經(jīng)方為主治療冠心病臨證撮要

梅國強

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061)

經(jīng)方為主治療冠心病臨證撮要

梅國強

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》;《傷寒論》;《金匱要略》;冠心病

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇?！鹅`樞·五邪》曰:“邪在心，則病心痛喜悲”，首次提出“邪在心”的概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指內(nèi)生之邪。以發(fā)病學(xué)來看，本病以內(nèi)積之邪或內(nèi)外合邪最多?！端貑枴づK氣法時論》曰:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛;虛者胸腹大，脅下與腰相引而痛?！贝苏撜f明心病之疼痛部位不一，不可以“心絞痛”而概其全貌。以上疼痛部位與冠心病非典型心絞痛十分相合。何以如此?觀《靈樞·經(jīng)脈》似可作出合理解釋:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸。其支者，從心系上挾咽……下出腋下……循小指之內(nèi)出其端”。其病證有“心痛”、“臂厥”、“脅痛”、“臑內(nèi)后廉痛”、“掌中熱痛”。心與小腸為表里，而小腸之脈起于以小指之端，循掌、腕、臂外后側(cè)，與手少陰之脈相對而上行。其病癥有“嗌痛”、“肩似拔，臑似折”、“頸頷肩臑肘臂外后廉痛”。又心胞絡(luò)乃心之城廓，在一定條件下代心用事，其病癥有“臂肘攣急”、“胸脅支滿”、“心中憺憺大動”。以上部位之疼痛等在冠心病中時有所見。筆者還觀察到有突發(fā)牙痛、小腿痛等，經(jīng)休息后可自行緩解且不定時再發(fā)者。若能如此廣泛聯(lián)系，則中醫(yī)學(xué)對本病癥狀之描述不可謂不全。值得說明的是，前言“虛者胸腹大”云，按《素問·通評虛論》:“邪氣盛則實，精氣奪則虛”之旨，當(dāng)指本病邪氣必實，否則便無“邪在心”之論。其久病者，正氣必傷，痰濕(濁)停聚，其胸腹大者常見，故為虛實兼夾者有之。是否多用攻補兼施之法，則必審邪正雙方之情勢如何，另當(dāng)別論。

《靈樞·厥病》:“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，日發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧?！贝苏撍浦腹谛牟〖毙孕募」Ｈ?，隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，時至今日救治方法多而迅速，如溶栓、支架術(shù)等，其成活者甚多。而今之引此論者，多省略“心痛不可刺”等語，殊覺可惜，蓋以古人尚知“中有盛聚”，非刺法疏通經(jīng)脈可奏其效，而用藥物急救之意已在字里行間。該篇還提出“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”等，雖非專指冠心病，然則尚可借以說明，治療時應(yīng)注意臟腑間關(guān)系，以為辨證論治之參考。

專篇論述類似疾病者，首稱張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第一條:“師曰:夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！北緱l明白曉暢，總言心胸陽虛，陰邪(痰飲、痰濁)凝聚所致，后文將有說明，茲從略。

筆者遵崇《靈》、《素》、《金匱》宗旨，從病因病機之多樣性、臟腑間相互關(guān)系、邪正進(jìn)退、病機轉(zhuǎn)化諸方面出發(fā)，借鑒六經(jīng)辨證論治精神化裁經(jīng)方，以治療冠心病。略呈管見，以就正于同道。

1 胸陽不振、痰(濕、濁)瘀血互結(jié)、心脈痹阻證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第四條:“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！惫P者治療本證恒以此方為代表，有溫通心胸陽氣、化痰通脈之效。此方若去半夏則為栝樓薤白白酒湯;若去半夏、白酒而加枳實、厚樸、桂枝則為枳實薤白桂枝湯，其組方靈活，應(yīng)對自如。該篇第1條雖曰:“今陽虛知在上焦”，是心胸陽虛無疑，但仍應(yīng)靈活理解，筆者以為應(yīng)包括心胸陽氣不通。何以不通?乃痰濁阻滯使然。更有痰熱瘀血互結(jié)、痹阻心脈，以致心胸陽氣不能暢達(dá)者，陽虛與陽郁雖一字之差而證候有別。若舍此而泛言陽虛，一則與方藥之功效未合。再則心為君主之官，若君火極虛則腎陽未有不衰者。是充則俱充，衰則俱衰，乃少陰主一身真陽(火)之理。若胸痹心痛之病確為真陽極虛之證，則反不如篇中“赤石脂丸”為佳。筆者用栝樓薤白半夏湯，必加重化痰、活血化瘀之品，再議其余。

