼痛程度、黏膜恢復(fù)情況、聲音嘶啞改善情況、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥5個(gè)方面對兩組患者進(jìn)行對比。

1.3.1疼痛判定采用視覺模擬評分表（visual analog scale，VAS）[2]對患者的疼痛程度評分：無疼痛為0分，10分代表最劇烈的疼痛。1～3分為輕度疼痛，即有疼痛但有時(shí)會忽視或疼痛無法忽視但不影響休息；4～6分為中度疼痛，即疼痛難以忍受并影響休息睡眠；7～10分為重度疼痛，即疼痛無法忍受必須使用止痛藥。

1.3.2創(chuàng)面黏膜恢復(fù)情況評定術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查喉鏡，創(chuàng)面?zhèn)文ぴ?周內(nèi)脫落，黏膜光滑記1分；2周內(nèi)脫落記2分；3周內(nèi)脫落記3分；4周內(nèi)脫落記4分；大于4周脫落均記5分。

1.3.3聲音嘶啞改善情況評定聲音嘶啞消失，聲帶表面光滑，顏色恢復(fù)正常為治愈；聲音略有嘶啞，聲帶表面基本光滑為好轉(zhuǎn)；聲音嘶啞同術(shù)前，聲帶病變無變化為無效[3]。此外，觀察患者復(fù)發(fā)情況，有無惡變，術(shù)后有無出血、感染、喉梗阻、傷口邊緣增生息肉和聲帶粘連等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均一次性切除病變，術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后第2天疼痛程度VAS評分等離子組為（3.79±0.37）分，CO2激光組為（3.96±0.53）分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。等離子組術(shù)后1個(gè)月黏膜12例光滑，1例不光滑；CO2術(shù)后1個(gè)月10例光滑，5例不光滑。術(shù)后3個(gè)月兩組黏膜均恢復(fù)，纖維喉鏡檢查無差異。且兩組術(shù)后3個(gè)月嘶啞改善情況兩組之間無差別；等離子射頻消融組術(shù)后5例復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)者再次手術(shù)證實(shí)鱗狀細(xì)胞癌；CO2激光組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)證實(shí)鱗狀細(xì)胞癌。2例癌變者首次手術(shù)病理均為重度不典型增生。兩組6例復(fù)發(fā)患者首次手術(shù)病理4例中度不典型增生，2例重度不典型增生。

3　討論

聲帶白斑是聲帶黏膜上皮由于生長異?；虺墒飚惓＜斑^度角化引起的喉炎癥改變，因多伴有不同程度的不典型增生，而且存在惡變傾向。所以對于保守治療后不能消退者盡早徹底切除是首選。支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)切除病變是其主要手術(shù)治療方法。如何既能微創(chuàng)手術(shù)又能降低復(fù)發(fā)率是值得不斷思考的問題。

CO2激光在耳鼻咽喉科微創(chuàng)治療中具有一定的優(yōu)越性。臨床上利用CO2激光束聚焦后形成極小的光斑，該處功率密度高度集中，溫度可達(dá)200～1 000℃，光斑處高溫和一定的壓強(qiáng)對病變有切割和氣化的能力，并能封閉暴露于切口處的毛細(xì)血管，使手術(shù)切割病變部位不出血或少出血。由于激光的光斑極小，故切割病變后對切緣周圍組織破壞極少，具有精準(zhǔn)切除的特點(diǎn)，術(shù)中還可根據(jù)病變性質(zhì)與范圍靈活調(diào)節(jié)光斑直徑，達(dá)到凝固、汽化或切割的手術(shù)效果。國外Derkay[4]認(rèn)為，與顯微鏡相結(jié)合，CO2激光手術(shù)無切口，出血少，對聲帶的解剖損傷小，術(shù)后發(fā)聲質(zhì)量變化不大，手術(shù)效果要優(yōu)于手術(shù)切除、冷凍藥物涂抹等傳統(tǒng)方法。

等離子射頻治療技術(shù)也是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)技術(shù)。不同于CO2激光對組織進(jìn)行高溫切割組織的特點(diǎn)，等離子射頻是在低溫下（40～70℃）打開組織細(xì)胞分子鍵分解為碳水化合物和氯化物，其原理是將射頻刀頭與組織之間的電解液通過導(dǎo)電介質(zhì)（鹽）在電極周圍形成一個(gè)高度聚集的等離子體區(qū)，由于治療溫度低，作用范圍局限對周圍組織損傷極少，而且不能造成氧氣的燃燒，可以在高頻通氣麻醉下行手術(shù)操作。

