劉鐵軍教授對(duì)肝硬化腹水病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

王亞紅吉興旺*（ 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 307； 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 300）

劉鐵軍教授對(duì)肝硬化腹水病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

王亞紅1吉興旺2*
（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

從繼承、整理名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)角度，系統(tǒng)闡釋劉鐵軍教授對(duì)肝硬化腹水病因病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識(shí)。劉鐵軍教授提出氣虛血瘀（脾氣虛、肝血瘀），日久及腎，絡(luò)瘀水停是肝硬化腹水發(fā)生的根本原因，認(rèn)為飲食、情志不節(jié)均可化毒，毒邪不解，致人體氣化代謝功能障礙，水津代謝失常，繼而發(fā)生肝硬化腹水。并指出肝硬化腹水在病理上必累及它臟，從而出現(xiàn)多臟腑受累的表現(xiàn)。

肝硬化腹水；中醫(yī)病機(jī)；劉鐵軍

肝硬化腹水歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，是臨床常見(jiàn)的危重病，中醫(yī)藥的合理應(yīng)用在預(yù)防和治療肝硬化腹水方面已顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。劉鐵軍教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從醫(yī)30余年，在肝硬化腹水的中醫(yī)藥治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其發(fā)病機(jī)制有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。本文就劉鐵軍教授有關(guān)肝硬化腹水病因病機(jī)的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以供同道參考。

1 病因-內(nèi)傷為主，復(fù)感外邪

劉鐵軍教授認(rèn)為肝硬化腹水的發(fā)生發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的。主要由先天稟賦不足，腎精衰少，肝腎同源，水不涵木，致肝中精氣虧虛，相火不位，消灼肝精，或酒食不節(jié)、勞欲過(guò)度、七情過(guò)極傷肝等因素發(fā)病。上述因素為本病發(fā)生的基本病理基礎(chǔ)，復(fù)因外邪侵襲，促使本病進(jìn)一步發(fā)展。黃疸、積聚、血吸蟲(chóng)等遷延不愈，日久損傷肝體，也是本病發(fā)生的重要原因。另外，一些肝毒性藥物的濫用，亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。

1.1 內(nèi)傷因素

1.1.1 稟賦不足：關(guān)于稟賦早在內(nèi)經(jīng)即有記載，《靈樞·天年》指出“人之始生”是“以母為基，以父為楯”。明代張景岳《類經(jīng)》云:“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！边@些都說(shuō)明了稟賦是來(lái)源于父母的，是先天的東西。劉鐵軍教授認(rèn)為稟賦不足因乎于先天，與先天之本腎氣的強(qiáng)弱及陰陽(yáng)盛衰密切相關(guān)，肝腎“乙癸同源”，精血互生，肝藏陰血充盛須依賴腎精之滋養(yǎng)，腎精不足可導(dǎo)致肝之體用失調(diào)。稟賦不足，腎精不充，母胎受邪，正氣未充，不能祛邪外出，則邪氣伏留，遷延日久，正氣耗傷，纏綿難愈，變生他證。有研究表明，氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)慢性HBV感染者可能容易出現(xiàn)進(jìn)展性肝纖維化［1］。正如《靈樞·百病始生》云：“邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。因此，先天稟賦不足構(gòu)成了肝硬化腹水的基本病理基礎(chǔ)。

1.1.2 酒食不節(jié)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酒為濕熱之品，《本草衍義補(bǔ)遺》言其“濕中發(fā)熱，近于相火”［2］。酒食不節(jié)，可釀生濕熱，濕熱則可損傷脾胃?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》指出：“少年縱酒無(wú)節(jié)，多成水鼓”?！稄埵厢t(yī)通》亦云：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾，胃雖受谷，脾不輸運(yùn)，故成痞脹”?！端貑?wèn)·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”?！夺t(yī)余》曰：“飲食過(guò)度，而毒生矣”。饑飽失?？梢詫?dǎo)致脾胃受損，毒邪內(nèi)生。反之，如果長(zhǎng)期飲食過(guò)饑，又會(huì)造成氣血津液的化生不足?！鹅`樞·五味》說(shuō)：“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”。脾胃一損，則百病重生。脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升陰自降，陰陽(yáng)失調(diào)而成天地不交之痞。正如《格致余論》所云：“清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂生脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也”。

1.1.3 七情所傷：經(jīng)云，百病皆生于氣。《醫(yī)余》：“夫怒者非病，情也。病者非情，毒也。故因怒而毒動(dòng)則病，毒不動(dòng)則雖怒不病”?？梢?jiàn)七情不節(jié)可生毒，導(dǎo)致耗傷肝精。劉鐵軍教授認(rèn)為情志因素在肝硬化腹水的形成中占有重要地位，肝精受損，肝氣耗傷，不能御邪于里；營(yíng)氣受累，血脈營(yíng)氣不足，不能束邪。憂思傷脾，惱怒傷肝，肝脾兩傷。肝屬少陽(yáng)，為樞機(jī)之臟，內(nèi)寄相火，相火根于腎水，本不泄露，肝疏泄正常，則泄水而不泄火。任繼學(xué)［3］教授認(rèn)為心有所思，為物所感，不能不動(dòng)，動(dòng)則相火易起；或情志不節(jié)，恚怒不止，則肝氣內(nèi)變。所謂變者，怒氣發(fā)而為雷，怒而極激而為電，陰已不能制，相火不能守于內(nèi)，而動(dòng)于外。可見(jiàn)情志因素可以導(dǎo)致相火妄動(dòng)，傷津耗液，肝氣受損?！镀⑽刚摗吩疲骸跋嗷馂樵?dú)庵\”。相火不位可致元?dú)馐軗p，胃氣受傷，日久肝脾兩傷，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，升降失常，終至肝脾腎三臟俱損，形成鼓脹。