案1:王某，女，75歲，冠心病史多年。來診時訴冠心病支架術(shù)后10個月，又發(fā)心悸、胸悶、氣短動則喘滿，下肢凹陷性浮腫，雙側(cè)腓腸肌脹痛，咳嗽白痰，脈緩，苔白略厚，舌質(zhì)正常。支架術(shù)后未及1年，西藥治療未斷而舊病復(fù)發(fā)，說明任何療法絕非萬能，更難以一勞永逸，因而發(fā)掘中醫(yī)療法乃必然之勢。本案心悸、胸悶、氣短、喘滿結(jié)合舌脈分析，自屬心胸陽氣不通、痰瘀互結(jié)之證。應(yīng)該說明的是，本案舌質(zhì)正常(亦有舌質(zhì)偏淡者)，表示痰瘀互結(jié)雖久而尚未化熱，若舌質(zhì)鮮紅或絳便屬痰熱與瘀血互結(jié)，非本方所宜(詳見后文)，此其一也。其二，雙側(cè)腓腸肌痛、浮腫仍屬痰瘀互結(jié)并非兼證。蓋痰瘀互結(jié)、經(jīng)脈不利，既可引發(fā)肢體疼痛，亦可形成水腫，所謂“血不利則為水”是也(《金匱·水氣病脈證治》)。處方以栝樓薤白半夏湯為主:法夏10 g，薤白10 g，全栝樓10 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，金錢草30 g，海金沙15 g，益母草30 g。7劑之后復(fù)診，諸癥明顯減輕，又加水蛭6 g再服21劑，心悸、胸悶、氣短消失。因病情減輕、精神好轉(zhuǎn)而飲食不慎引發(fā)胃病，見心下痞、噯氣、脈緩、舌質(zhì)轉(zhuǎn)為絳色，知痰濁化熱，阻滯中上二焦，故于前方去薤白之辛溫，而加黃連之苦降，更加生蒲黃、五靈脂以調(diào)理之。

案2:戚某，男，58歲，冠心病史7年，行冠心病支架術(shù)后8個月。訴心悸，以胸悶時最為明顯，胃脹、噯氣頻繁，下肢微腫，飲食尚可，大便每日一行，溏便，面色黧黑，脈弦緩，舌質(zhì)淡，苔白略厚，證屬痰濁兼瘀血痹阻，中上二焦陽氣不通。處方:法夏10 g，薤白10 g，全栝樓10 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，土鱉10 g，紅花10 g，水蛭6 g，金錢草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，7劑。復(fù)診胸悶好轉(zhuǎn)，噯氣減少，大便每日一行，溏便，脈弦緩，苔中根部白厚。即于前方加肉蔻10 g又服7劑。三診:諸癥明顯緩解，面色黧黑減輕，下肢浮腫消失。

2 痰濁瘀血互結(jié)、心脈痹阻、樞機不利證

痰濁瘀血互結(jié)、心脈痹阻前已論及。此言樞機不利者乃病有兼夾，是不惟心臟受病，且病兼少陽，或兼少陽樞機不利之征象，或兼少陽經(jīng)脈所過之處有痹痛酸楚之類，遂爾提出探討。此論點源頭之一，即前述栝樓薤白半夏湯證。源頭之二即《傷寒論》第146條:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！贝藶椴〖嫣俣?jīng)，在外感病中，“發(fā)熱微惡寒”，“支節(jié)煩疼”，是太陽證而輕;“微嘔”、“心下支結(jié)”是少陽證而輕。惟病關(guān)少陽，不宜禁汗，故欲解太陽之表，必舍麻黃而取桂枝之法。惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量之半相合，名曰柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合。以上為治外感熱病之概況。而用本方治療雜病，尤甚是冠心病者多不發(fā)熱亦無嘔，是不必強求，只需關(guān)注“肢節(jié)煩疼”“心下支結(jié)”可也。

痰濁瘀血互結(jié)、痹阻心脈，其病與太少二經(jīng)何關(guān)?曰:血脈與營衛(wèi)息息相關(guān)。蓋營之與血皆行于脈中，而衛(wèi)氣行于脈外，二者相輔相成。未有心脈痹阻，而營衛(wèi)反暢者。桂枝湯功能調(diào)和營衛(wèi)，以助血脈運行，況且足太陽之別脈，“當(dāng)心入散”(《靈樞·經(jīng)別》);手太陽之別脈“入腋走心”(同前)。手太陽之脈，“入缺盆，絡(luò)心”(《靈樞·經(jīng)別》)，是有經(jīng)脈相聯(lián)。

痰瘀痹阻上焦心脈，不惟上焦之氣不通，而三焦之氣亦可因之不利，故運轉(zhuǎn)樞機、疏利三焦，實有利于胸痹心痛之解除。又手少陽之別脈，“注胸中，合心主”(《靈樞·經(jīng)別》)。手少陽之脈，“入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包”;足少陽之脈，“下胸中，貫膈”(《靈樞·經(jīng)別》);足少陽別脈，“貫心以上挾咽”(《靈樞·經(jīng)別》)，是少陽與心，亦有經(jīng)脈聯(lián)系。由于病機相互影響關(guān)系，胸痹與太少二經(jīng)病則俱病，臨床并不少見?！靶〔窈鷾疁夭⒂?，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱;內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機之效。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng);又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血、燮理陰陽之功”［1］。

案3:宋某，女，87歲。胸骨下段及其周圍壓榨性疼痛，牽引雙側(cè)肩背痛，頸項拘束不舒，酸脹隱痛，伴胸悶、氣短、心悸。每次發(fā)作持續(xù)約5 min，然后自行緩解為微痛，多在早晚起臥時發(fā)作。飲食不佳，大便干結(jié)，小便正常，顏面虛浮，下肢亦腫，脈緩，舌質(zhì)淡，苔白厚膩。曾有多年冠心病、心絞痛史。心電圖示心肌供血不足，T波倒置。有頸椎病史，頸椎片示C3-C6呈唇樣改變。此患者近90歲高齡，病程過長，時至今日雖難辨別是太陽、少陽影響心臟，抑或相反，但二者相互影響則顯而易見。故取太陽、少陽、少陰同治之法:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，生曬參6 g(另包)，桂枝10 g，赤白芍各10 g，全栝樓10 g，薤白10 g，生蒲黃10 g，土鱉10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，檀香10 g。共服藥2周，訴胸痛部位顯著縮小，持續(xù)時間縮短，一般為隱痛性質(zhì)，頸項肩背疼亦減，浮腫明顯消退，舌苔薄白，知痰濁已化，后以黃芪生脈飲加味以善其后［1］。上方為柴胡桂枝湯合栝樓薤白半夏湯化裁而成。惟需說明者，此例舌苔白厚膩、舌質(zhì)淡為痰濁尚未化熱之象，故用上方。若舌質(zhì)鮮紅或絳者為痰熱瘀血痹阻心脈，則以柴胡陷胸湯為佳。

