中西醫(yī)護(hù)理結(jié)合骨科損傷控制理論在嚴(yán)重骨盆骨折患者中的運(yùn)用

王春梅 王倩（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000）

·護(hù)理·

中西醫(yī)護(hù)理結(jié)合骨科損傷控制理論在嚴(yán)重骨盆骨折患者中的運(yùn)用

王春梅 王倩△
（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000）

目的觀察骨科損傷控制理論在嚴(yán)重骨盆骨折患者護(hù)理中的運(yùn)用。方法32例患者按照DCO理論對(duì)其實(shí)施救治，給予中西醫(yī)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。急救過(guò)程中重視患者病情評(píng)估，盡早判斷骨折部位及合并傷情況，控制出血，穩(wěn)定骨盆，積極抗休克，確?；颊叩玫桨踩戎?。結(jié)果所有患者由筆者所在醫(yī)院急診科接診，完成初步檢查和治療時(shí)間為32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送達(dá)相關(guān)專(zhuān)科繼續(xù)治療，25例患者后期于我院骨科行內(nèi)固定手術(shù)，7例患者后期繼續(xù)外支架保守，最終均康復(fù)出院。結(jié)論DCO在嚴(yán)重骨盆骨折患者早期急救護(hù)理過(guò)程中具有指導(dǎo)性意義，可減少多器官功能衰竭造成死亡，間接提高了患者的存活率。

嚴(yán)重骨盆骨折中西醫(yī)護(hù)理骨科損傷控制理論急救

調(diào)查顯示，導(dǎo)致骨盆骨折的因素主要有車(chē)禍傷、高處墜落傷及擠壓傷等，其中車(chē)禍傷導(dǎo)致的約占85%［1］。骨盆骨折作為一種嚴(yán)重外傷，又約占骨折總數(shù)的1%～3%，50%以上伴有多發(fā)傷或合并癥，致殘率高達(dá)50%～60%［2］。若出現(xiàn)盆腔臟器合并傷及創(chuàng)傷性失血性休克或救治不當(dāng)時(shí)死亡率可達(dá)10.2%［3］。因此，第一時(shí)間有效地控制骨盆骨折患者的創(chuàng)傷情況，將是提高骨盆骨折患者生存率的有效途徑。骨科損傷控制理論（DCO）強(qiáng)調(diào)早期的臨時(shí)固定（一般在24 h內(nèi)），待病情穩(wěn)定后再給予二期治療［4］。本研究將DCO理論融入嚴(yán)重骨盆骨折患者護(hù)理過(guò)程中，結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)及治療，獲得了滿(mǎn)意的臨床效果，大大降低了患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇經(jīng)急診X片和（或CT）確診為骨盆骨折，部分患者伴不同程度其他損傷。所有患者首診科室均為筆者所在醫(yī)院急診科，由急診科出診運(yùn)送，急診時(shí)均伴不同程度休克癥狀，后期有骨科、康復(fù)科及其他相關(guān)科室參與。本次研究過(guò)程均獲取患者或家屬同意，并簽署知情同意書(shū)，符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)提出的倫理要求。

1.2臨床資料選取2012年2月至2015年12月重慶三峽中心醫(yī)院收治的骨盆骨折患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡34～56歲，平均（42.00±12.70）歲；18例交通事故，10例墜落傷及4例擠壓傷；Tile分型［5］穩(wěn)定型（A型）16例，垂直穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型（B型）10例，垂直旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定型（C型）6例；28例為閉合型，4例為開(kāi)放型；15例患者伴隨不同程度其他部位損傷，其中合并脊柱3例，顱腦2例，血?dú)庑兀ɡ吖枪钦鬯拢?例，尿道損傷2例，腹腔臟器3例，四肢長(zhǎng)骨骨折3例。