1.1.4 勞欲過(guò)度：勞倦過(guò)度包括房勞過(guò)度、勞神過(guò)度、勞力過(guò)度。勞則氣耗。勞倦內(nèi)傷，耗氣傷血，心脾為虛，損傷筋骨，虧空肝腎，心脾肝腎因虛損而功能失調(diào)?！陡裰掠嗾摗吩疲骸敖褚病縿谥绿摚斐擅洕M，經(jīng)曰臌脹是也”?？梢?jiàn)勞倦過(guò)度，肝精不足，肝失疏泄，相火不位，是導(dǎo)致肝硬化腹水發(fā)生或加重的重要因素?！讹L(fēng)勞鼓隔四大證治》亦云：“勞倦內(nèi)傷，脾胃不能運(yùn)化而脹”。勞欲過(guò)度可虧空肝腎，肝腎失調(diào)則相火下陷，肝升發(fā)失職，肝氣下陷，肝脾郁積下陷，加上相火從而產(chǎn)生下熱，傳到己土，而水寒土濕，生氣郁遏，疏泄的功能不能發(fā)揮，從而越想疏泄，因?yàn)橄嗷鸩坏妹夭?，泄而不通，故水道不利。膀胱閉塞，水不能歸到膀胱，所以逆行在胸腹，泛濫在經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致鼓脹的發(fā)生。正如《靈樞》所說(shuō)：三焦，入絡(luò)膀胱，約束下焦，實(shí)則閉塞不通，虛則遺尿。

1.2 外感因素：外感因素以濕熱疫毒（肝炎病毒）未能及時(shí)治療，或失治誤治，內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀阻，痰濁內(nèi)生，日久可致鼓脹發(fā)生。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰:“溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為附腫”。指出了濕熱毒之邪侵襲機(jī)體，經(jīng)過(guò)臟腑間的傳變可發(fā)為黃疸。而黃疸日久可發(fā)展為鼓脹?！度驑O一病證方論·脹滿》曰：“鼓脹……或感寒暑風(fēng)濕，隨其經(jīng)絡(luò)傳至陽(yáng)明，致脹滿者，屬外所因”。疫毒之邪稽留不去，肝經(jīng)瘀血日盛一日，瘀熱互結(jié)，久阻脈絡(luò)，致脅下痞塊日漸增大，人體正氣日趨衰敗，瘤積痞塊日久可致鼓脹。濕熱伏邪作為疾病的啟動(dòng)因子，經(jīng)血液傳播，不經(jīng)人體肌表，直中太陰脾經(jīng)與厥陰肝經(jīng)，究其因，熱性伏邪是病邪傳變的基礎(chǔ)，濕邪是引經(jīng)之邪［4］。因此，濕熱疫毒侵襲人體，邪伏膜原，循經(jīng)犯于肝。

1.3 其他因素：黃疸、積聚、血吸蟲(chóng)、心衰等疾病，由于失治誤治，遷延日久，可進(jìn)展為鼓脹。對(duì)于鼓脹的發(fā)生發(fā)展，劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)“藥毒”是一個(gè)重要的因素，肝臟是人體藥物代謝的主要器官之一，肝臟發(fā)生病變后，其解毒和轉(zhuǎn)化功能減弱，用藥過(guò)多可加重肝臟的負(fù)擔(dān)［5］。尤其是抗生素、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥以及肝毒性的中藥制劑的濫用，可損害肝臟功能，導(dǎo)致肝硬化腹水的發(fā)生肝病。特別是到了肝硬化及肝硬化失代償期，肝臟對(duì)藥物分解和轉(zhuǎn)化及水液代謝的功能降低，如果此時(shí)連續(xù)輸液，極易誘發(fā)腹水或使腹水加重，甚至導(dǎo)致上消化道嘔血及肝昏迷，使原有的病情加重，這是臨床常見(jiàn)現(xiàn)象，稱其為肝病輸液腹水綜合征［6］、或水中毒癥。