案4:姚某，女，65歲。陣發(fā)心悸、胸悶、胸痛，情緒易于激動、易疲勞，頸項強痛，納可，二便正常，脈緩，苔白薄，舌質(zhì)正常。觀此例屬胸痹心痛無疑，而情緒易激動、疲勞乃“心煩”、“默默”之互詞，頸項強痛與“支節(jié)煩疼”同類，是病兼少陰、太陽、少陽，故書方藥如下:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，劉寄奴25 g，徐長卿25 g，片姜黃10 g，玄胡15 g。服藥7劑訴胸痛好轉(zhuǎn)，余癥同前，而加全蝎、蜈蚣，白芍加至20 g，再服14劑療效尚佳。

3 痰熱瘀血互結(jié)、心脈痹阻證

前言痰濕(濁)此言痰熱，僅一字之差，癥狀大同小異而病機治法不同，療效互有差別。以筆者淺見，近10余年來本病之屬痰熱者漸多，屬痰濕者漸少。探其原因，筆者以為系民眾生活水平提高而社會變革較大所致。蓋以葉天士生于清代鼎盛時期，處江南富庶之鄉(xiāng)，而發(fā)“吾吳濕邪害人最廣”(《外感溫?zé)帷?之嘆。當(dāng)前我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，物資豐足，大多數(shù)人生活水平明顯提高，甚至有食不厭精、以山珍海味、美酒瓊漿為常者。出則香車代步，入則保姆代勞;補品泛濫，秘方信手拈來;方城鏖戰(zhàn)，夜以繼日，更加社會競爭激烈，以致思慮無窮。又有辛苦勞力之人，身體嚴(yán)重透支而難以運動或休息，然不缺營養(yǎng)。是華美天物反成害人之毒品，辛勞之人反有富貴之病。此即痰濕為患有甚如前之基本原因。而痰濕久積不解，便是化熱之淵藪，心境躁動即生火(熱)之由來。

上述病情何以處治?曰清熱化痰、活血祛瘀必然之法也。筆者借用小陷胸湯加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《傷寒論》第138條:“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！弊x其文，本條無一字提及治療胸痹心痛;推其意，則清熱化痰散結(jié)明顯可見。從理法方藥之一貫性來看，則本方治療本病當(dāng)屬有據(jù)。其一，大論在論大結(jié)胸病之后續(xù)論小結(jié)胸病，是病有大小輕重、性質(zhì)各異而所主病位基本相同，即心下與胸膈(大結(jié)胸病之部位更廣，重者可涉及少腹)。其二，仲師立法，法度嚴(yán)明，若無病位相同則不至于并行辨析。故筆者為之伸言曰:以結(jié)胸名病，陷胸名方，何以反與胸膈無關(guān)?《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·胸脅總括》之“顛倒木金散”下注云:“胸中有痰飲熱作痛者，輕者小陷胸湯，重者大陷胸湯、丸。”此即小陷胸湯可治胸脅痛之明證。胸中者，肺與心也，故筆者常用本方治療胃脘(心下)痛、胸痹心痛、咳喘等病之屬痰熱阻滯者，屢奏其功。作為治療本病而言，可將本方與栝樓薤白半夏湯視為姊妹方。蓋前者去薤白、白酒而加黃連便是本方。前者治痰濕(濁)痹阻心胸，后者治痰熱阻痹心胸。

二證如何鑒別?曰:二證頗多相同癥狀，如心悸、胸悶、氣短、胸痛、活動后加重等，其脈遲、數(shù)、弦、滑、結(jié)代等均可出現(xiàn)。所異者，主要在于舌質(zhì)、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑、白而垢濁，舌質(zhì)正常或偏淡;后者舌苔薄黃、黃厚、黃厚垢濁、灰厚而潤，舌質(zhì)鮮紅或絳，自是痰熱之象。其中舌苔白薄、白厚而舌質(zhì)鮮紅或絳切不可忽視。葉天士曰:“白苔絳底者，濕遏熱伏也”(《外感溫?zé)帷?。其他如前者沉靜少言，不愿活動;后者心煩意亂或心煩易怒等可作參考。