既然兩者都具有微創(chuàng)性及特點(diǎn)，到底在治療聲帶白斑上哪種手術(shù)方式具有優(yōu)越性。通過對比發(fā)現(xiàn)，兩種方法治療聲帶白斑，疼痛程度和聲嘶改善方面兩者相同。等離子射頻組黏膜恢復(fù)快于CO2激光組。但是等離子射頻組14例患者，5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率35.71%，癌變率7.14%；CO2激光組15例患者，1例復(fù)發(fā)，1例癌變，復(fù)發(fā)率6.67%，癌變率6.67%。2例癌變者首次手術(shù)病理均為重度不典型增生。國內(nèi)學(xué)者孟國珍等[5]應(yīng)用CO2激光治療聲帶白斑30例并隨訪6個(gè)月～3年，發(fā)現(xiàn)不伴鱗狀細(xì)胞非典型增生和伴鱗狀細(xì)胞輕度非典型增生的患者治愈率為100.00%，中-重度鱗狀細(xì)胞非典型增生患者的治愈率為50.00%。吳光燦等[6]報(bào)道39例患者隨訪1～10年復(fù)發(fā)率為28.21%，癌變率僅為2.50%。Weller 等[7]通過Meta分析總結(jié)了9項(xiàng)研究共940例喉異型增生患者的資料，總的癌變率為14.00%，平均癌變時(shí)間為5.8年，惡變率隨不典型增生嚴(yán)重程度而增加，與治療方法無顯著關(guān)系。本組研究中癌變者均為重度不典型增生，所以筆者同意Weller的研究[7]，認(rèn)為癌變率可能與手術(shù)方式不同，主要與病理類型有關(guān)。建議對伴有鱗狀細(xì)胞中-重度非典型增生和可疑癌變病例的適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。聲帶白斑術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注的，不典型增生復(fù)發(fā)率報(bào)道在9.5%～46.4%之間[8]，也有學(xué)者認(rèn)為病理活檢方式治療患者的復(fù)發(fā)率與激光手術(shù)的復(fù)發(fā)率一致，與手術(shù)方式無關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)降低復(fù)發(fā)率方面CO2激光組優(yōu)于等離子射頻組?？赡苁怯捎诘入x子刀頭較粗，直在喉腔內(nèi)操作不太方便，切割為面切除，對安全界的確認(rèn)相對困難。而CO2激光為點(diǎn)切除，具有切割精準(zhǔn)的特點(diǎn)。但是在操作中發(fā)現(xiàn)CO2激光手術(shù)不易切除聲帶前端及喉結(jié)過大者的聲帶前端的病變。這時(shí)等離子刀頭的前端易于調(diào)節(jié)角度，使得手術(shù)更加易于操作從而解決了CO2激光聲帶手術(shù)中由于室?guī)д趽跫奥晭斑B合的位置靠前而導(dǎo)致無法徹底切除病變的難題，所以兩者各有優(yōu)點(diǎn)。按照筆者的經(jīng)驗(yàn)，考慮對聲帶前端及喉結(jié)過大者采用等離子射頻技術(shù)切除聲帶白斑，其余選用CO2激光切除技術(shù)。

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（曾文軍編輯）

論著

Comparison between radiofrequency coblation and CO2laser in treatment of vocal leukoplakia

Jie Guo, Chong-sheng Fan, Yang Zhang (Department of Otorhinolaryngology, Luoyang Central Hospital, Luoyang, Henan 471000, China)

Abstract:Objective To compare the curative effects between radiofrequency coblation and CO2Laser in treatment of vocal leukoplakia. Methods Clinical data of 29 patients with vocal leukoplakia were retrospectively analyzed. 14 of them were using radiofrequency ablation, the other 15 were using CO2laser as treatment. Then compare the postoperative pain, postoperative wound healing, the first operation control rate of local recurrence between the two groups. Results Postoperative pain between the two groups has no statistically significance. The mucosal recovery of radiofrequency group in 1 month after surgery was better than CO2laser group. In radiofrequency group, 5 cases suffered recurrence, the recurrence rate was 35.71%; In CO2laser group, only 1 case suffered recurrence, the recurrence rate was 6.67%. Conclusions Laser and radiofrequency ablation were minimally invasive treatment for vocal cord leukoplakia, while CO2laser as treatment has lower recurrence rate.

Keywords:vocal leukoplakia; radiofreqency coblation; CO2laser

收稿日期：2015-10-06

文章編號：1007-1989（2016）03-0060-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.013

中圖分類號：R767.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A