1.3急救處理方法對(duì)接診患者首先應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，最短時(shí)間內(nèi)盡可能地明確受傷部位，確定最急迫危險(xiǎn)傷情，選擇加壓包扎及填塞方法止血，然后迅速建立靜脈通路給予補(bǔ)液，最后針對(duì)骨折情況做好相應(yīng)的固定再實(shí)施搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，針對(duì)患者病情做好密切觀察，同時(shí)根據(jù)患者的致命傷情，及時(shí)和相關(guān)科室提前做好聯(lián)系，做到盡量縮短相關(guān)專(zhuān)科科室治療的時(shí)間。在融入DCO理論的過(guò)程中，嚴(yán)格按照如下步驟進(jìn)行：第一，建立靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血，以補(bǔ)充血容量，傷口清創(chuàng)包扎止血，并評(píng)估骨盆是否需要運(yùn)用外固定架固定來(lái)控制骨盆的出血；第二，為防止其他臟器功能障礙，在控制好出血后，積極采取措施改善凝血功能，糾正酸中毒；第三，待生命體征穩(wěn)定后，再根據(jù)情況評(píng)估是否給予骨盆內(nèi)固定手術(shù)。

1.4護(hù)理措施1）觀察與評(píng)估：護(hù)理人員快速評(píng)估傷情，快速判斷有無(wú)通氣障礙，明確肢體遠(yuǎn)端靜脈充盈狀況，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。結(jié)合患者急診檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、受傷情況及生命體征，判斷患者危險(xiǎn)狀況；及時(shí)了解患者有無(wú)早期休克臨床表現(xiàn)，如口感、口渴、發(fā)冷等。了解胸部、腹部相關(guān)癥狀；了解肢體溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)情況；記錄患者脈搏、血壓、體溫和意識(shí)情況，記錄液體出入量及尿量的變化，以及甲床充盈時(shí)間及皮膚黏膜色澤及彈性情況。注意室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)（宜為20℃）；昏迷患者須保持其呼吸道通暢，給予吸氧；做好心理護(hù)理，針對(duì)患者情緒變化做好安撫，以降低負(fù)面影響；患者疼痛護(hù)理也是減輕患者情緒變化的有力措施。2）失血性休克的控制：吸氧，常規(guī)留置導(dǎo)尿，迅速給予生命體征監(jiān)測(cè)；同時(shí)快速給予患者上肢建立多條靜脈通路，以便盡快補(bǔ)充血容量；當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重休克時(shí)，周?chē)o脈往往出現(xiàn)塌陷的現(xiàn)象，給穿刺帶來(lái)困難，此時(shí)最好采取中心靜脈置管，同時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓，確保靜脈暢通；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循先晶體后膠體原則，并首先快速滴注平衡液［6］。早期為維持有效循環(huán)，輸液速度可達(dá)2000～3000mL/h。在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中，如果出現(xiàn)過(guò)高，則有可能并發(fā)肺水腫，同時(shí)提示右心功能不全現(xiàn)象；如過(guò)低，則提示血容量低，提示需加快補(bǔ)液（中心靜脈壓正常值0.49～0.98 kPa）。如果針對(duì)患者出血為完全止血時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為此前不能過(guò)度提高血壓，保持平均動(dòng)脈壓60mmHg即可，目的是讓機(jī)體發(fā)揮最大限度地自主止血功能，提高存活率，待止血后再行常規(guī)容量［7-9］。3）穩(wěn)定骨盆、控制失血：由于骨盆骨折后，很容易出現(xiàn)骨折端移位，不但會(huì)加重出血，而且還可能會(huì)損傷到毗鄰臟器，因而穩(wěn)定骨盆，制動(dòng)骨盆就顯得非常重要。