案5:楊某，男，63歲，2011年9月2日初診:訴冠心病史10年，行支架(二根)植入術(shù)后1年。癥見心悸、氣短、胸悶、胸痛、咽喉緊束感復(fù)發(fā)，兼汗多惡風(fēng)、耳鳴、頭昏、下肢及足底惡冷，大便每日三行溏便，脈弦緩，舌苔白厚、質(zhì)絳。據(jù)上述辨析方法，當(dāng)屬痰熱瘀血互結(jié)、心脈痹阻證無疑。所疑者何以汗多惡風(fēng)、下肢冷、便溏?曰:痰熱、濕熱有輕重別，而無性質(zhì)差。痰熱膠結(jié)不解而蒸騰于外，乃汗出惡風(fēng)之原因，非必表氣不固，營衛(wèi)不調(diào)而有此癥。薛生白《濕熱病篇》云:“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲?！辈⒆宰⒃?“此條乃濕熱證之提綱也?！毖ι琢⒄撘酝飧袧駸釣橹鳎鴥?nèi)傷濕(痰)熱，其理略同。肢寒足冷此非虛寒，乃痰熱阻滯，氣血失于流暢，陽氣不通故也。耳鳴頭昏為痰熱上擾、清竅不利所致，非髓海不足之昏、鳴。況且心脈痹阻，血脈不利，亦可耳鳴。《素問·金匱真言論》:“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”是也。處方:法夏10 g，全栝樓10 g，黃連10 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，玄胡15 g。胸痛重時加水蛭，頭昏重時加鉤藤、天麻，尿頻尿痛時加土茯苓、荔枝核、萆薢、白英、烏藥，關(guān)節(jié)肌肉痛時加劉寄奴、徐長卿。連續(xù)服藥病情明顯減輕而穩(wěn)定，至2012年3月后很少服藥。自同年3月底至9月27日之間僅服藥7劑，因而發(fā)病較重，又于冠脈LAD端植入支架1根。至同年10月10日再來就診，癥狀大致同前，而又增胃痛、反酸，故于前方加吳萸、烏賊骨、炒川楝、片姜黃予服。連續(xù)服藥至6月底病情穩(wěn)定。由此可見，本方可治療中上二焦之痰熱，信而不誣。

案6:楊某，男，72歲，已確診冠心病(三支病變)2年。來診時訴心悸、胸悶、氣短，心絞痛時發(fā)，飲食尚可，二便自調(diào)，舌苔中根部淡黃而膩、質(zhì)絳，脈弦數(shù)。血壓正常，證屬痰熱瘀血互結(jié)、心脈痹阻。處方:法夏10 g，全栝樓10 g，黃連10 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，水蛭6 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g。胸痛重時加片姜黃、九香蟲，水蛭加至10 g;惡風(fēng)自汗明顯時加柴胡、黃芩、荷葉、浮小麥。共服藥90余付，諸證明顯緩解。

4 痰瘀互結(jié)、阻痹心脈、臟腑相連伴發(fā)癥明顯

臨床所見單純冠心病而求醫(yī)者固然較多，而多病集于一身者亦復(fù)不少。辨治之時依據(jù)病機原理，組合方藥，有主有從，實為上策。筆者常用柴胡陷胸湯等治療多病同犯者，似有綱舉目張之妙。

《傷寒論》有小柴胡湯亦有小陷胸湯，然無柴胡陷胸湯。明·童養(yǎng)學(xué)纂輯陶節(jié)庵《傷寒六書纂要辨疑》，使用本方已肇其端。清·俞根初遺著，經(jīng)徐榮齋整之《重訂通俗傷寒論》則論之較為詳明，其方由柴胡、姜半夏、川連、桔梗、黃芩、栝樓仁、枳實、生姜汁組成。何秀山加按云:“栝樓(仁)……善滌胸中垢膩，具開胸達(dá)膜之專功，故為少陽結(jié)胸之良方，歷試輒驗?！焙瘟及?“小陷胸加枳實，善能疏氣解結(jié)，本方寬胸開結(jié)之良劑，俞氏用小柴胡中主藥三味，以其尚有寒熱也。減去參、棗、草之膩補;用生姜汁辛潤疏利，亦善于化裁處?！庇绕浜涡闵教岢觥吧訇柦Y(jié)胸”一詞，能發(fā)人智慧。筆者結(jié)合《靈樞·厥病》提出的“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”精神，不揣冒昧，大膽提出本方可治療冠心病之“膽心同病”［1］等概念。

4.1 膽心同病

痰熱瘀血互結(jié)影響膽腑功能，以致經(jīng)脈不利進(jìn)而累及心臟，或心為痰熱瘀血阻痹，更兼膽腑失和，即成膽心同病?！鹅`樞·經(jīng)別》曰:“足少陽……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心，以上挾咽?！笨梢姶祟惒∏榧扔心?、心功能的相互影響，復(fù)有經(jīng)脈聯(lián)系。

案7:王某，男，50歲，有慢性膽囊炎、膽石癥、高血壓、冠心病史多年，因進(jìn)食豬膀(豬腿)以致膽囊炎急性發(fā)作，且心絞痛頻發(fā)，心功能Ⅲ級，因而急診住院治療。使用大量抗菌素及血管擴張劑，病情得以控制，血象正常而出院。來門診時已出院半月，仍胸悶而有壓迫感，心悸、心前區(qū)隱痛，每于活動時發(fā)生，服消心痛之類可即時緩解。膽區(qū)亦痛，厭油、惡心、納差，下肢凹陷性浮腫，頭昏，睡眠欠佳，脈弦緩，舌苔白厚質(zhì)紅。血壓150/105 mmHg。觀此則痰熱內(nèi)阻，膽心同病，不解自明。處方:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，生曬參(另包泡服)6 g，全栝樓10 g，黃連10 g，枳實15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，益母草30 g，土鱉10 g，水蛭10 g。服藥1周膽區(qū)痛未發(fā)，不厭油，胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，血壓未降，囑續(xù)服降壓西藥，并于原方中有所增減。續(xù)服藥1周，除下肢浮腫外，余癥不顯，血壓正常(140/70 mmHg)。此時自停中藥，改用西藥治療以求方便［2］。