2 病機(jī)——病本在肝，累及他臟

劉鐵軍教授認(rèn)為肝硬化腹水的病機(jī)核心是“毒損肝絡(luò)”的發(fā)展，“毒損肝絡(luò)”的基本理論基礎(chǔ)認(rèn)為毒疲作祟、阻滯于肝絡(luò)，出現(xiàn)絡(luò)虛、毒侵，而化毒為害則是絡(luò)病遷延和深化的關(guān)鍵所在，此時(shí)疾病處于正虛邪實(shí)、病勢(shì)膠著狀態(tài)。其中，“毒”是啟動(dòng)因子，即“肝絡(luò)之損”由“邪毒”啟動(dòng)，最終引起“肝絡(luò)之變”（一是癌變，二是壞證之變）?！梆觥笔瞧錁屑~因子，是各種慢性肝病的中心環(huán)節(jié)，也是“肝炎——肝硬化——肝癌”三步曲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。毒邪傷于肝之膜原以及毛脈、纏絡(luò)、結(jié)絡(luò)、斜絡(luò)、孫絡(luò)，造成?！夺t(yī)門(mén)法律》所云之：“絡(luò)脈纏絆之地”，氣街不通，血道痕塞，隧道不暢，肝之脈絡(luò)瘀滯，致使肝失疏泄，精氣外泄，水精反而外溢。肝不藏血，則血液外滲，而生便血、吐血；精微外泄，內(nèi)滲于腹腔，即為腹水?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，肝硬化患者在外科手術(shù)或腹腔鏡下可以看到肝臟在出汗，這是肝淋巴液經(jīng)肝臟表面或肝門(mén)處滴入腹腔，形成腹水［8］。若毒邪久而不解，肝氣郁遏日久，勢(shì)必木郁克脾土，即金匱所言：見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。肝脾兩傷，水谷不化，日久及腎，肝脾腎三臟俱損，可使腹水進(jìn)一步產(chǎn)生。

肝為剛臟，將軍之官，寄存少陽(yáng)相火，朱丹溪說(shuō)：“人非此火不能有生?！毕嗷鹬?，猶如龍雷之勢(shì)，有推動(dòng)機(jī)體內(nèi)外，臟腑生理活動(dòng)之能，亦謂人體生命活動(dòng)之動(dòng)力。經(jīng)曰：少火生氣是也。肝與它臟在生理上密切聯(lián)系，故肝病日久，在病理上必累及他臟。

2.1 鼓脹與脾的關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》云：“氣臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，以致停聚為脹”?！兜は姆āす拿洝菲嘣疲骸肮拿洝四似⑻撝酢薄㈣F軍教授認(rèn)為脾虛在鼓脹發(fā)病過(guò)程的始終都起著至關(guān)重要的作用。肝主疏泄，可助脾胃之運(yùn)化，《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝硬化時(shí)胃腸道瘀血水腫，肝功能減退，肝臟合成蛋白的功能受損，血漿白蛋白下降，可誘發(fā)腹水的發(fā)生。臨床實(shí)踐表明，不改變患者門(mén)靜脈壓，糾正低蛋白血癥可使腹水消失［8］。史文麗［9］等通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，證明了肝炎肝硬化低蛋白血癥的患者中以脾胃虛弱證最為常見(jiàn)。這些都驗(yàn)證了脾虛與鼓脹的密切關(guān)系。

2.2 鼓脹與腎的關(guān)系：肝藏血，腎藏精，乙癸同源。腎為先天之本，脾為后天之本，三者相互依存，相互資生，今肝脾同病，必累及于腎，即張景岳所謂的“五臟之傷，窮必及腎”。腎為水臟，主藏精，主水，腎虛則水液代謝失常，加之肝疏泄失職，木不制土，則水濕泛濫，聚于腹中，形成鼓脹。2010年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)制定的《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南》指出，腹水僅在門(mén)靜脈高壓形成時(shí)才出現(xiàn)，主要與無(wú)法排泄適量的鈉進(jìn)入尿液有關(guān)，從而導(dǎo)致鈉水潴留。也就是說(shuō)鈉水潴留出現(xiàn)在腹水形成之前。而腎臟鈉水潴留又可以引起細(xì)胞外液體量增加，以及腹水和水腫的形成?？梢?jiàn)腎臟在腹水的形成過(guò)程中起著重要的作用。

2.3 鼓脹與肺的關(guān)系：肺為嬌臟，主行水，水之上源，肺屬金，肝屬木，金克木，若肝氣過(guò)亢，可致肝氣上沖于肺，肺氣不得下降，通調(diào)失職。肺之通調(diào)澀滯，脾虛水谷不從正化，反而生水生濕，內(nèi)干于肺，形成胸水。肺主一身之氣，氣的運(yùn)行要以水液為載體，濕阻則氣滯，氣滯則血瘀。若氣升降失調(diào)，氣機(jī)閉塞，津液運(yùn)行障礙，停聚于腹中而形成腹水。

2.4 鼓脹與三焦的關(guān)系：三焦者，元?dú)庵畡e使。相火生于命門(mén)和腎，沿三焦循行，須借肝之疏泄之能，釋放于三焦，循行于內(nèi)外。肝硬化患者肝臟功能減退，疏泄無(wú)力，相火不位，可造成三焦氣化受損，隧道壅塞，決瀆無(wú)權(quán)，升降失常，致水液泛濫，外溢肌膚而生水腫，內(nèi)聚于腹而成鼓脹。

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