在危重期，往往僅采用簡(jiǎn)單的外固定結(jié)合牽引來(lái)穩(wěn)定骨盆，此舉不但保護(hù)了骨折端附近血管神經(jīng)，也預(yù)防了繼發(fā)出血［10］。本研究中常采取外固定架對(duì)研究對(duì)象行早期穩(wěn)定骨盆；在進(jìn)行擇期手術(shù)前，避免過(guò)多搬動(dòng)患者，對(duì)針眼處行定期消毒，隨時(shí)觀察患者病情變化；對(duì)于開(kāi)放性骨盆骨折患者，填塞紗布時(shí)準(zhǔn)確記錄數(shù)量，為防止血管不可逆損傷，盡量使用血管夾，根據(jù)血壓變化情況判斷患者有無(wú)活動(dòng)性出血，有無(wú)其他臟器損傷等。4）合并傷觀察、護(hù)理：在抗休克同時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)還應(yīng)協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者行進(jìn)一步檢查及確定性治療。由于骨盆骨折常合并膀胱、尿道、胸腹及脊髓等損傷，對(duì)于恥骨聯(lián)合分離及雙側(cè)恥骨支骨折的患者，其尿道損傷的發(fā)生率較高，這類(lèi)患者應(yīng)觀察有無(wú)排尿困難，有無(wú)血尿或無(wú)尿現(xiàn)象，會(huì)陰部有無(wú)腫脹，有無(wú)瘀血，同時(shí)常規(guī)留置尿管；對(duì)于女性患者，必要時(shí)可以請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診；有腹脹、腹痛及腹肌緊張等情況時(shí)，應(yīng)考慮腹部臟器損傷，當(dāng)休克癥狀無(wú)法緩解，需觀察患者或腹部體征加重的情況，考慮剖腹探查，同時(shí)觀察腹股溝、足背部動(dòng)脈搏動(dòng)情況，排除股動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈損傷情況，檢查肛門(mén)有無(wú)異常，下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)有無(wú)異常，排除肛門(mén)損傷及脊髓神經(jīng)損傷情況等。5）中藥用藥護(hù)理：內(nèi)服外敷活血化瘀及利水消腫的中藥方：大黃、茯苓皮、懷牛膝、澤瀉、當(dāng)歸、地鱉、豬苓、赤芍各15 g；枳殼、澤蘭、沒(méi)藥、柴胡、車(chē)前子、桔梗、益母草、桃仁、粉防己各12 g；若體質(zhì)虛證者另加黃芪15 g；失血過(guò)多、虛證者，另加熟地黃、丹參及黨參各20 g，同時(shí)去地鱉；體質(zhì)熱證者加梔子12 g；體質(zhì)寒證者加川烏15 g。療程為2周，口服，每日1劑。外敷亦每日1劑。6）中醫(yī)飲食護(hù)理：中醫(yī)認(rèn)為骨折患者飲食護(hù)理一般分為3個(gè)階段［11］，第1階段（術(shù)前急術(shù)后1～3周）：此階段患者氣血皆虧，無(wú)食欲或食欲不佳，患者應(yīng)以清淡飲食為主，少食多餐，忌辛辣、油膩及生硬冷等刺激性食物。多食富含礦物質(zhì)、纖維素及維生素等易消化食物，搭配適量果蔬預(yù)防便秘等。第2階段，病情穩(wěn)定后，以雞蛋、瘦肉、雞湯等扶正之物為主。第3階段，一般指患者骨盆骨折已行內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月左右，以高能量、高蛋白食物為主，配伍山藥、大棗、枸杞、龍眼、豬蹄等補(bǔ)虛之物。7）情志護(hù)理：骨盆骨折后，因傷情較為嚴(yán)重，可致患者出現(xiàn)恐懼與焦慮癥狀，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理多與患者溝通。采用中醫(yī)情志護(hù)理中的以情勝情和借情移情來(lái)降低患者憂(yōu)慮、抑郁程度，轉(zhuǎn)移其注意力，從而克服抑郁，緩解憂(yōu)慮等［12］；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者講解骨盆相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，并將類(lèi)似已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病例舉例，以鼓勵(lì)患者，聯(lián)合家屬及社會(huì)的作用，盡可能幫患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便能更好地配合臨床治療和臨床護(hù)理。