案8:張某，女，47歲，心悸3年，子宮切除術(shù)后2個月，有膽囊息肉、頸椎病史。來診時心悸陣發(fā)，頭昏，胸悶，氣短，睡眠不安，汗出，尿頻，腰痛，納可，苔白薄，質(zhì)鮮紅，脈緩。心電圖示竇性心動過緩、室性早搏、短陣性陣發(fā)性室性心動過速、房性早搏、T波改變。此例因未做冠心病相關(guān)檢查，尚不能確診此病。然按中醫(yī)學(xué)診斷為“胸痹”當(dāng)無疑問。因而先投柴胡陷胸湯加味共服半月。訴心悸、胸悶、頭昏明顯好轉(zhuǎn)，行走較前有力，惟近日膽區(qū)隱痛，應(yīng)是膽病復(fù)發(fā)，亦可稱為膽心同病。為之疏方而有所加減:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g枳實20 g，苦參25 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參30 g，忍冬藤30 g，土鱉10 g，紅花10 g，王不留行20 g，敗醬草20 g。后依此方略有加減，又服21付病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。

4.2 胃心同病

臨床既有冠心病又有胃病者較多，二者有緩解時，有發(fā)作時。緩解時彼此相安無事，發(fā)作時每多相互影響，彼發(fā)則此發(fā)以致胃心同病。關(guān)于小陷胸湯所主之痰熱，病位在胃脘(心下)與胸膈，不予重復(fù)。今從胃心同病出發(fā)說明相互關(guān)系。《靈樞·經(jīng)別》曰:“足陽明之正……入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”《素問·平人氣象論》曰:“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”，說明胃與心不僅功能相關(guān)，且有經(jīng)脈直接聯(lián)系。如此說來治胃心同病之屬痰熱瘀血互結(jié)者，以小陷胸湯加味可也。何以牽涉少陽而用柴胡陷胸湯?曰:心下、胸脅部與足少陽膽經(jīng)關(guān)系密不可分。蓋少陽主胸脅部位，此其一也。其二，足少陽膽經(jīng)“是動則病，口苦，善太息，心脅痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)(《靈樞·經(jīng)脈》)?！贝恕靶拿{痛”似應(yīng)包括心下之胃脘痛。觀《靈樞·四時氣》“邪在膽，逆在胃”可知。

案9:“張某，男，62歲。2001年元月突發(fā)心絞痛，急診住院治療，診斷為心前壁、間璧心肌梗塞，住院20 d緩解出院。于3月23日來門診，訴心前區(qū)輕度刺痛，持續(xù)約10 min，活動時易發(fā)。胸悶、短氣、乏力，胃脹偶爾胃脘隱痛、腸鳴、噯氣，脈弦細(xì)，舌苔黃厚，有十二指腸球部潰瘍病史。此例就中醫(yī)診斷而言，似可定為胃脘痛、胸痹。因其舌苔黃厚，則病機為痰熱瘀血互結(jié)，上則心脈痹阻，中則胃失和降，屬胃心同病。處方:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，全栝樓10 g，黃連8 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，膽南星10 g，萊菔子10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，丹參30 g，玄胡15 g。服藥2周胸悶、胸痛減輕，發(fā)作減少，仍有氣短、噯氣。因舌苔轉(zhuǎn)為薄白，知痰熱漸除;大病之后，正氣已虛，清解至十分之六七，必以扶正為主，祛濕次之，繼用黃芪生脈飲以善其后”［2］。

案10:汪某，男，58歲。時有心悸、胸悶、胸痛較重，氣短，偶爾頭昏、耳鳴，頸項強痛，腰部酸痛，脈緩，苔白略厚，質(zhì)絳。此例未做任何檢查，中醫(yī)診斷胸痹當(dāng)無不妥。因其以胸悶、胸痛為主，他癥均從屬地位，故給予小陷胸湯(參閱前方)加味治療，共服藥28劑。其后胸悶胸痛等癥狀明顯減輕，而又增惡寒、胃脘不適，知少陽樞機不利、胃失和降乃胃心同病之象也。處方:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，全栝樓10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳萸6 g，烏賊骨15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，九香蟲10 g。此為主方加減予服，在7個月時間內(nèi)斷續(xù)服藥50付，病情甚輕而穩(wěn)定。

4.3 頸心同病

痰熱瘀血痹阻心脈是為心病，前已論及。然則與頸何干?答曰:溫病學(xué)家將膈以上至頭部概屬上焦，故痰熱上擾，侵犯頭、項、頸部者，為臨床常見之上焦癥狀。此與水濕、痰飲上犯清陽之地，證候病機有別，而理實一貫，此其一也。其二，既在柴胡陷胸湯證下論此問題，自然有小柴胡湯之見癥，亦須綜合考慮。足少陽膽經(jīng)“……下耳后，循頸……”“是動則病……心脅痛……”“是主骨所生病者，頭痛，頷痛……缺盆中腫痛……”［1］，其中“循頸”、“頷痛”、“缺盆中腫痛”與頸部之關(guān)聯(lián)，如描如繪。此即頸心同病而用本方之由來。