1.5康復(fù)治療及指導(dǎo)當(dāng)患者休克期過(guò)后，指導(dǎo)患者開(kāi)始做踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸、跖屈練習(xí)，必要時(shí)給予患者床旁被動(dòng)按摩肢體，以預(yù)防深靜脈血栓，減少褥瘡發(fā)生率；同時(shí)結(jié)合后期常規(guī)骨盆X片了解患者情況，并指導(dǎo)患者盡可能早地進(jìn)行床上早期其他自主活動(dòng)，如直腿抬高練習(xí)，大腿水平內(nèi)收外展練習(xí)，也可以運(yùn)用枕頭指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，具體做法：將合適高度的枕頭分別置于患者的大腿下、腘窩下及小腿下，指導(dǎo)患者主動(dòng)用力下壓枕頭，3個(gè)部位分別針對(duì)臀大肌、股四頭肌及腘繩肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。每次3組，15個(gè)1組，組間間隔30 s。同時(shí)結(jié)合針灸、電針、蠟療等傳統(tǒng)康復(fù)治療，以進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)，減少疼痛，消除腫脹，局部可給予艾條熏灸，促進(jìn)積液吸收。

2　結(jié)果

所有患者由我院急診科接診，完成初步檢查和治療時(shí)間為32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送達(dá)相關(guān)專(zhuān)科繼續(xù)治療，25例患者后期于我院骨科行內(nèi)固定手術(shù)，7例患者后期繼續(xù)外支架保守，配合有效的中、西醫(yī)護(hù)理及康復(fù)治療，最終均康復(fù)出院。

3　討論

DCO強(qiáng)調(diào)早期臨時(shí)固定，病情穩(wěn)定后行二期治療。手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)很容易引起酸中毒、低體溫及凝血功能紊亂的死亡三聯(lián)征，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭的免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)［13］。因此，減少手術(shù)引起的二次打擊，使患者從免疫打擊中盡快恢復(fù)則顯得非常重要。DCO旨在針對(duì)于損傷的穩(wěn)定和控制，減少外科手術(shù)操作的額外負(fù)擔(dān)，并采用外固定支架而非早期內(nèi)固定修復(fù)骨折損傷。

本研究中運(yùn)用了中藥復(fù)方藥劑的內(nèi)服外敷，其作用主要是有利于瘀血積液的排出，保護(hù)組織，預(yù)防壞死。還運(yùn)用中醫(yī)手段，對(duì)各個(gè)時(shí)期患者的飲食給予辨證調(diào)理，調(diào)理后患者的食欲得到增強(qiáng)，同時(shí)也增加飲食營(yíng)養(yǎng)，氣血得以恢復(fù)，利于傷口愈合。針灸、推拿等治療不但能緩解患者疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)，還能減緩肌肉萎縮等。總之，護(hù)理中融入中醫(yī)思維，對(duì)患者辨證地從多角度給予循證護(hù)理，彌補(bǔ)了常規(guī)西醫(yī)護(hù)理的不足，促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了患者療效，改善了患者的生活品質(zhì)［14-16］。

本研究將DCO理論運(yùn)用于骨盆骨折患者的急救護(hù)理過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)了患者的分階段救治，目標(biāo)非常明確，第1階段主要以挽救生命為主，第2階段主要以穩(wěn)定患者生理功能為主，最后的第3階段才是單純內(nèi)固定手術(shù)治療。護(hù)理人員在各階段應(yīng)把握好護(hù)理的重點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確反饋患者病情信息，在進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中奠定了基礎(chǔ)。在納入對(duì)象中，所有患者均為嚴(yán)重骨盆骨折病例，臨床護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)范的臨床護(hù)理路徑，初步檢查應(yīng)控制在最短時(shí)間內(nèi)完成，盡可能縮短轉(zhuǎn)至專(zhuān)科治療的時(shí)間。在本研究的骨盆骨折患者護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)其實(shí)施DCO護(hù)理，為患者的治療及搶救均贏得了寶貴時(shí)間，所有患者均得到了及時(shí)有效的救治，得到了很好的臨床治療效果，在臨床護(hù)理中值得推廣。

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R248.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.068

（電子郵箱：304124028@qq.com）

2016-03-12）