案11:“潘某，男，74歲，有冠心病、心絞痛、右束支完全傳導(dǎo)阻滯及頸椎病史多年。來診時訴周身疼痛10年，加重3個月。癥見右頸、肩、背疼痛顯著，伴心悸、心前區(qū)陣發(fā)性刺痛，胸悶氣短，活動后尤甚，飲食一般，大便干結(jié)。周身皮膚瘙癢，脈弦緩，舌苔白厚膩，質(zhì)鮮紅。證屬痰熱瘀血上犯于心，且妨礙足少陽之經(jīng)脈。此例若分而論之，則分屬心血管內(nèi)科與骨科，必令病者往返于兩科之間姑且不論。而兩科用藥是否盡相合拍則更為重要。觀此，反不如按六經(jīng)辨證原理，從六經(jīng)辨證出發(fā)，參考古今學(xué)說，辨證論治統(tǒng)一思考。常可發(fā)現(xiàn)，一方可治一人之多種疾患，是以為之疏方:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，全栝樓10 g，黃連10 g，枳實15 g，虎杖15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸20 g，陳皮10 g，茯苓30 g，劉寄奴25 g，徐長卿25 g，全蝎10 g，蜈蚣2條。服藥2周，心悸、胸悶、氣短、胸痛、頸、肩、背痛消失，惟全身皮膚瘙癢未愈(病史20余年)，夜間癢甚，局部紅色丘疹，凡皮膚受摩擦處易發(fā)，脈弦，苔白厚膩，為濕熱熏蒸肌膚所致，故以四妙散為主方，以善其后”［2］。

從出版社對于VR/AR圖書的評價來看，2016年，在出版過VR/AR圖書的出版社中，半數(shù)出版社表示VR/AR圖書形式新穎，豐富了出版內(nèi)容，提高了孩子們的閱讀興趣，受到家長們的歡迎，市場反應(yīng)良好。海天出版社、江蘇鳳凰出版社、中國少年兒童新聞出版社等繼續(xù)推出了VR/AR圖書。還有半數(shù)出版社認(rèn)為未能達(dá)到市場預(yù)期，市場反應(yīng)平平。出版社認(rèn)為選題的同質(zhì)化、出版成本提高帶來的圖書定價提高、家長對電子產(chǎn)品的排斥、由于網(wǎng)絡(luò)等條件限制，下載APP困難，不能充分展示VR/AR圖書特點以及市場對于此類圖書的熱度漸漸冷卻等因素導(dǎo)致了投入高于產(chǎn)出的現(xiàn)狀。

4.4 肺心同病

心肺同居膈上。心主血脈，促進(jìn)血液正常運行，以營養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)脈。心在五行屬火(陽)，惟心火充足，與心血功能配合則能氤氳和諧，使火不過，血無不及，亦無瘀滯，此為生理之常。病則或為心火不足，推動血脈功能下降，常有血瘀之患?；蛐年柍跆?，而血脈尚可為繼者，僅心陽虛損而已;若遷延日久，亦可轉(zhuǎn)化為前者。有些疾病多由積漸形成，如痰熱阻滯、氣機不利、血脈為之瘀滯，是起病在全身，其害在血脈。古人雖無“冠狀動脈”之記載，但總屬血脈無疑。

肺主氣而行治節(jié)之令。主氣者，主司呼吸。吸入自然界之清氣，又與水谷之精氣相合，聚于胸中(宗氣)，宗氣通過血脈運行以達(dá)全身，此氣血功能不可須臾相離之故也。何況“心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心卻上肺，出腋下”(《靈樞·經(jīng)脈》)，此即心、肺之間有經(jīng)脈聯(lián)系。因而臨床上有肺病及心者，有心病及肺者故有肺心同病之議。

案12:袁某，男，75歲，有冠心病、慢阻肺、高血壓病史，2013年3月13日初診:訴2月下旬因心絞痛急診住院，3月17日出院診斷冠心病三支病變、急性心前壁心梗、室顫。因而做冠脈支架術(shù)(一支)治療。癥見胸悶、氣短、心悸、胸廓因作心肺復(fù)蘇術(shù)而疼痛，咳嗽白痰，胃脘不適，小便不暢，大便自調(diào)，脈弦緩，舌苔薄白，舌質(zhì)紫暗?？紤]術(shù)后不久，胸廓疼痛必有瘀血殘存，而舌苔舌質(zhì)亦支持如此判斷，故給予血府逐瘀湯7付。3月20日復(fù)診:胸悶氣短、胃脘不適好轉(zhuǎn)，心絞痛未發(fā)，胸廓痛亦有減輕，咳嗽白痰不易咳出，小便不暢，雖較前有減輕但夜尿4～5次。脈數(shù)，舌苔白而略厚，舌質(zhì)絳，是病情有所減輕，而從舌脈上看已顯出痰瘀互結(jié)、心肺同病之機括。方藥:柴胡10 g，黃芩10 g，法夏10 g，全栝樓10 g，黃連10 g，枳實20 g，浙貝10 g，桔梗10 g，百部10 g，前胡10 g，紫菀10 g，冬花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，土茯苓50 g，烏藥10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，吳萸6 g，烏賊骨15 g，服藥14 d。同年5月8日三診:心悸、胸悶、氣短、胸不痛，微咳少許白痰，納少，尿不暢、尿等待，舌苔中根部白而略厚，質(zhì)絳而有紫瘀，是病情減輕而病機未變，因而仍與上方略事加減，再進(jìn)28劑病情尚屬穩(wěn)定。

5 痰熱瘀血互結(jié)、心脈痹阻、樞機不利、三焦失和證

痰熱瘀血痹阻心脈之理前已論及，今何言樞機不利、三焦失和?曰:樞機不利，責(zé)之足少陽。其屬甲木而主疏泄，痰瘀互結(jié)，心脈且已痹阻，是雜病之中，病由氣分而深入血分，氣血已難暢流，則氣機難以舒展，此樞機不利之來由。又因此病已有熱邪存在，而風(fēng)木易從火化者莫甚于甲木?；鸹螅粗鷿駸嶂澳z結(jié)不解。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)，而為水火氣機運行之道路，故痰瘀互結(jié)之證，三焦難以通利，反增痰瘀互結(jié)之勢。

論其治法，則清熱化痰、活血祛瘀、運樞機、疏利三焦正合其治，柴胡溫膽湯加減為代表方劑。其方由小柴胡湯合溫膽湯加減變化而成，基本用藥為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實組成。用于此病時必加當(dāng)歸、川芎、土鱉、紅花、石菖蒲、遠(yuǎn)志之類，至于生姜、失笑散等則酌情加入。方中柴胡、黃芩、法夏已具備小柴胡湯之基本組成，其功效已于前述。筆者所用溫膽湯基本按宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯。其方在溫病學(xué)領(lǐng)域的運用重在分消走泄，透邪外出。葉天士云:“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如《傷寒》中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機括”(《外感溫?zé)帷?。本方在雜病領(lǐng)域之運用，基本遵照《三因方》，主治心膽虛怯、觸事易驚或夢寐不詳，或異象?；?，遂致心膽虛懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏、或復(fù)自汗、四肢浮腫、飲食無味、心虛煩悶、坐臥不安等。將二方合并化裁，對于治療冠心病而言，妙在其中。

6 瘀血痹阻心脈、肝膽氣郁證

瘀血痹阻心脈而致心悸、胸悶、胸痛、心絞痛等前已涉及。此處何以提出肝膽氣郁問題?曰:可從以下兩方面理解:其一，氣之與血構(gòu)成矛盾的統(tǒng)一體，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，血行則氣行，若一方有礙則必然引起對方郁(瘀)滯，故臨床常多氣滯血瘀之證，只在氣與血孰輕孰重上加以區(qū)別。肝膽在五行屬木，性喜條達(dá)而主疏泄，故凡氣郁者首推肝膽。其二，可從以下2首方劑中加以說明。首先柴胡四物湯，據(jù)《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》，本方由柴胡、半夏、當(dāng)歸身、白芍、黃芩、清炙草、生地、川芎組成，筆者恒用此方加減。該方下何秀山按語:“少陽證初在氣，久必入絡(luò)。其血將結(jié)未結(jié)之間，寒熱如瘧，胸脅竄痛，至夜尤甚者，陷入足厥陰之肝絡(luò)也。若但據(jù)寒熱現(xiàn)狀便投小柴胡，則人參姜棗溫補助陽，反令血愈虧而熱愈結(jié)。熱結(jié)則表里閉固，內(nèi)火熾盛，立竭陰而厥風(fēng)內(nèi)動矣……此疏氣和血之良方矣?！狈街兴奈餃?，一般認(rèn)為養(yǎng)陰、養(yǎng)血之方有失偏頗。此方實為涼血、活血、理血之妙方，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論·卷一》言之詳明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物湯于活血理血之中必有疏泄肝膽氣機之設(shè)。其次，王清任《醫(yī)林改錯》之“血府逐瘀湯”由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，觀此則其方活血化瘀之中必配舒肝理氣之品，不解自明。

以上兩方在冠心病(胸痹)中的運用很難絕然辨析，只在調(diào)肝疏膽有所側(cè)重而已，乃權(quán)衡病機趨勢，臨機應(yīng)變之法也。

本節(jié)主要討論血瘀氣滯痹阻心脈而無痰(濁)熱可言，故與前述證候之鑒別主要在舌苔、舌質(zhì)方面。本節(jié)證候其舌苔必白薄勻凈，舌質(zhì)正常或兼有瘀斑、瘀點，或舌質(zhì)紫暗。但凡舌苔厚者便非本證。證候之間有時區(qū)分較為明顯，有時只在細(xì)微之間。此常為醫(yī)者之困惑，亦為中醫(yī)辨證論治之精粹，以下各舉1例，以明筆者之思考。

案13:(屬柴胡四物湯證者)“宋某，女，70歲。心悸反復(fù)發(fā)作7年，來診時訴心悸、胸悶，偶爾胸骨后隱痛、氣短，服速效救心丸可以緩解?；顒雍箢^痛，睡眠欠佳，飲食尚可，脈沉數(shù)，苔白薄。長程心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心電監(jiān)測期見Ⅱ?qū)?lián)aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平或淺倒置，未見ST-T缺血性動態(tài)改變。彩超提示肝囊腫、膽囊附壁結(jié)石，心臟彩超提示主動脈瓣鈣化、左室舒張弛緩功能減退，空腹血糖7.4mmol/L。此例心悸、胸骨后痛、脈沉數(shù)等，既與樞機不利、膽火內(nèi)郁有關(guān)，又與血熱兼瘀有關(guān)。處方:柴胡10 g，黃芩10 g法夏10 g，生地10 g，當(dāng)歸10 g川芎10 g，赤白芍各10 g，土鱉10 g，紅花10 g，玄胡15 g，片姜黃10 g，橘葉10 g，煅牡蠣15 g。服藥7 d，諸癥有所緩解，原方加丹參30 g再服1周，病情穩(wěn)定”。此例若用血府逐瘀應(yīng)無不妥。筆者可能考慮膽囊腹壁結(jié)石等因素而用柴胡四物湯，似在權(quán)衡中之取舍，未為必然。

案14:(屬血府逐瘀湯證者)楊某，男，76歲，有冠心病史，冠脈支架術(shù)(三根)后9年。來診時訴心悸、胸悶、氣短、胸痛、胸部汗多，尿量少，下肢浮腫，微咳少許黃痰，活動后氣喘、肢冷、脈弦、苔薄白。冠脈支架術(shù)后仍有心悸、胸悶、氣短、胸痛、肢冷，仍是心脈痹阻之象。雖微咳黃痰但舌苔白薄勻凈，故僅屬較輕之兼癥，不可作主體論斷。尿量少而浮腫，亦非痰飲停聚，而屬“血不利，則為水”之類。心主血脈運行，肝主藏血，既因瘀血而為水腫之患，似應(yīng)側(cè)重在心與肝。以血府逐瘀湯加減:生地10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g白芍10 g，柴胡10 g，郁金10 g，土鱉10 g，紅花10 g，金錢草30 g，海金沙15 g，澤瀉10 g，益母草30 g，浙貝10 g，桔梗10 g。7劑后下肢浮腫明顯減輕、胸不痛，心悸、胸悶、氣短。尿頻而量有所增加，咳嗽由黃痰轉(zhuǎn)為白痰，足仍冷。守原方加地龍、生蒲黃、五靈脂，再服2周病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

7 氣陰兩虛，心脈痹阻證

冠心病而見氣陰兩虛者，或因體虛之人本有氣陰不足，是以少動，更兼調(diào)護(hù)失宜，飲食或用藥偏于滋補，而虛不受補，久必壅滯為患，以致氣滯血瘀。或因痰瘀互結(jié)在先，心脈痹阻以致冠心病在先，中西藥雜投，久延不愈，耗氣傷陰，體質(zhì)每況愈下，而成虛實夾雜之病?；蛞虮緦賹嵶C，活血化逐，化痰降濁，清熱化痰等藥用之太過，實邪雖有緩解而氣陰兩虛之象必現(xiàn)?；蚯胺ó?dāng)用而有效，病情(胸悶、胸痛之類)明顯緩解。而高齡之人，初愈之體，未能速復(fù)，故氣陰兩虛之次要矛盾上升為主要矛盾，故有斯證。治宜補氣益陰、斂攝元氣為主，兼以活血化瘀等。李東垣《內(nèi)傷外感辨惑論》有生脈散，本為暑熱耗氣傷陰而設(shè)，然治療本病之氣陰兩虛者不失為首選之方。

案13:丁某，女，90歲，急性心梗后10個月，目前心悸不明顯，氣喘，胸悶，胸背刺痛，自汗盜汗，大便調(diào)，尿頻，咳嗽，白泡沫痰，納少，乏力，脈弦緩，舌絳少苔而有瘀斑，證屬瘀血痹阻心脈、氣陰兩虛。處方:生地10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤白芍各10 g，黃芪30 g，麥冬10 g五味子10 g，土鱉10 g，紅花10 g，地龍10 g，浮小麥50 g，沙參10 g，紅景天15 g，生石斛10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，浙貝10 g，桔梗10 g。共服2周，病情雖屬穩(wěn)定而療效不盡人意。因而檢討前方失之在何?思考之后，知前方有黃芪而無人參，是生脈散而無君藥。又麥冬、沙參、生石斛疊用，在高齡體弱者難以運化。此時雖不便改弦更張而方藥必須調(diào)整，處方如下:黃芪30 g，生曬參6 g，麥冬10 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉10 g，紅花10 g，紅景天20 g，焦三仙各10 g雞內(nèi)金10 g，煅龍牡各20 g，浮小麥50 g。便溏時加黃連、廣木香;咽痛時加射干、馬勃;頭昏加鉤藤、天麻。其后將近1年斷續(xù)服藥63劑，病情逐漸減輕而穩(wěn)定。

符某，男，58歲，工作十分勞累，而自認(rèn)身體尚可，約在2002年突然暈倒(時年40余歲)，急診住院治療，診斷為急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭橋手術(shù)，僅用西藥保守治療。其后心前壁室壁瘤形成。住院1個月出院，改投中醫(yī)治療。其癥心悸、胸悶，活動后胸痛，氣短，肢軟乏力，懶言，精神不振，面色晦暗，脈弦緩，苔薄白，舌質(zhì)有瘀點，以黃芪生脈散加味治療。開始3年連續(xù)服藥，主方未變，其后改服丸劑。至2013年4月16日又來續(xù)丸，訴心前區(qū)偶爾不適、氣短，活動正常，飲食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常規(guī)正常，脈緩，苔白略厚，方藥如下:黃芪300 g，生曬參200 g，麥冬200 g，五味子200 g，當(dāng)歸200 g，川芎200 g，棗仁400 g，柏子仁200 g，桂枝200 g，白芍200 g，土鱉200 g，紅花200 g，水蛭150 g，丹參300 g，茯苓300 g，蘇木200 g，玄胡300 g，萊菔子300 g，白芥子200 g。1付水蜜丸，每日3次，每次10 g。

［1］梅國強.加減柴胡桂枝湯臨證思辨錄［J］.山西中醫(yī)，2000，5: 1-4.

［2］梅國強.加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，4:43-46.

［3］李賽美.名師經(jīng)方講錄［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010: 29-56.

R544.1

A

1006-3250(2016)06-0800-06

2015-10-05